朱日祥 劉 俊 陳 晉

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院普外科 江蘇南通 226600）

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是腹腔鏡消化道外科的成熟術(shù)式，已經(jīng)在直腸癌臨床治療中得到廣泛推廣，技術(shù)日趨成熟。血管閉合系統(tǒng)、超聲刀等均為目前常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中常用的切割、止血器械，由于超聲刀刀頭不耐用、耗材貴，導(dǎo)致患者總體醫(yī)療費用較高，給患者帶來較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1］，有研究指出［2］，超聲刀的使用在操作上有一定局限性，另有研究認(rèn)為［3］，電凝鉤具有操作簡便、成本低的優(yōu)點，可在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中代替超聲刀，大幅減少患者醫(yī)療總費用，但目前臨床相關(guān)報道較少。本研究以30例直腸癌患者為例，觀察電凝鉤在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年10月至2016年10月收治的60例直腸癌患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組中男性17例，女性13 例；年齡 35～58 歲，平均（49.68±9.35）歲；體重指數(shù) 18～25 kg/m2，平均（21.65±1.89） kg/m2；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.15±0.63） cm；腫瘤下緣至肛緣距離8～12 cm，平均（10.32±0.75） cm；TNM 分期：Ⅱ期 20例、Ⅲ期10例；分化程度：高分化7例、中分化8例、低分化15例。對照組中男性19例，女性11例；年齡34～60 歲，平均（50.40±11.62）歲；體重指數(shù) 18～26 kg/m2，平均（21.43±1.97） kg/m2；腫瘤直徑 1～4 cm，平均（3.06±0.59） cm；腫瘤下緣至肛緣距離 8～12 cm，平均（10.17±0.84）cm；TNM 分期：Ⅱ期 18例、 Ⅲ期 12例；分化程度：高分化8例、中分化9例、低分化13例。 兩組性別 （χ2=0.278，P=0.598）、年齡 （t=0.264，P=0.792）、體重指數(shù)（t=0.441，P=0.661）、腫瘤直徑（t=0.571，P=0.571）、腫瘤下緣至肛緣距離（t=0.730，P=0.468）、TNM 分期（ χ2=0.287，P=0.592）、分化程度（ χ2=0.268，P=0.874）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）直腸癌擬行腹腔鏡根治術(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑≤4 cm；（2）術(shù)前未行放療及化療，術(shù)后病理證實為直腸癌；（3）TNM 分期為Ⅱ、Ⅲ期；（4）年齡 18～60 歲，一般情況耐受手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）合并消化系統(tǒng)疾病者；（2）伴大出血、穿孔及腸梗阻者；（3）合并肝、腎功能障礙者；（4）合并其他部位惡性腫瘤與精神障礙者。

1.3 方法 兩組患者均采用全身麻醉，截石位。（1）觀察組：男性患者選擇4孔法，臍上建立觀察孔，于右髂區(qū)、右腰區(qū)、左髂區(qū)的腹直肌外側(cè)緣各建立1個操作孔。女性患者采用5孔法手術(shù)，于恥骨上加一輔助孔，便于術(shù)中用三葉鉗將子宮牽開。術(shù)中先將預(yù)切除的直腸從系膜側(cè)穿入紗條結(jié)扎阻斷腸腔，術(shù)者用電凝鉤于腸系膜根部將血管鞘打開，解剖腸系膜下動脈及靜脈并用血管夾結(jié)扎。用電凝鉤打開直腸兩側(cè)后腹膜及松解乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶，并沿Holy平面無血管區(qū)用電凝鉤背推剝結(jié)合切割的方法將直腸兩側(cè)及全系膜與骶骨間的骶前間隙分離至尾骨，游離直腸全系膜至腫瘤下方3 cm。先以電凝鉤將直腸系膜表面臟層腹膜打開，系膜用分離鉗分束分離，近端用鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端用4號線結(jié)扎，切斷游離系膜至腸壁。腹下區(qū)正中做一輔助切口，用Cocker鉗切斷并移去標(biāo)本。近端做荷包縫合置32號吻合器釘座，關(guān)閉腹膜，吻合器中心桿由直腸遠(yuǎn)側(cè)殘端穿出，吻合。（2）對照組：手術(shù)程序及方法與觀察組相同，但使用超聲刀解剖分離直腸周圍組織，用吸收夾夾閉系膜根部血管，用血管切割吻合器游離腸系膜并切斷。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切端陽性率、環(huán)周切緣陽性率。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù)與醫(yī)療花費 記錄兩組患者術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間及醫(yī)療花費并比較。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后1月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、吻合口瘺及自主神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥（排尿困難與性功能障礙）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4.4 術(shù)后隨訪 對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，采取電話隨訪、返院復(fù)查方式進(jìn)行，隨訪時間為2年，比較隨訪期間死亡率、局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)與醫(yī)療花費比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)與醫(yī)療花費比較（）

組別 下床活動時間/d 肛門排氣時間/d 住院時間/d 醫(yī)療花費/萬元觀察組（n=3 0） 1.4 9±0.6 2 2.0 1±0.5 9 7.6 8±2.0 4 2.3 7±0.6 0對照組（n=3 0） 1.5 5±0.7 6 2.1 7±0.6 5 8.0 7±2.6 1 2.7 1±0.6 7 t 0.3 3 5 0.9 9 8 0.6 4 5 2.0 7 1 P 0.7 3 9 0.3 2 2 0.5 2 2 0.0 4 3

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，對比行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，比較采用 χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)＜5時采取連續(xù)校正卡方值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切端陽性率、環(huán)周切緣陽性率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)與醫(yī)療花費 兩組術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、與住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組醫(yī)療花費明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 60例患者全部康復(fù)出院，兩組術(shù)后出現(xiàn)3例腸梗阻，均采取調(diào)整飲食、抗生素抗炎等措施進(jìn)行處理；吻合口瘺共5例，均予以持續(xù)引流、反復(fù)骶前引流沖洗等處理措施后緩解；自主神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥共4例，其中3例排尿困難患者予以按摩理療及導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，1例性功能障礙患者口服甲鈷胺治療并聯(lián)合中藥治療。兩組腸梗阻、吻合口瘺發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組未見自主神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，對照組發(fā)生率為33.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，與對照組的33.33%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后60例患者均獲得隨訪 （見圖1）。隨訪期間兩組患者共14例患者死亡，死亡原因包括腎功能衰竭、腦出血、心肌梗死、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其中觀察組5例 （16.67%）、對照組7例（23.33%）， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （ χ2=0.417，P=0.519）。共12例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，觀察組2例（6.67%）局部復(fù)發(fā)、6例（20.00%）轉(zhuǎn)移，對照組 3例（10.00%）局部復(fù)發(fā)、8 例（26.67%）轉(zhuǎn)移，兩組局部復(fù)發(fā)率 （校正 χ2=0.000，P=1.000）與轉(zhuǎn)移率 （χ2=0.373，P=0.542）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩組生存曲線

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)中超聲刀等止血器械的使用可完整切除直腸全系膜。但有研究指出［6-7］，腹腔鏡根治術(shù)由于超聲刀、吸收夾等器械的使用，導(dǎo)致總體醫(yī)療費用明顯高于開腹手術(shù)，不利于其在基層醫(yī)院的開展。

本研究觀察組在腹腔鏡手術(shù)過程中使用電凝鉤解剖分離直腸周圍組織，對照組則使用超聲刀，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切端陽性率、環(huán)周切緣陽性率等術(shù)中指標(biāo)雖無明顯差異，但觀察組的術(shù)中出血量更少。電凝鉤非常靈巧，推剝分離過程中可按下需保護(hù)組織，且由于尖端細(xì)小，直腸與盆腔臟壁間也存在疏松組織間隙，故電凝鉤的應(yīng)用可在無血管組織間隙內(nèi)進(jìn)行分離操作，且每次僅切割少量組織［8］，出血量與超聲刀相比可進(jìn)一步減少，觀察組更少的出血量提示電凝鉤可提高術(shù)中操作精確度，減少不必要出血及組織損傷，故理論上患者術(shù)后恢復(fù)應(yīng)更快，本研究兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)并無顯著差異，考慮與樣本較小有關(guān)，且由于使用電凝鉤代替了昂貴的超聲刀，患者總醫(yī)療花費大幅減少，可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在相同的根治效果基礎(chǔ)上可促進(jìn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在基層醫(yī)院中的開展，具有較大臨床價值。

術(shù)后并發(fā)癥觀察結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后未見排尿困難及性功能障礙等自主神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，對照組共出現(xiàn)4例，提示電凝鉤的使用不僅可進(jìn)一步減少術(shù)后出血量與醫(yī)療費用，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)勢明顯。術(shù)后自主神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)主要與術(shù)中相關(guān)神經(jīng)受損有關(guān)。骶前神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)為與排尿及性功能有關(guān)的主要神經(jīng)［9］，二者受損后就會出現(xiàn)排尿困難及性功能障礙。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中結(jié)扎及離斷腸系膜下動脈、靜脈并游離乙狀結(jié)腸系膜時可能會損傷骶前神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，需盡量保證剝離操作在腹膜與筋膜間進(jìn)行。此外，若腫瘤直徑較大或與骶前粘連較緊時，超聲刀頭接觸面大，分離骶前間隙易引起骶前靜脈叢損傷而造成大出血。也有研究提出［10-11］，超聲刀需先咬合組織才可進(jìn)行切割分離，若腫瘤存在粘連問題，則較難咬合及分離。與超聲刀相比，電凝鉤體積小、前端細(xì)，且操作桿可靈活旋轉(zhuǎn)角度，可很方便地進(jìn)入位置深在的小間隙進(jìn)行操作，對術(shù)野的影響小，不易引起副損傷。對于腫瘤較大或是存在盆底粘連的患者，電凝鉤也可輕便的進(jìn)入骶前間隙，使用電凝鉤背推剝分離并電凝間隙內(nèi)纖維膜狀物［12］。使用電凝鉤打開直腸兩側(cè)后腹膜時，需將兩側(cè)腹膜提起并保持一定張力，邊電切邊向前推進(jìn)，可實現(xiàn)快速切割，速度可與超聲刀相當(dāng)甚至更快。秦誠等［13］的研究表明，電凝鉤的應(yīng)用可取得與超聲刀相當(dāng)?shù)母涡Ч?，且治療費用更少，與本研究結(jié)論一致。隨訪結(jié)果顯示，兩組的局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示電凝鉤的應(yīng)用可獲得與超聲刀基本相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果，可滿足臨床治療對生存率的基本要求，故應(yīng)用可行。此外，本研究中兩組生存率均達(dá)70%以上，主要原因在于隨訪時間有限，也是本研究不足之處，有待進(jìn)一步延長時間，對比兩組3年及5年生存率。

綜上所述，電凝鉤具有體積小、操作靈活的特點，將電凝鉤應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血量少并降低自主神經(jīng)損傷風(fēng)險，醫(yī)療費用低，且遠(yuǎn)期療效滿意。

［1］王大巍，孫立輝，樊毅，等.腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)及自主神經(jīng)分布在直腸癌根治術(shù)中的意義［J］.中國老年學(xué)雜志，2016，36（3）:641-644.

［2］李青，渠時學(xué).雙極電凝鉗與電凝鉤配合施行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（21）:2603-2604.

［3］黃進(jìn)堂，王少勇，張忠民，等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（3）:389-392.

［4］曾志強，霍景山，陶世明，等.腹腔鏡直腸癌全系膜切除根治術(shù)與開放手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的影響［J］.中國普通外科雜志，2013，22（6）:800-802.

［5］張獻(xiàn)臣，張東洋，劉首芳，等.腹腔鏡和結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)治療結(jié)直腸良惡性腫瘤的臨床療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（3）:165-167.

［6］林增烜，林長國，周騰攀，等.30例腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中使用電凝鉤的體會［J］.江西醫(yī)藥，2012，47（10）:867-868.

［7］李霆，孟翔凌，張震，等.腹腔鏡直腸癌D3淋巴結(jié)清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術(shù)的療效及安全性［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（4）:721-723.

［8］何芳，張光全，李靜.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的對比分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（6）:349-351.

［9］池畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧［J］.中華消化外科雜志，2011，10（3）:168-169.

［10］惠希增，宋世德，鄭海燕，等.男性直腸癌直腸系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)對排尿及性功能影響的研究［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（7）:489-492.

［11］蔣會勇，張雪峰，王希澤，等.手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助全直腸系膜切除的近期臨床效果對比［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（5）:517-519.

［12］牛堅，王月，劉斌，等.腹腔鏡下直腸癌系膜全切除和盆腔自主神經(jīng)的關(guān)系［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，51（12）:1832-1835.

［13］秦誠，陳延林，蘇慶，等.腹腔鏡輔助電凝鉤法直腸癌根治術(shù)的療效分析［J］.中華消化外科雜志，2016，15（8）:789-794.