陳 進 彭方興 周航宇 吳 宸

（四川綿陽四〇四醫(yī)院普通外科 四川綿陽 621000）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectalexcision，TME）已成為直腸癌患者外科主要術(shù)式。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷革新，經(jīng)肛門微創(chuàng)術(shù)和TME有融合趨勢，在此背景下，經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）逐漸被用于臨床［1］，有報道顯示taTME在直腸癌外科手術(shù)治療中可能具有顯著優(yōu)勢［2-3］。但臨床對taTME與常規(guī)腹腔鏡TME的對比研究卻較少。為此，本研究納入60例直腸癌患者，比較兩種手術(shù)方案的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

表1 兩組手術(shù)情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2016年5月本院60例直腸癌患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各30例。觀察組中男性13例，女性17例；年齡41～58歲，平均 （50.35±7.81）歲；體重指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2，平均（21.56±1.07） kg/m2；腫瘤距肛緣距離 4.5～7.5 cm，平均（6.06±1.41） cm；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期 10例，Ⅲ期8例；腫瘤直徑 1.5～3.5 cm，平均（2.37±0.86）cm。 對照組中男性16例，女性14 例；年齡 42～60 歲，平均（51.48±8.22）歲；BMI：19～22 kg/m2，平均（20.98±1.36） kg/m2；腫瘤距肛緣距離4～8 cm；（6.15±1.38） cm；分期：Ⅰ期 11 例，Ⅱ期 13例，Ⅲ期 6 例；腫瘤直徑 1～2.5 cm，平均（2.46±0.93）cm。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分期、直徑等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）?；颊呔鶎χ委熤橥?。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均經(jīng)病理活檢確診；（2）未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝腎功能嚴重不全者；（2）凝血功能障礙者；（3）因腸梗阻或出血需急診手術(shù)者；（4）因依從性差不能有效配合手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 行全身麻醉，患者取截石位，擴肛，在直視下用盤式拉鉤撐開肛門，于腫瘤下緣1 cm和2 cm處分別行荷包縫合，封閉腸腔，保留荷包線殘端。置入穿刺器，使CO2壓力維持12 mmHg。用超聲刀切開直腸后壁，參照尾骨，沿直腸后方和尾骨前方向近端游離，沿直腸系膜后壁銳性分離直腸骶骨韌帶和筋膜，進入直腸后間隙。游離前方時以前列腺或陰道、子宮頸為指引，沿Denonvilliers筋膜游離，經(jīng)右側(cè)間隙進入腹腔，將盆腔小腸推入腹腔，翻轉(zhuǎn)游離直腸使之進入腹腔，繼續(xù)沿直腸固有筋膜向近端游離，至能看到腸系膜下動脈（IMA）根部時，用超聲刀切斷IMA血管，清掃周圍淋巴結(jié)，游離乙狀結(jié)腸系膜，將游離腸管經(jīng)肛門拖出，移除標(biāo)本。在直腸近端置入吻合器釘砧，荷包縫合，遠端殘端行貫穿全層荷包縫合，留置引流管至骶前，再行腸管端—端吻合。

1.4.2 對照組 行全身麻醉，患者取膀胱截石位，分別在臍上、左右麥?zhǔn)宵c及臍兩側(cè)置入Trocar，建立人工氣腹，維持10～12 mmHg。切開乙狀結(jié)腸和腹膜的粘連，沿Toldt’s筋膜向頭側(cè)切開外側(cè)腹膜，延長至腹膜返折處。另將腸管向左側(cè)牽拉，在骶岬前方腸系膜右側(cè)切開腹膜，向IMA根部延長，在乙狀結(jié)腸系膜后方向左側(cè)銳性分離，使之與左側(cè)平面匯合，形成系膜后窗口。繼續(xù)游離乙狀結(jié)腸系膜至IMA根部，清掃周圍淋巴結(jié)，并在距腹主動脈1 cm處和胰腺下緣1 cm處切斷IMA和腸系膜下靜脈根部。用超聲刀切開骶骨直腸筋膜，并向左右兩側(cè)游離，在前方切開腹膜返折，沿腹會陰筋膜向下銳性游離，至完全游離直腸及其周圍系膜。采用一次性使用腹腔鏡下切割吻合器于腫瘤遠端下2～4 cm處切斷腸管，近端15 cm切斷腸管，移除標(biāo)本。近端置入吻合器抵頂，回納腹腔?？p合切口，建立氣腹后，經(jīng)肛門置入吻合器行端—端吻合。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)情況：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及輸血比例、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹情況。（2）記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況：兩組術(shù)后肛門首次排氣時間、進流質(zhì)飲食時間、首次下床活動時間、拔管時間、住院時間及鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多）使用情況。（2）比較兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）隨訪1年，以電話和入院復(fù)診進行隨訪，每月通過電話隨訪2次，每3～6月入院復(fù)診1次，記錄兩組無進展生存率和總生存率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較行χ2或Fisher確切概率檢驗；預(yù)后情況采用Kaplan-Meier法進行描述，生存時間采用Log Rank檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

圖1 兩組術(shù)后1年總生存率比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹病例，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組 （P＜0.05），兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸血比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后肛門首次排氣時間和進流質(zhì)飲食時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)后首次下床活動時間、引流管拔管時間、住院時間及鎮(zhèn)痛藥使用率均顯著少于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

圖2 兩組術(shù)后1年無進展生存率比較

2.4 兩組預(yù)后比較 隨訪1年，觀察組無進展生存26例、總生存27例、失訪1例，對照組無進展生存23例、總生存24例、失訪2例。兩組總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （Log rank χ2=0.779、0.608，P=0.377、0.436）。 見圖 1 及圖 2。

3 討 論

taTME經(jīng)肛門處理病變腸段，無需腹部切口，符合經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)理念。自2013年臨床報道首例完全行taTME術(shù)的直腸癌患者以來，taTME迅速引起臨床重視［4］，該術(shù)式從腫瘤遠端進行，由下而上逆行操作，能獲得滿意的操作角度，降低了游離遠端直腸的難度，同時保證了腫瘤充足的遠端切緣，改進了常規(guī)腹腔TME術(shù)的不足，這也可能是患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的重要原因。另外，taTME與常規(guī)腹腔鏡TME相比，逆行路徑解決了后者對中下段直腸周圍系膜暴露不佳的局限，能清晰顯露終末神經(jīng)叢，減少對盆腔神經(jīng)的損傷，因而術(shù)后具有較低的尿潴留和性功能障礙發(fā)生率。楊盈赤等［5］也指出taTME避免了多次擊發(fā)直線切割器和腹部切口對機體的損傷，能顯著降低術(shù)后感染和吻合口瘺風(fēng)險。本研究對比taTME與腹腔鏡TME術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，與既往報道相符［6］。觀察組術(shù)后下床活動時間和住院時間亦顯著少于對照組，提示taTME較腹腔鏡TME更有利于術(shù)后早期康復(fù)。趙日升等［7］認為taTME較腹腔鏡TME能顯著減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，本研究中觀察組無輸血病例，僅對照組有2例因腫瘤浸潤深度較深、腫瘤位置低、手術(shù)視野不清，造成術(shù)中操作創(chuàng)傷較大造成出血量增加所致。但本文顯示，兩種術(shù)式手術(shù)時間和輸血例數(shù)并無顯著性差異，這可能與本研究樣本量小、本院開展taTME時間不長、對該技術(shù)欠熟練及經(jīng)驗不足有關(guān)。taTME與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)不同，要求術(shù)者熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)層次，康亮等［8］研究認為taTME存在學(xué)習(xí)曲線，需要通過充分前期準(zhǔn)備才能進入技術(shù)穩(wěn)定期，充分發(fā)揮taTME的優(yōu)勢。

本研究中在進行直腸后方間隙游離時以尾骨為參照，并經(jīng)肛門暫時置入吸引器，這有利于降低手術(shù)難度，順利進入后方疏松間隙。而在游離前方時則以陰道或子宮頸、前列腺為指引，遵循先后方再兩側(cè)的原則。臨床也有研究者指出taTME存在的技術(shù)難度，認為器具長度和彎曲度的限制使游離腸系膜下血管和脾曲較為困難［9-11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后發(fā)生2例腸梗阻，這可能是因taTME不能進行盆底腹膜重建而使小腸進入腹腔所致。因此，雖然taTME較傳統(tǒng)腹腔鏡具有顯著優(yōu)勢，但其仍處于發(fā)展探索階段，有待于進一步完善。有研究者提出單孔腹腔輔助taTME具有較高的可行性和安全性，可作為常規(guī)腹腔鏡向完全 taTME 過渡的術(shù)式［12］。 Dumont等［13］證實單孔腹腔鏡輔助taTME對伴骨盆狹窄的男性直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢，但該研究樣本量少，其對患者的遠期療效還有待于擴大樣本量的前瞻性研究。另外，本研究對兩組患者術(shù)后1年預(yù)后進行隨訪，發(fā)現(xiàn)taTME組總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量少和隨訪時間短有關(guān)，因而對于taTME對患者遠期生存率的影響有待于進一步研究。

綜上所述，taTME較常規(guī)腹腔鏡TME具有更高的安全性，有助于術(shù)后患者早期康復(fù)，改善患者預(yù)后，但該術(shù)式技術(shù)水平要求高，需充分的術(shù)前準(zhǔn)備，其對患者遠期預(yù)后的影響有待于進一步驗證。

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