張海永 楊鵬遠(yuǎn) 蘭海生 黃海舸 梁 亮 韋 維 黃許森△

（1右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 廣西百色 533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西百色 533000）

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 腹腔鏡觀察上腹下叢

圖2 腹腔鏡觀察結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈

圖3 腹腔鏡觀察腸系膜下叢、左輸尿管

圖4 腹腔鏡觀察右腹下神經(jīng)、骶前間隙

圖5 腹腔鏡觀察右盆叢

圖6 腹腔鏡觀察鄧氏筋膜

腹腔鏡下TME術(shù)是手術(shù)治療低位直腸癌的首選術(shù)式［1］。 Kinugasa 等［2］研究，相較于開放手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡TME術(shù)的患者術(shù)后性功能損害的發(fā)生率明顯降低，但盆底神經(jīng)受損仍是術(shù)中時(shí)常出現(xiàn)的現(xiàn)象。2002年日本學(xué)者最先提出保留盆腔自主神經(jīng)（Pelvic autonomic nerve preservation，PANP） 的 TME 術(shù)原則［3］，而掌握直腸周圍解剖間隙及PAN的分布走行特點(diǎn)是進(jìn)行PANP+TME術(shù)的前提［4］，目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作程序并無形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文以本科室所收治患者為例，對(duì)解剖圖譜、手術(shù)錄像及長(zhǎng)期手術(shù)體會(huì)進(jìn)行研究總結(jié)，探究以PAN為解剖標(biāo)識(shí)行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)對(duì)男性患者術(shù)后排尿、性功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2016年12月于本科室接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的54例男性患者為例，隨機(jī)分為L(zhǎng)-PANP組和LS組，其中LPANP（Laparoscope-Pelvic autonomic nerve preservation）組的28名患者以盆腔自主神經(jīng)為解剖標(biāo)識(shí)進(jìn)行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)，LS（Laparoscope）組的26例患者進(jìn)行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)。兩組一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前病理明確診斷直腸癌；（2）腫瘤下緣距齒狀線 2～5 cm；（3）年齡 18～65歲；（4）一般情況耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤并發(fā)梗阻、穿孔行急診手術(shù)者；（2）術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)腫瘤分期為T4期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）術(shù)前有排尿功能、性功能障礙者；（4）術(shù)前行新輔助治療及術(shù)后進(jìn)行放療。

1.2 手術(shù)方法

表2 術(shù)后3個(gè)月排尿功能比較

表3 術(shù)后6個(gè)月勃起功能比較

表4 術(shù)后6個(gè)月射精功比較

1.2.1 L-PANP組 （1）氣管插管全麻后，取頭低足高改良截石位，氣腹壓12～14 mmHg。臍部置10 mm觀察孔、右髂前上棘水平距右髂前上棘約4 cm置10 mm主操作孔、臍水平右側(cè)距臍約6 cm及左麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹部各置5 mm輔助操作孔。行腹腔探查。（2）腹腔探查后，牽引乙狀結(jié)腸及其系膜，于其右側(cè)腸系膜根部與后腹壁移行部見黃白交界線，沿此交界線分離，進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜后方的Toldt’s筋膜間隙，向頭側(cè)分離至腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃其周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，于腹主動(dòng)脈分叉位置可見網(wǎng)狀的上腹下叢（圖1），注意予以識(shí)別保護(hù)。離分叉處0.5～1 cm的位置夾閉、離斷腸系膜下動(dòng)脈（圖2），向左上方游離暴露腸系膜下靜脈根部，夾閉后離斷。從腹主動(dòng)脈、左側(cè)髂血管表面分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，顯露左輸尿管 （圖3）。切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，使降、乙狀結(jié)腸兩側(cè)的分離界面相互貫通。按TME原則，沿Toldt’s筋膜間隙向下銳性分離，跨越骶岬進(jìn)入一個(gè)無血管分布的疏松界面，即骶前間隙（圖4），沿此間隙直視下向深部分離，術(shù)中于該間隙內(nèi)可見呈織網(wǎng)狀分布的左、右腹下神經(jīng)（圖4）。操作過程中注意不要破壞筋膜完整性，當(dāng)分離至約S3/4水平時(shí)，直腸固有筋膜與直腸后方盆筋膜互為一體，可見呈白色、結(jié)構(gòu)較為致密的骶直腸筋膜。切開骶直腸筋膜，繼續(xù)向下分離進(jìn)入末段直腸的無系膜區(qū)域，直至到達(dá)肛提肌水平。切開側(cè)方直腸和盆壁之間的腹膜，通過已分離的骶前間隙界面繼續(xù)向兩側(cè)緣分離，此過程中可見分布于兩側(cè)的左、右盆叢（圖5），并可見結(jié)構(gòu)較為致密的直腸側(cè)韌帶，直腸側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)為直腸系膜，于其外側(cè)見直腸中動(dòng)脈及其緊鄰的神經(jīng)纖維走行，分離暴露直腸側(cè)方間隙。使用超聲刀切開直腸前的腹膜返折，往下方銳性分離至兩側(cè)精囊腺，沿其與前列腺的后方之間謹(jǐn)慎分離，可見白色、結(jié)構(gòu)致密的鄧氏筋膜（圖6），分離暴露鄧氏筋膜間隙，切開鄧氏筋膜向下分離直至肛提肌平面。此過程為避免神經(jīng)血管束損傷予以適度牽引。使用腔鏡閉合切割器于遠(yuǎn)端距腫瘤下緣至少2 cm處離斷腸管，消除氣腹，于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做長(zhǎng)約4～5 cm切口，取出離斷腸管，乙狀結(jié)腸內(nèi)置入固定釘座，放回腹腔，重建氣腹，使用雙吻合器吻合乙狀結(jié)腸與直腸遠(yuǎn)端。沖洗盆腔，重建消化道，檢查吻合口張力，放置引流管。關(guān)腹，術(shù)畢。

1.2.2 LS組 行常規(guī)腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)。

1.3 隨訪及排尿、性功能評(píng)估 根據(jù)術(shù)后患者排尿、性功能恢復(fù)進(jìn)展情況，選擇于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估排尿功能恢復(fù)情況、術(shù)后6個(gè)月評(píng)估性功能恢復(fù)情況。

1.3.1 排尿功能評(píng)估 術(shù)后3個(gè)月采用 《國(guó)際前列 腺 癥 狀 評(píng) 分 表 》［5］（international prostate symptom score，IPSS），分析兩組病例術(shù)后排尿功能情況；采用IPSS于術(shù)后3個(gè)月，對(duì)54名患者以電話隨訪的形式進(jìn)行排尿功能問卷調(diào)查，得到IPSS總分。如果總計(jì)分在：0分 （Ⅰ 級(jí)）為無排尿功能障礙，1～7分 （Ⅱ級(jí)）為輕度排尿功能障礙，8～19分（Ⅲ 級(jí)）為中度排尿功能障礙，20～35分（Ⅳ級(jí)）為重度排尿功能障礙。

1.3.2 性功能評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月采用 《國(guó)際勃起功能 評(píng) 分表 》［6］（international index of erectile function，IIEF）、《中國(guó)早泄患者性功能評(píng)分表》［7］（Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE），分析兩組病例術(shù)后性功能情況。包括勃起功能評(píng)估和射精功能評(píng)估。分別采用IIEF、CIPE于術(shù)后6個(gè)月，對(duì)54名患者以電話隨訪的形式進(jìn)行問卷調(diào)查，得到IIEF、CIPE總分。IIEF總計(jì)分在：≥22分（Ⅰ 級(jí)）為無勃起功能障礙，12～21分（Ⅱ 級(jí)）為輕度勃起功能障礙，8～11分（Ⅲ 級(jí)）為中度勃起功能障礙，5～7分（Ⅳ級(jí)）為重度勃起功能障礙。CIPE總計(jì)分在：≥36分 （Ⅰ 級(jí)）為無射精功能障礙，31～35分（Ⅱ 級(jí)）為輕度射精功能障礙，16～30分（Ⅲ 級(jí)）為中度射精功能障礙，5～15分（Ⅳ級(jí)）為重度射精功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后3個(gè)月排尿功能比較 L-PANP組排尿功能分級(jí)顯著優(yōu)于LS組，L-PANP組排尿功能障礙發(fā)生率以及IPSS總分均顯著低于LS組 （均P＜0.05）。 見表 2。

2.2 術(shù)后6個(gè)月勃起功能比較 L-PANP組勃起功能分級(jí)顯著優(yōu)于LS組，L-PANP組勃起功能障礙發(fā)生率顯著低于LS組、IPSS總分顯著高于LS組（均 P＜0.05）。 見表 3。

2.2 術(shù)后6個(gè)月射精功能比較 L-PANP組射精功能分級(jí)顯著優(yōu)于LS組，L-PANP組射精功能障礙發(fā)生率顯著低于LS組、CIPE總分顯著高于LS組（均 P＜0.05）。 見表 4。

3 討 論

對(duì)于傳統(tǒng)開放TME術(shù)而言，排尿和性功能障礙是重要的術(shù)后并發(fā)癥，如何減少排尿、性功能障礙的發(fā)生率一直是手術(shù)治療直腸癌的重要研究方向。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展運(yùn)用，腹腔鏡下視野清晰及出血少等諸多優(yōu)點(diǎn)，為術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)及降低術(shù)后排尿功能、性功能障礙發(fā)生率提供了條件［8］。 任斌等［9］研究提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)在術(shù)中失血量、術(shù)后排氣、尿管時(shí)間及低位腫瘤遠(yuǎn)端切緣等方面較開腹手術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中因PANP受損手術(shù)導(dǎo)致男性患者術(shù)后出現(xiàn)排尿、性功能障礙發(fā)生率依然較高。Runkel等［10］提出的以盆腔自主神經(jīng)為解剖標(biāo)志的腹腔鏡直腸癌TME入路及淋巴結(jié)清掃方法，進(jìn)而保證在遵循TME原則的同時(shí)，盡可能避免盆腔自主神經(jīng)受損。這種較大程度地保全了盆腔自主神經(jīng)功能的術(shù)式已在臨床上被廣泛認(rèn)可［11-12］。

目前得到普遍認(rèn)同的引發(fā)直腸癌術(shù)后排尿、性功能異常的因素為：（1）術(shù)中操作損傷PAN。由于解剖分離過程中造成的手術(shù)視野模糊，導(dǎo)致在離斷直腸與側(cè)韌帶時(shí)損傷盆叢；因遵循全直腸系膜切除的準(zhǔn)則，造成切除范圍大，過多切除骶前筋膜，損傷盆腔自主神經(jīng)；對(duì)于較低位的腫瘤，游離過程中傷及陰部神經(jīng)，造成男性勃起功能異常。在盆腔內(nèi)，腹下神經(jīng)分布較長(zhǎng)，在離斷腸系膜下動(dòng)脈、骶前筋膜、清掃淋巴結(jié)過程中，易受損甚至被切斷，造成患者射精功能異常［13］。術(shù)中如廣泛切除直腸兩側(cè)側(cè)韌帶、清掃髂內(nèi)淋巴組織、以及對(duì)盆筋膜過度分離易造成盆腔自主神經(jīng)損傷。一側(cè)側(cè)韌帶損傷易引起性功能異常，如雙側(cè)損傷，則會(huì)造成排尿功能障礙。性功能障礙發(fā)生在男性較明顯，主要表現(xiàn)為勃起和性交障礙，性活動(dòng)減少及性興趣降低［14］。（2）盆腔血管的損傷及組織炎性反應(yīng)。TME術(shù)后盆腔重建造成膀胱及精囊周邊損傷誘發(fā)的應(yīng)激性炎性反應(yīng)，生成炎癥因子對(duì)盆腔自主神經(jīng)的刺激作用，引起暫時(shí)性可逆轉(zhuǎn)的排尿及性功能異常［15］。

在本研究中，兩組研究對(duì)象術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的排尿、性功能障礙，但進(jìn)行以PAN為解剖標(biāo)識(shí)的腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的男性患者術(shù)后排尿、性功能障礙的發(fā)生率更低，這與牛堅(jiān)等［16］、鄭逸川等［17］的研究結(jié)果相一致，且性功能障礙患者以出現(xiàn)射精功能障礙居多，其次是勃起功能異常。伴隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的排尿功能及性功能可得到一定程度的恢復(fù)?？紤]可能原因?yàn)椋海?）盆腔自主神經(jīng)多為細(xì)微的神經(jīng)纖維，雖然在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，但依然很難避免被誤認(rèn)是纖維粘連而切除，造成排尿及性功能異常；（2）術(shù)后患者可能因擔(dān)心性生活對(duì)身體恢復(fù)帶來不良影響，而失去對(duì)性生活的信心。

基于臨床實(shí)踐，本文作者認(rèn)為對(duì)于屬于Dukes分期B期的低位腫瘤，因需要清掃腹主動(dòng)脈分叉處、骶前、髂內(nèi)以及直腸中動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)，盡管術(shù)中盡可能地避開PAN進(jìn)行分離清掃，但在實(shí)際剝離過程中依舊難以避免受損。而對(duì)于C1期的低位腫瘤，需清掃的淋巴結(jié)的范圍更廣，術(shù)中很難保留腸系膜下叢、腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢及骶前神經(jīng)。為符合全直腸系膜切除、腫瘤根治的原則，在手術(shù)過程中對(duì)某些骶前神經(jīng)及一側(cè)盆神經(jīng)進(jìn)行了切除，必將會(huì)給患者術(shù)后的排尿功能及性功能帶來影響。在進(jìn)行此項(xiàng)研究時(shí)，參與手術(shù)的醫(yī)生需具有豐富的腹腔鏡下行PANP+TME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)盆腔神經(jīng)的局部解剖有著較為深刻的了解，可有效減少因操作熟練程度不同而造成對(duì)研究結(jié)果的干擾，需要指出的是，本研究未對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行分析，但根據(jù)陳重飆［18］研究指出，進(jìn)行腹腔鏡下PANP+TME術(shù)的男性患者較進(jìn)行腹腔鏡下TME術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、死亡率無明顯差異，提示該術(shù)式安全可靠。此外，納入此項(xiàng)研究的患者均為低位直腸癌患者，而對(duì)于非低位直腸癌患者的臨床療效尚有待探討。

綜上所述，盆腔自主神經(jīng)是環(huán)繞在直腸周的三維立體的結(jié)構(gòu)，有諸多易造成排尿、性功能損害的關(guān)鍵解剖要點(diǎn)。在貫徹TME理念的同時(shí)，通過對(duì)解剖圖像及手術(shù)錄像的不斷溫習(xí)總結(jié)，不斷加深對(duì)盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的認(rèn)識(shí)，減少術(shù)中損傷，方可使患者受益更多。

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