伍家發(fā) 劉祖定 劉中寧 楊 鴻 劉濱洋

（廣西桂林市第二人民醫(yī)院普通外科 廣西桂林 541001）

近年來(lái)，隨著直腸全系膜切除術(shù)的應(yīng)用，直腸癌遠(yuǎn)期生存率得到顯著改善，有研究顯示，直腸癌根治術(shù)后患者5年生存率達(dá)80%以上，直腸癌根治術(shù)已獲得良好的腫瘤學(xué)療效［1］，如何改善患者術(shù)后生活質(zhì)量成為臨床新的關(guān)注熱點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)成為直腸癌根治術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，2012年直腸癌美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）已將腹腔鏡手術(shù)列入指南［2］，但有研究顯示男性患者腹腔鏡手術(shù)中自主神經(jīng)損傷率高，術(shù)后多存在泌尿和性功能障礙，成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素［3］。本院自2016年開(kāi)展以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)以來(lái)，在保護(hù)男性直腸癌患者泌尿和性功能方面取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2016年6月至2017年6月收治的60例男性直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。觀察組患者平均年齡（42.83±5.61）歲；術(shù)前腫瘤分期Ⅰ期 13例，Ⅱ期12例，Ⅲ期 5 例；腫瘤距肛緣距離（7.51±4.15） cm；分化程度：高分化10例，中分化11例，低分化9例。對(duì)照組患者平均年齡（41.05±5.03）歲；術(shù)前腫瘤分期Ⅰ期11例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例；腫瘤距肛緣距離（7.18±4.32）cm；分化程度：高分化14例，中分化9例，低分化7例。兩組患者年齡、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離及分化程度均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為經(jīng)病理活檢確診的男性直腸癌患者；（2）術(shù)前排尿、勃起及射精功能無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因急性并發(fā)癥而需急診手術(shù)者；（2）術(shù)前腫瘤已廣泛侵犯周圍組織器官者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）術(shù)前已有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行氣管內(nèi)插管持續(xù)麻醉，患者取膀胱截石位，腹腔鏡建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓12～15 mmHg，在臍孔行 10 mm Trocar，置入 30°斜面奧林巴斯190腹腔鏡，分別在臍旁腹直肌外緣、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)為12 mm置入Trocar，在腹腔鏡下探查，明確腫瘤部位、大小及與周圍臟器關(guān)系，清掃腸系膜下動(dòng)脈（IMA）根部淋巴結(jié)，并在距IMA根部0.5 cm處結(jié)扎，依次游離直腸后壁、前壁及側(cè)方，用超聲刀沿直腸固有筋膜和盆腔腹膜間隙銳性分離至骨尾尖部，在Denonvilliers筋膜后逐層游離，切開(kāi)直腸兩側(cè)韌帶。常規(guī)切除腫瘤直腸腸段，吻合斷端腸管。操作要點(diǎn)：①上腹下神經(jīng)保護(hù)：以中間入路切開(kāi)左直腸旁溝，充分暴露左Toldt間隙和腸系膜下神經(jīng)叢，沿腸系膜下神經(jīng)叢自下而上向IMA根部方向銳性分離，并在該神經(jīng)叢0.5 cm處切斷IMA，將直腸擋向肛側(cè)做對(duì)抗?fàn)恳＂诟瓜律窠?jīng)保護(hù)：以骶前間隙中線為中心，沿直腸系膜表面用超聲刀向兩側(cè)進(jìn)行銳性分離，在接近直腸旁溝皺折時(shí)，找到雙側(cè)腹下神經(jīng)和直腸旁溝皺折形似蓬樣薄膜結(jié)構(gòu)后，逐步切開(kāi)至腹膜返折處。③盆神經(jīng)叢保護(hù)：沿骶前間隙由后向前、由下向上在Holy界面內(nèi)分離直腸系膜，在雙側(cè)精囊腺尾暴露后，再分離Denonvilliers筋膜前后葉間的直腸前間隙，隨后弧形內(nèi)拐進(jìn)入直腸前間隙，對(duì)于腫瘤尚未累及直腸前外側(cè)壁的患者，可保留前外側(cè)壁Denonvilliers筋膜后葉，在分離直腸前間隙至前列腺上緣時(shí)，應(yīng)橫斷Denonvilliers筋膜，防止損傷神經(jīng)。

1.3.2 對(duì)照組 行氣管內(nèi)全麻，患者取膀胱截石位，做18～20 cm長(zhǎng)腹正中切口，進(jìn)入腹腔后探查腫瘤位置、大小及與周圍臟器的關(guān)系，在IMA根部0.5 cm處結(jié)扎，由淺入深做圓筒樣游離，提起乙狀結(jié)腸，向下剪開(kāi)兩側(cè)腹膜，結(jié)扎乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈及直腸上動(dòng)脈，游離直腸后壁、兩側(cè)壁，在Denonvilliers筋膜后游離直腸前壁。常規(guī)切除直腸腫瘤腸段，拖出腸段后吻合斷端，止血，逐層關(guān)腹。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d 淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚 下床活動(dòng)時(shí)間/d 術(shù)后疼痛評(píng)分/分觀察組（n=30） 158.52±24.03 86.39±35.62 2.08±1.22 14.71±2.95 3.26±1.08 1.25±0.78對(duì)照組（n=30） 124.06±17.74 127.71±50.18 3.76±1.45 13.83±3.23 4.56±1.28 2.06±1.31 t 6.319 3.678 4.856 1.102 4.252 2.910 P 0.000 0.001 0.000 0.275 0.000 0.005

表2 兩組排尿功能比較（n）

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后2 d疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行。（2）分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)比較兩組患者術(shù)后排尿功能和性功能恢復(fù)情況［4］。排尿功能：Ⅰ級(jí)：排尿正常，Ⅱ級(jí)：0 mL＜膀胱殘余尿量＜50 mL；Ⅲ級(jí)：膀胱殘余尿量≥50 mL；Ⅳ級(jí)：排尿困難或尿失禁需導(dǎo)尿。Ⅲ級(jí)及以上為排尿功能障礙。性功能：采用國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表（IIEF）進(jìn)行，正常：得分≥22分，輕度：12分≤得分＜22分，中度：8分≤得分＜12分，重度：得分＜8分。射精功能：1級(jí)：射精正常；2級(jí)出現(xiàn)逆行射精，射精障礙；3級(jí)：無(wú)射精。（3）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組排尿功能比較 隨訪期間兩組均無(wú)失訪和死亡病例，觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月排尿功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組性功能比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)勃起、射精功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后3例患者發(fā)生并發(fā)癥，1例吻合口漏伴出血，2例切口感染，其中1例伴切口延遲愈合，總發(fā)生率10.00%。對(duì)照組術(shù)后10例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中3例吻合口出血，2例伴吻合口漏，4例術(shù)后切口感染，其中1例伴胸腔積液，另3例切口延遲愈合，總發(fā)生率33.33%，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

3 討 論

腹腔鏡根治術(shù)已成為直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。既往研究證實(shí)腹腔鏡30°鏡有利于充分暴露狹窄盆骨腔隙的組織和神經(jīng)［5］，本研究以此角度置入腹腔鏡，并采用奧林巴斯190腹腔鏡，以清晰顯示神經(jīng)組織及其走行方向，從而獲得滿意的放大作用。在傳統(tǒng)開(kāi)腹無(wú)法充分暴露骨盆內(nèi)直腸后方時(shí)，腹腔鏡放大作用在腹膜返折以下對(duì)狹小骨盆的顯露體現(xiàn)了巨大優(yōu)勢(shì)。上腹和盆腔神經(jīng)是腹腔鏡術(shù)中易累及損傷的神經(jīng)［6-7］，奧林巴斯腹腔鏡放大作用能清晰顯示各解剖結(jié)構(gòu)的層次，使直腸遠(yuǎn)端和骶前筋膜層次判斷更加直觀，改進(jìn)缺乏手部觸覺(jué)的不足，保護(hù)盆腔內(nèi)神經(jīng)。

分離左側(cè)Told間隙、離斷腸系膜下血管的操作是腸系膜下神經(jīng)叢和上腹下叢受損的主要原因［8-9］，本研究通過(guò)對(duì)抗?fàn)恳瑢⑶袛嗟腎MA拉向頭側(cè)，從而顯露骶前解剖平面，為術(shù)者提供清晰視野，避免了對(duì)上腹下叢神經(jīng)的損傷。因腸系膜下神經(jīng)叢在骶骨岬下緊貼直腸系膜后方［10］，在分離直腸兩側(cè)時(shí)可能引起下腹下叢和神經(jīng)血管束損傷，因此要先找到雙側(cè)腹下神經(jīng)，給予充分暴露后，再逐步切開(kāi)，這對(duì)術(shù)后排尿和性功能的恢復(fù)具有重要意義。此外，本研究采用骶前隧道式分離法，切斷直腸骶骨筋膜至盆底，并緊貼直腸系膜銳性切斷直腸側(cè)韌帶，這有助于保持骶前筋膜和盆叢的完整性。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)排尿和性功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，這可能與術(shù)中注意保護(hù)盆腔神經(jīng)有關(guān)。但因本研究隨訪時(shí)間較短，兩組患者排尿和性功能遠(yuǎn)期恢復(fù)效果的差異還有待進(jìn)一步觀察。

另外，本研究顯示兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)顯著差異，提示兩種手術(shù)方法腫瘤學(xué)治療效果相當(dāng)，但腹腔鏡術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肛門排氣時(shí)間等顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，這符合腹腔鏡微創(chuàng)特點(diǎn)，提示腹腔鏡手術(shù)有助于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，與既往報(bào)道一致［11］。任克彥［12］還認(rèn)為正確使用超聲刀，通過(guò)銳性分離，既發(fā)揮了電刀操作保障解剖平面光滑整齊的效果，又避免了電刀熱效應(yīng)對(duì)周圍組織的損傷，有助于發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

本研究還顯示觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能是因術(shù)中腹腔鏡器械轉(zhuǎn)換和鏡下清掃血管淋巴結(jié)耗時(shí)較多。另外，手術(shù)時(shí)間與術(shù)者熟練程度具有一定關(guān)系［13］，熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置和直腸各段腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)中對(duì)自主神經(jīng)的損傷具有重要意義。本研究也顯示，觀察組術(shù)后泌尿和性功能均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡根治術(shù)在術(shù)后排尿和性功能恢復(fù)方面較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，更有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，以自主神經(jīng)保護(hù)為導(dǎo)向的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)治療效果，但前者對(duì)自主神經(jīng)損傷小、并發(fā)癥少，有助于男性患者術(shù)后排尿和性功能的恢復(fù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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