龔德英 賀 平

（1綿陽市肛腸病醫(yī)院肛腸科 四川綿陽 621000；2成都肛腸專科醫(yī)院肛腸科 四川成都 610000）

肛瘺是肛腸科常見的一種感染性疾病，是肛管或直腸形成的與肛門周圍皮膚相通的一種病理性管道，主要與肛腺感染有關(guān)。高位肛瘺指瘺管管道穿過提肛肌以上，內(nèi)口位于肛竇部位的肛瘺［1］。高位肛瘺自愈的可能性很小，手術(shù)是目前治療高位肛瘺的唯一方法，但操作難度大，臨床上常見的肛瘺手術(shù)多采用切開術(shù)或切開掛線術(shù)，?？蓪?dǎo)致肛門括約肌功能受到不同程度的損害，造成各種后遺癥或并發(fā)癥，如術(shù)后瘢痕面積大，甚至出現(xiàn)大便部分或完全失禁，或肛門狹窄、肛門缺損畸形等，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2］。本研究通過納入120例高位肛瘺患者，分別采用虛掛線法及傳統(tǒng)掛線療法進行治療，比較兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入2015年4月至2016年6月在四川省綿陽市肛腸病醫(yī)院肛腸科住院接受手術(shù)治療的120例高位肛瘺患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組60例，其中男性32例，女性 28 例；年齡 16～57 歲，平均（43.25±2.35）歲；病程3個月～15年，平均（6.43±2.86）年；馬蹄形肛瘺 6例，半馬蹄形肛瘺12例；單純高位肛瘺42例，1個外口54例，兩個以上外口6例。對照組60例，其中男性33 例，女性 27 例；年齡 17～56 歲，平均（42.76±3.02）歲；病程 3 個月～16 年，平均（6.55±2.81）年；馬蹄形肛瘺5例，半馬蹄形肛瘺13例；單純高位肛瘺42例，1個外口55例，兩個以上外口5例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合高位肛瘺診斷標準［1］的住院手術(shù)患者，性別不限，年齡16～57歲。排除標準：（1）術(shù)前存在明顯感染的病例，體溫＞37.3 ℃或 WBC＞4.0×109/L；（2）已證實有結(jié)直腸腫瘤患者；（3）慢性或急性肝、腎功能不全者；（4）凝血功能異常或目前行抗凝治療者；（5）處于妊娠期或月經(jīng)期的患者；（6）智力障礙或有精神疾病史者；（7）其它各種原因不能配合進行觀察者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、大小便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X線等檢查化驗，排除手術(shù)禁忌癥。所有患者均行肛管直腸腔內(nèi)彩超檢查，部分患者行MRI檢查，明確瘺管的分布和走行方向、內(nèi)口位置。術(shù)前晚及術(shù)晨灌腸，備皮。腰腧穴麻醉后，取膀胱截石位。

1.3.2 手術(shù)方法 觀察組：術(shù)中采取牽拉、染色及探針探查等方法確定內(nèi)口和瘺管走行后，用探針從外口探入，內(nèi)口探出，沿探針切開瘺管皮膚至肛門緣。徹底搔刮已切開的管道及腔穴，清除瘺管壁著色的組織和內(nèi)口處感染的肛竇、肛腺組織，不修整創(chuàng)面。將探針由肛門緣順瘺管從內(nèi)口穿出，切開內(nèi)口至肛緣之間皮膚、部分內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺部。在探針頭部結(jié)扎一粗絲線，再在粗絲線末端結(jié)扎一橡皮筋，然后將探針從管道退出，使橡皮筋留在管道內(nèi)，用止血鉗鉗夾橡皮筋末端，并用絲線打結(jié)，使橡皮筋呈松弛環(huán)繞括約肌狀態(tài)，能輕松來回抽動。雙氧水及甲硝唑液沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)填塞碘伏紗條，塔形紗布加壓包扎。術(shù)后采取生理鹽水及甲硝唑液沖洗創(chuàng)面，轉(zhuǎn)動引流的橡皮條，避免壞死脫落的組織殘留。術(shù)后約10～12 d，待瘺道內(nèi)肉芽填滿后，橡皮筋末端扎絲線，剪掉并抽出橡皮筋，同時帶出絲線貫穿于瘺道內(nèi)，結(jié)扎絲線使之成為環(huán)形而不扎緊，患者便后仍采取生理鹽水及甲硝唑液沖洗創(chuàng)面，轉(zhuǎn)動引流絲線，避免壞死脫落的組織殘留。經(jīng)術(shù)后15～20 d，待瘺道內(nèi)肉芽填滿后抽去絲線，繼續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合。對照組：確定內(nèi)口和管道走行后，切開內(nèi)口以下肛管皮膚、內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺部、搔刮、清除感染的肛竇、肛門腺，修整創(chuàng)面，在探針頭部結(jié)扎一粗絲線，再在粗絲線末端結(jié)扎一橡皮筋，然后將探針從管道退出，使橡皮筋留在管道內(nèi)，收緊橡皮筋，用止血鉗在橡皮筋貼近括約肌處夾住，再在鉗下方用7號絲線將橡皮筋結(jié)扎，利用其張力性切割的原理在局部產(chǎn)生壓迫性缺血壞死而緩慢切開被掛線處瘺管及肌肉組織，若7 d后掛線未脫落，可予再次緊線處理。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均流質(zhì)或半流質(zhì)飲食控制排便2 d；常規(guī)給予頭孢類抗菌素加甲硝唑注射液靜脈注射3 d處理；每日便后采用自制解毒生肌湯熏洗坐浴后，再用碘伏消毒液消毒創(chuàng)面，創(chuàng)面上復(fù)方紫草油紗條引流至傷口痊愈。

1.4 觀察指標及評價方法 （1）創(chuàng)面愈合時間：愈合時間以術(shù)后第1 d開始計算，至創(chuàng)面完全上皮化為準。（2）術(shù)后瘢痕面積大?。河像：勖娣e用直尺測量最大直徑和橫徑相乘計算而得。（3）肛門功能測定：采用Wexner肛門失禁評分表［3］，評估患者術(shù)后12個月肛門控制能力，根據(jù)評分分為Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度為氣體及干稀便能完全自控；Ⅱ度能控制成形便，但不能控制氣體及稀便，為不完全失禁；Ⅲ度為完全失禁。（4）手術(shù)后疼痛情況：臨床常見術(shù)后24 h疼痛最明顯，觀察記錄術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)面疼痛程度，比較兩組間的差異。采用視覺模擬評分標準［4］（visual analogue scale，VAS），將疼痛程度分為 0～10 分，根據(jù)評分比較術(shù)后24 h疼痛。（5）臨床療效：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》［5］中肛瘺的診斷療效評定標準：痊愈：癥狀體征消失，傷口完全愈合；顯效：癥狀消失，體征改善愈合；有效：癥狀、體征改善，創(chuàng)口不愈；無效：體征、癥狀無改善或雖有改善，但創(chuàng)口不完全愈合，仍有分泌物溢出。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（6）復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪1年，觀察記錄兩組復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0軟件包分析處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示［n（%）］，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間比較 兩組創(chuàng)面愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間比較（d）

2.2 兩組術(shù)后瘢痕面積比較 觀察組術(shù)后瘢痕面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后愈合瘢痕面積比較（mm2）

2.3 兩組患者術(shù)后肛門功能的比較 觀察組術(shù)后12個月肛門功能正常（Ⅰ度）患者多于對照組，不完全失禁者（Ⅱ度）明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門功能比較［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后24 h疼痛比較 觀察組術(shù)后24 h疼痛輕微（0～2分）的患者多于對照組，而疼痛劇烈（大于8分）的患者明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛程度比較［n（%）］

2.5 兩組有效率及復(fù)發(fā)率比較 兩組總有效率及術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞ 0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者有效率及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討 論

肛瘺多由肛門腺感染所致，原發(fā)灶大多位于肛竇處（即內(nèi)口大多在齒線附近），這一觀點已為國內(nèi)外學(xué)者公認，但有些肛腺分支可穿入內(nèi)括約肌，盲端抵達至聯(lián)合縱肌，一旦感染可形成括約肌間原發(fā)性膿腫、炎癥可上達直腸周圍，形成高位肌間膿腫和骨盆直腸間隙膿腫［6］。高位膿腔常常引流不通暢，感染物質(zhì)難以排出，最終形成了高位肛瘺。高位肛瘺在肛門內(nèi)段位置深陷，其管道由反復(fù)炎癥刺激逐漸蔓延包裹而形成，往往不能自愈，手術(shù)是治療肛瘺的有效方法［7］。防止復(fù)發(fā)和保護肛門功能是肛瘺手術(shù)的重點，徹底處理好內(nèi)口即原發(fā)感染灶可防止復(fù)發(fā)，采用掛線療法是保護肛門功能的關(guān)鍵［8］，其有四個方面的作用：（1）充分引流感染間隙；（2）異物刺激肉芽組織生長；（3）標志作用；（4）慢性勒割作用。如果采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)式，雖可避免直接切斷肛門直腸環(huán)而導(dǎo)致完全性肛門失禁的情況，但終因在治療過程中將患者的肛門直腸環(huán)勒斷，必定會形成部分缺損，從而影響其括約功能，術(shù)后大部分患者會有排氣、排便控制能力下降，出現(xiàn)漏氣漏液等輕度肛門失禁現(xiàn)象［9］。因而尋求一種既能保證療效，又能完整地保護肛直環(huán)，保護肛門括約功能的術(shù)式是關(guān)鍵［10］。

張新紅等［11］采用定向掛線法是利用橡皮筋的彈性作用于括約肌實現(xiàn)對括約肌的勒割，雖然疼痛較傳統(tǒng)掛線法輕，但未對術(shù)后肛門功能、形成瘢痕大小、遠期復(fù)發(fā)率進行比較。本研究的虛掛線術(shù)就是選用了傳統(tǒng)掛線的引流和異物刺激作用，舍棄了其中的切割作用，不勒斷肛門括約肌，最大限度地減輕對肛門括約肌的損傷，在保證根治高位肛瘺的前提下保持肛門直腸環(huán)的完整性，減少手術(shù)對肛周組織的損傷，故未出現(xiàn)因肌肉損傷而致肛門功能受損的情況，從而保證了括約肌功能良好。同時虛掛線能引流肛瘺所在間隙分泌物，通過橡皮筋、絲線刺激創(chuàng)口內(nèi)肉芽組織生長，利于創(chuàng)面愈合。在本次研究中觀察組獲得了與對照組接近的臨床療效，且對比其他幾個觀察指標結(jié)果顯示觀察組具有更多優(yōu)勢。觀察組中有53例患者術(shù)后肛門功能正常，7例患者術(shù)后肛門功能部分失禁，而對照組僅有34例患者術(shù)后肛門功能正常，有26例患者術(shù)后存在肛門功能部分失禁，兩組相比差異顯著；且觀察組術(shù)后形成的瘢痕平均面積 （31.7±8.63） mm2， 小于對照組的 （38.9±9.27）mm2，兩組相比差異顯著。瘢痕的舒展和收縮功能較正常組織差，所以對照組在肛門漏液、漏氣、甚至失禁、肛門畸形等并發(fā)癥較觀察組發(fā)生率高，而觀察組能較好維持肛門的正常功能。另外，觀察組患者術(shù)后Ⅲ度疼痛12例，明顯少于對照組的25例，考慮為觀察組采用虛掛線療法無需利用橡皮筋結(jié)扎括約肌在局部產(chǎn)生壓迫性缺血壞死，故而術(shù)后因括約肌痙攣及缺血壞死而產(chǎn)生的疼痛明顯輕于傳統(tǒng)掛線療法。

綜上所述，采用虛掛線法治療高位肛瘺，可獲得與傳統(tǒng)掛線法相似的臨床療效，且術(shù)后疼痛較輕、瘢痕面積更小，對肛門功能的保護效果更好，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會.肛瘺臨床診治指南 （2006版）［s］.http://www.360doc.com/content/11/1205/11/5664950_169794757.shtml.

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