邱東達(dá)

（長沙市第一醫(yī)院普外科 湖南長沙 410005）

右半結(jié)腸是結(jié)腸癌好發(fā)部位，手術(shù)是目前右半結(jié)腸癌的主要治療方法，腹腔鏡手術(shù)因出血量少、切口小特點(diǎn)已成為微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向，其在延長患者生存時間及提高生存率方面的療效已得到臨床公認(rèn)［1-2］，但目前臨床對手術(shù)創(chuàng)傷的認(rèn)識尚有不同意見。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體一系列病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)干預(yù)，但仍可能具有潛在創(chuàng)傷應(yīng)激風(fēng)險［3］。為進(jìn)一步探究不同手術(shù)方式的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，本研究納入70例右半結(jié)腸癌患者作為研究對象，探討不同手術(shù)方式在改善創(chuàng)傷應(yīng)激中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年4月至2016年10月本院70例右半結(jié)腸癌患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各35例。觀察組中男性22例，女性13例；年齡（50.37±9.65）歲；TNM 分期：Ⅰ期 16 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化14例，中分化12例，低分化9例；腫瘤分型：隆起型12例，浸潤型16例，潰瘍型7例。對照組中男性25例，女性10例；年齡（47.69±10.03）歲；TNM 分期：Ⅰ期 13 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；分化程度：高分化17例，中分化13例，低分化5例；腫瘤分型：腫塊型15例，浸潤型13例，潰瘍型7例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、分化程度及腫瘤分型無顯著性差異 （均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 切口長度/cm 術(shù)后肛門首次排氣時間/d 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 住院時間/d觀察組（n=35） 216.52±42.17 96.28±16.34 5.81±2.63 3.32±0.86 16.39±3.21 12.25±3.08對照組（n=35） 184.46±36.67 114.32±28.52 14.06±4.35 4.65±1.24 15.97±4.84 14.12±4.11 t 3.394 3.247 9.602 5.214 0.428 2.154 P 0.001 0.002 0.000 0.000 0.670 0.035

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

與觀察組比較，*P＜0.05；與T1時比較，#P＜0.05。

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4觀察組（n=35） TNF-α/（pg/mL） 915.08±83.92 921.37±82.61 1035.52±129.04# 930.84±90.36 IL-6/（pg/mL） 87.24±12.03 106.39±20.43# 121.16±37.23# 94.33±24.22#CRP/（mg/L） 8.16±1.75 19.17±3.06# 24.48±5.78# 12.21±2.09#對照組（n=35） TNF-α/（pg/mL） 920.32±90.12 1036.29±127.74*# 1358.13±205.71*# 1126.58±108.41*#IL-6/（pg/mL） 90.76±13.83 123.21±22.36*# 148.07±40.62*# 118.07±34.43*#CRP/（mg/L） 8.31±1.69 28.04±4.54*# 39.11±6.47*# 20.54±4.91*#

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)活組織病理檢查確診，腫瘤分期按美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［4］。排除術(shù)前已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官組織者、既往有腹部手術(shù)病史者及合并腸穿孔等需急診手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 患者取仰臥位，雙下肢展開，呈“人”字位，頭低腳高15°,向左傾斜10°，氣管插管全麻，分別在左鎖骨中線臍上6 cm及左鎖骨中線臍下4 cm處做穿刺孔，右鎖骨中線平臍處做穿刺孔，并在臍下1 cm處穿刺建立氣腹，維持13 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)臟和腫瘤病灶位置，由內(nèi)向外游離回結(jié)腸系膜，并在腸系膜上動靜脈右側(cè)根部結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈，再沿Toldt間隙向外側(cè)游離，沿右側(cè)腹壁黃白交界線、由上至下剪開側(cè)腹膜，與已由內(nèi)側(cè)分離的Toldt間隙相貫通，游離近端距回盲部15 cm小腸至橫結(jié)腸中部，右側(cè)套管擴(kuò)大切口至5～6 cm，放置切口保護(hù)膜后將標(biāo)本取出，行橫結(jié)腸和末段回腸端側(cè)吻合，關(guān)閉殘端，留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3.2 對照組 取上腹部經(jīng)腹直肌切口為入路，依次切開皮膚和皮下組織，進(jìn)入腹腔后仔細(xì)探查，明確腫瘤大小、部位、形態(tài)及其與周圍鄰近組織的解剖關(guān)系，自回腸系膜由內(nèi)向外游離結(jié)腸系膜，并結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈，再向外側(cè)游離至升結(jié)腸旁溝。游離結(jié)束后，切除病變腸段，切除范圍同觀察組，取出標(biāo)本后，行橫結(jié)腸和回腸端側(cè)吻合，關(guān)閉殘端，留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間等基本情況。（2）分別于術(shù)前1 d（T1）、術(shù)后 1 d（T2）、術(shù)后 3 d（T3）及術(shù)后 1 w（T4）時采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測兩組各時間點(diǎn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇、醛固酮水平，并采用高效液相色譜-電化學(xué)法檢測腎上腺素水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（）表示，多時點(diǎn)對比采用重復(fù)測量的方差分析，兩組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 觀察組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著性差異（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組（P＜0.05）。見表1。

表3 兩組圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

與觀察組比較，*P＜0.05；與T1時比較，#P＜0.05。

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4觀察組（n=35） 皮質(zhì)醇/（μg/dL） 7.21±1.94 9.06±2.11# 8.68±1.85# 7.63±2.03醛固酮/（pg/mL） 53.37±16.21 62.05±18.37# 58.39±13.31 54.41±12.28腎上腺素/（ng/L） 238.42±23.31 243.18±25.09 241.28±22.07 238.67±20.98對照組（n=35） 皮質(zhì)醇/（μg/dL） 7.18±1.86 11.62±2.32*# 10.34±1.98*# 9.34±2.01*#醛固酮/（pg/mL） 51.49±15.91 68.97±16.91*# 65.53±14.37*# 61.03±13.25*#腎上腺素/（ng/L） 240.06±28.64 301.34±39.36*# 278.22±30.52*# 263.33±22.09*#

2.2 兩組圍術(shù)期炎性因子水平比較 兩組T2、T3及T4時TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著高于T1時（均 P ＜ 0.05），觀察組 T2、T3及 T4時 TNF-α、IL-6 及CRP均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組T2、T3及T4時皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少的微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)已得到臨床公認(rèn)，本研究也顯示觀察組手術(shù)切口長度和術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對照組，與既往報道相符［5］。但目前臨床對手術(shù)應(yīng)激尚有不同認(rèn)識，近年來有研究者提出手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)關(guān)系密切［6］，術(shù)中創(chuàng)傷操作可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)刺激炎性因子分泌，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞分泌的促炎因子，IL-6不僅能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞基因的表達(dá)、生長分化，還可與其他細(xì)胞因子協(xié)同，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，參與應(yīng)激和免疫應(yīng)答過程［7-8］，有研究顯示IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷刺激后3 h內(nèi)即表現(xiàn)出明顯升高，且可維持 48～72 h［9］，因而 IL-6 是評估腹部手術(shù)早期創(chuàng)傷應(yīng)激的參考指標(biāo)。

CRP是重要的急性炎癥介質(zhì)，手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷可導(dǎo)致CRP反應(yīng)性升高，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有研究還發(fā)現(xiàn)CRP水平與創(chuàng)傷程度具有正相關(guān)性［10］。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時段TNF-α、IL-6及CRP水平均顯著低于對照組，提示腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)有助于減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，這可能是因腹腔鏡操作減輕術(shù)中腹膜損傷，抑制全身尤其是腹腔內(nèi)局部巨噬細(xì)胞分泌，減少TNF-α等炎性因子分泌，減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

皮質(zhì)醇和腎上腺素是機(jī)體應(yīng)激損傷的敏感指標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激發(fā)生后，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素增加，皮質(zhì)醇和腎上腺素水平迅速升高［11］，進(jìn)而增強(qiáng)腺垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能。黃超明等［12］還認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度與皮質(zhì)醇呈正相關(guān)，且皮質(zhì)醇與腎上腺素可能存在“惡性循環(huán)”。本研究顯示觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平均低于對照組，提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小，減輕了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后患者早期恢復(fù)有利。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)對患者的炎癥刺激反應(yīng)和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更輕，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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