胡立強(qiáng) 席志強(qiáng)

（1北京市通州區(qū)老年病醫(yī)院普外科 北京 101100；2北京市通州區(qū)老年病醫(yī)院外科 北京 101100）

痔為肛腸科高發(fā)疾病，以中年及老年患者較為常見。據(jù)報(bào)道［1］，老年人由于機(jī)體老化，肛管對(duì)肛墊的固定力下降，肛墊下移充血易發(fā)痔。臨床將痔分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，治療方法以外科手術(shù)為主。吻合器痔環(huán)切術(shù)與選擇性痔上黏膜吻合術(shù)均為混合痔的微創(chuàng)術(shù)式，不破壞肛管皮膚與齒線，術(shù)后恢復(fù)快。有研究提出［2］，二者的操作難度大、費(fèi)用高，術(shù)后易出現(xiàn)肛門狹窄及出血等并發(fā)癥，更適用于重度混合痔、環(huán)狀混合痔患者。傳統(tǒng)痔切除術(shù)的切口位于肛管，操作簡(jiǎn)單，但會(huì)對(duì)肛管皮膚及齒線造成破壞并需切除部分肛墊組織［3］。為進(jìn)一步探討老年混合痔的簡(jiǎn)單化、微創(chuàng)化外科治療，本研究以48例老年混合痔患者為例，觀察串聯(lián)式套扎法結(jié)合外痔切除術(shù)治療老年混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月至2015年10月收治的96例老年混合痔患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各48例。觀察組中男性 28例，女性 20例；年齡 65～73歲，平均（68.44±3.02）歲；病程 1～9 年，平均（4.56±1.58）年；痔核數(shù)目1～3 個(gè)，平均（2.35±0.47）個(gè)；內(nèi)痔分度：Ⅱ度 25 例、Ⅲ度23例。對(duì)照組中男性25例，女性23例；年齡66～75 歲，平均（68.89±2.75）歲；病程 1～7 年，平均（4.20±1.73）年；痔核數(shù)目 1～3 個(gè)，平均（2.61±0.54）個(gè)；內(nèi)痔分度：Ⅱ度22例、Ⅲ度26例。兩組性別、年齡、病程、痔核數(shù)目、內(nèi)痔分度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《痔臨床診治指南(2006版)》［4］中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔分級(jí)為Ⅱ度或Ⅲ度，外痔為靜脈曲張團(tuán)塊或贅皮；（2）年齡65～75歲，主要表現(xiàn)為脫出，可伴便血；（3）痔核數(shù)目≤3個(gè)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入組前1年內(nèi)有過肛周疾病手術(shù)史者；（2）伴肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛門狹窄、肛門失禁者；（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟疾病及血液與消化系統(tǒng)疾病者；（4）環(huán)狀混合痔、嵌頓痔患者；（5）合并惡性腫瘤；（6）精神障礙者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 采取串聯(lián)式套扎法結(jié)合外痔切除術(shù)治療：術(shù)前備皮、清潔灌腸，膀胱截石位進(jìn)行骶管麻醉，后轉(zhuǎn)為截石位，肛門會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，并對(duì)肛管直腸下段進(jìn)行清潔。套扎器連接負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)，將肛窺器插入患者肛門，插入深度以上邊緣蓋過齒狀線、壓住部分痔核為準(zhǔn)。暴露痔核，套扎器槍頭對(duì)準(zhǔn)痔核上方距齒線約3 cm的直腸黏膜處。打開套扎器負(fù)壓開關(guān)將組織吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08 MPa時(shí)將膠圈釋放于套扎組織的基底部。使用相同方法在前一套扎點(diǎn)下方約0.5 cm處縱向套扎一次，即處理完1個(gè)痔核。其它痔核按照相同方法處理。結(jié)合患者肛管曲張靜脈團(tuán)與肛緣皮贅的回納程度對(duì)外痔進(jìn)行切除，選取梭形切口，位置根據(jù)外痔的部位與形態(tài)確定。之后鈍性剝離曲張靜脈叢或切除多余的贅皮及皮下組織，術(shù)畢。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后肛管填入太寧栓一枚，凡士林油紗塞肛并壓迫止血。

1.4.2 對(duì)照組 采取外剝內(nèi)扎術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉同觀察組。清潔肛管直腸下段后用鉗夾外痔頂端，由外痔外緣向肛門內(nèi)作“V”形切口，將皮膚切開至齒狀線，鈍性剝離曲張靜脈叢及皮下組織至齒線上0.3 cm左右，將游離的外痔部分提起，用中彎血管鉗鉗夾其下對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部，作“8”字縫扎，殘端部分剪除。其他部位的混合痔處理方法相同，結(jié)扎點(diǎn)之間的黏膜橋不少于0.5 cm，術(shù)畢。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后肛管填入太寧栓一枚，凡士林油紗塞肛并壓迫止血。

1.4.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均平臥休息2 h，適當(dāng)予以抗炎、補(bǔ)液、止血治療。術(shù)后第1 d僅進(jìn)流食，晚臨睡前口服l0 g聚乙二醇4000散幫助排便，排便后中藥坐浴，并予太寧栓換藥。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 術(shù)后1月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，參照《痔臨床診治指南（2006版）》計(jì)算患者療效指數(shù)：療效指數(shù)=（術(shù)前積分-術(shù)后 15 d積分）/術(shù)前積分×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失、痔核萎縮或消失，療效指數(shù)≥95%，為治愈；癥狀明顯改善、痔核縮小或萎縮不全，療效指數(shù)在75%～94%，為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)、痔核縮小或萎縮不全，療效指數(shù)在30%～74%，為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，為無效。比較兩組治愈率。

1.5.2 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量 麻醉滿意后手術(shù)開始至結(jié)束所用時(shí)間。出血量的測(cè)量采用稱量法，根據(jù)術(shù)中血紗布的重量計(jì)算出血量，1 g（血重量）=1 mL（血體積）［5］。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥 參考 《中華人民的共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］術(shù)后對(duì)患者便血、疼痛、肛門水腫程度進(jìn)行評(píng)估。便血：無便血，計(jì)0分；偶有出血，便后擦紙帶血，計(jì)1分；大便帶血或出現(xiàn)少量滴血情況，計(jì)2分；出現(xiàn)頻繁滴血或噴射狀出血，計(jì)3分（評(píng)估時(shí)間為術(shù)后第一次排便）。疼痛：無疼痛，計(jì)0分；輕微疼痛，睡眠不受影響，計(jì)1分；疼痛明顯致睡眠受影響，需用止痛藥，計(jì)2分；疼痛強(qiáng)烈，睡眠不佳，可伴植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，需用止痛藥，計(jì)3分（評(píng)估時(shí)間為術(shù)后第一次排便）。肛門水腫：無水腫，計(jì)0分；水腫范圍＜1/4肛周，為1分；水腫范圍在1/4～1/2肛周，計(jì)2分；水腫范圍＞1/2肛周，計(jì)3分（評(píng)估時(shí)間為術(shù)后72 h）。

1.5.4 術(shù)后隨訪 以手術(shù)結(jié)束后第1 d作為隨訪起點(diǎn)隨訪半年，比較兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率及后遺癥發(fā)生率，通過電話隨訪及返院復(fù)查時(shí)進(jìn)行檢查。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者再次出現(xiàn)便血或痔核脫出情況且返院經(jīng)肛門鏡檢確認(rèn)。后遺癥包括大便失禁、排便困難、內(nèi)痔回縮不良等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，對(duì)比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比［n（%）］，采用 χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5 時(shí)取校正檢驗(yàn)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效情況及治愈率比較 觀察組治愈率為93.75%，對(duì)照組為87.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正 χ2=0.490，P=0.484）。 見表 1。

2.2 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、便血評(píng)分、疼痛評(píng)分、肛門水腫評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 隨訪結(jié)果 觀察組隨訪期間無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組2例（4.17%）再次出血，返院復(fù)診并經(jīng)檢查后確認(rèn)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。3個(gè)月隨訪期間，觀察組出現(xiàn)1例內(nèi)痔回縮不良，后遺癥總發(fā)生率為2.08%；對(duì)照組出現(xiàn)1例大便失禁、1例排便困難、3例內(nèi)痔回縮不良，后遺癥總發(fā)生率為10.42%。兩組后遺癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 3。

3 討 論

外剝內(nèi)扎術(shù)為目前臨床最常用的混合痔手術(shù)方法，療效確切且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但其存在術(shù)后疼痛明顯、易出現(xiàn)肛門水腫等問題，原因在于該術(shù)式的切口位于肛管及肛周皮膚，該處的肛管上皮由軀體神經(jīng)支配，痛覺敏感［7］。此外，為了達(dá)到治療效果，有時(shí)需結(jié)扎較多的點(diǎn)，必然會(huì)損傷較多的肛管皮膚與肛墊組織，易造成肛管血液及淋巴回流障礙而導(dǎo)致肛門水腫。套扎法是在傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎的基礎(chǔ)上使用特殊的器械治療，被稱為非手術(shù)的肛墊固定術(shù)。串聯(lián)式套扎法為痔上黏膜套扎法與痔核基底套扎法的聯(lián)合，有研究指出［8］，串聯(lián)式套扎法治療Ⅲ度內(nèi)痔患者療效顯著，且未增加不適癥狀發(fā)生率，與傳統(tǒng)套扎法相比復(fù)發(fā)率降低。

本研究為觀察串聯(lián)式套扎法聯(lián)合外痔切除術(shù)在老年混合痔患者中的應(yīng)用效果，將該方法與外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩種方法的治愈率相當(dāng)，分別為93.75%、87.50%，但串聯(lián)式套扎法手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，且術(shù)后便血評(píng)分、疼痛評(píng)分、肛門水腫評(píng)分均低于對(duì)照組。術(shù)后便血、疼痛與肛門水腫為混合痔的常見術(shù)后并發(fā)癥，本研究對(duì)術(shù)后便血、疼痛與肛門水腫并發(fā)癥嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示串聯(lián)式套扎法術(shù)后以上各種并發(fā)癥的嚴(yán)重程度均更輕。串聯(lián)式套扎術(shù)利用負(fù)壓將部分痔組織、脫垂的直腸黏膜吸入肛窺器的槍管內(nèi)，并于被吸入組織的根部進(jìn)行結(jié)扎，借助膠圈的彈力將痔動(dòng)靜脈與直腸黏膜下血管阻斷，促進(jìn)痔核的缺血、萎縮、脫落，最終纖維化增生以固定周圍組織，達(dá)到向上懸吊和牽拉脫垂肛墊的目的［9-10］。之后于外痔部分作梭形切口，肛墊所受的懸吊作用不僅利于外痔的回納，同時(shí)由于切口較小，減輕了組織損傷與對(duì)括約肌的影響，可減輕術(shù)后便血、疼痛與肛門水腫并發(fā)癥。也有研究指出［11］，外痔切除可起到減壓作用，并將切口向肛管外延伸，利于血液與淋巴回流，故肛門水腫情況得以減輕。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后便血、疼痛、肛門水腫評(píng)分比較（）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后便血、疼痛、肛門水腫評(píng)分比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 便血評(píng)分/分 疼痛評(píng)分/分 肛門水腫評(píng)分/分觀察組（n=48） 21.35±4.38 9.85±1.87 1.52±0.69 2.11±0.68 0.94±0.35對(duì)照組（n=48） 27.68±5.29 11.05±2.11 2.07±0.72 2.55±0.59 1.52±0.60 t 6.386 2.949 3.821 3.386 5.785 P 0.000 0.004 0.000 0.001 0.000

表3 兩組隨訪結(jié)果的比較［n（%）］

另外，本研究還對(duì)兩組患者進(jìn)行了半年隨訪，結(jié)果顯示兩組的復(fù)發(fā)率與后遺癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示串聯(lián)式套扎法結(jié)合外痔切除術(shù)可取得與外剝內(nèi)扎術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。有研究認(rèn)為［12］，串聯(lián)式套扎法結(jié)合外痔切除術(shù)治療混合痔基本不會(huì)對(duì)齒狀線區(qū)域造成損傷，且可盡量保留肛管皮膚及肛墊，利于肛門功能的保護(hù)，可避免出現(xiàn)肛門狹窄與失禁等后遺癥的發(fā)生。同時(shí)外痔的切除在緩解患者不適方面也有較高價(jià)值，利于減輕患者痛苦。耿桂飛等［13］人的研究表明，RPH套扎法治療混合痔的并發(fā)癥發(fā)生率更低，與本研究結(jié)論有所不同，推測(cè)為與所納入樣本量不足有關(guān)，也有可能與老年患者的機(jī)體狀況有關(guān)，有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，串聯(lián)式套扎法聯(lián)合外痔切除術(shù)治療老年混合痔具有時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后便血、疼痛及肛門水腫程度減輕，較之外剝內(nèi)扎術(shù)效果更佳。

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