陳健明， 陳殿慧， 吳瀛臻

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是特定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生多次上呼吸道感染、支氣管炎或肺炎等呼吸道疾病，是兒科的多發(fā)病和常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、容易復(fù)發(fā)、病程遷延，RRTI患兒是感染流感的高危人群[1]。對(duì)2015年3月至2017年3月間的RRTI患兒予玉屏風(fēng)散進(jìn)行治療，對(duì)患兒中醫(yī)分型與免疫檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析.以探討玉屏風(fēng)散對(duì)各證型RRTI患兒流感易感性的干預(yù)作用。

1 樣本收集

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科門(mén)診及住院RRTI患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并選取占比例較大的5種證型共150例患兒作為研究組：肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型、脾虛型、脾腎兩虛型各30例。同時(shí)選取健康兒童作為對(duì)照組30例。各組研究對(duì)象在年齡、性別方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。各組一般情況見(jiàn)表1。

表1 各組一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) RRTI參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)2007年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡0～2歲，每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染2次；年齡3～5歲，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染2次；年齡6～13歲，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染2次；上呼吸道感染第一次距第二次至少7 d以上，若上呼吸道感染次數(shù)不足，可加下呼吸道感染次數(shù)，反之則不成立。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 采用中醫(yī)辨證方法，由兩名主治醫(yī)師共同辨證，確定證型[3]，選取其中占比例較大的5個(gè)證型。(1)肺脾氣虛型：面白少華，常自汗出，唇口色淡，肌肉松軟，食欲不振，或大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)無(wú)力，指紋淡。(2)氣陰兩虛型：自汗盜汗，口燥咽干，氣短乏力，面色潮紅，食欲不振，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，指紋淡。(3)肺虛型：自汗、怕風(fēng)、易感冒、氣短聲低，喉中常有輕度哮鳴音，咯痰清稀色白，面色白，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱等，每因外邪變化發(fā)病。(4)脾虛型：食少脘痞，大便不實(shí)，食油膩后易腹瀉，倦怠，氣短，語(yǔ)言無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈細(xì)軟等脾胃虧虛之證，常由飲食不當(dāng)誘發(fā)發(fā)病。(5)脾腎兩虛型癥：見(jiàn)短期息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，腰膝酸軟，勞累后哮喘易發(fā)，小便清長(zhǎng)，尿頻，注意力不集中，下肢不溫，皮膚毛發(fā)不澤等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)呼吸道感染急性期如發(fā)熱患兒；(2)先天性呼吸道畸形患兒；(3)合并有心、肝、腎或造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(4)采集樣品前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、血液制品等治療者。

1.5 治療方法 RRTI患兒均予玉屏風(fēng)散顆粒(廣東環(huán)球制藥有限公司)沖服，1～2歲每次1/3包；3～5歲每次1/2包；6歲以上每次1包；均每日2次，連續(xù)服用2周。

1.6 樣品的采集 RRTI患兒分別于治療前，治療結(jié)束后2周采集唾液、血液樣品，分別進(jìn)行檢測(cè)。健康對(duì)照組兒童采集一次樣品。唾液采集統(tǒng)一在上午8～10點(diǎn)進(jìn)行，2 h內(nèi)無(wú)進(jìn)食或刷牙，采集時(shí)讓患兒口含3根棉簽并停留2 min，棉簽放回唾液采集管再對(duì)整個(gè)容器進(jìn)行離心來(lái)完成唾液樣品的回收，取上清液進(jìn)行檢測(cè)。血液的采集統(tǒng)一在早餐前進(jìn)行，無(wú)菌試管采血2 mL送檢。取去乙二胺四乙酸抗凝的外周血300 μL，充分凝固后，以8 cm離心半徑，2 500～3 000 r/min離心5 min分離血清，保證標(biāo)本無(wú)溶血后，留取部分血清檢測(cè)免疫球蛋白，其余封蓋后置-80 ℃冰箱保存。檢測(cè)采用ELISA法，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定光密度。

2 結(jié)果

2.1 各組IgG1水平比較 見(jiàn)表2。

表2 各組IgG1水平比較

注：與治療前比較，at=-2.642,-2.250,-2.321,P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前六組IgG1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型患兒的IgG1水平低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脾虛型、脾腎兩虛型與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脾虛型IgG1水平高于肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脾虛型、健康對(duì)照組和脾腎兩虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脾腎兩虛型IgG1水平高于肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型，與健康對(duì)照組和脾虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺脾氣虛型IgG1水平高于氣陰兩虛型和肺虛型，低于脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與氣陰兩虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)玉屏風(fēng)散治療后六組IgG1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中氣陰兩虛型和肺虛型IgG1水平仍顯著低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，另外三組與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺脾氣虛型治療后IgG1水平低于脾虛型，與另外五組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰兩虛型治療后IgG1水平低于健康對(duì)照組、脾虛型和脾腎兩虛型，與肺脾氣虛型和肺虛型相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺虛型低于健康對(duì)照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與肺脾氣虛型和氣陰兩虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后結(jié)果比較顯示，肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型三型治療后IgG1水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脾虛型和脾腎兩虛型治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組IgG3水平比較 見(jiàn)表3。

表3 各組IgG3水平比較

注：與治療前比較，at=-2.259,-2.229,-2.170,P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前六組IgG3水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型患兒的IgG3水平低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脾虛型、脾腎兩虛型與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于健康對(duì)照組和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其余三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰兩虛型低于健康對(duì)照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與肺脾氣虛型和肺虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺虛型低于健康對(duì)照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與氣陰兩虛型和肺脾氣虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)玉屏風(fēng)散治療后六組IgG3水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中肺虛型低于脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型三組IgG3水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他兩組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 各組SAα2-6Gal水平比較 治療前六組SAα2-6Gal水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型患兒的SAα2-6Gal水平低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣陰兩虛型、肺虛型與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于健康對(duì)照組和肺虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與另外三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰兩虛型顯著高于脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺虛型高于肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與健康對(duì)照組和氣陰兩虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)玉屏風(fēng)散治療后六組SAα2-6Gal水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中氣陰兩虛型低于脾虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型三組SAα2-6Gal水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他兩組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組SAα2-6Gal水平比較

注：與治療前比較，at=-2.092,-3.558,-2.293,P<0.05。

2.4 各組SAα2-3Gal水平比較 見(jiàn)表5。

表5 各組SAα2-3Gal水平比較

注：與治療前比較，at=-2.220,-2.240,-2.169,P<0.05。

表5結(jié)果表明，治療前六組SAα2-3Gal水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中脾虛型、脾腎兩虛型患兒的SAα2-3Gal水平低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，另外三組與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于氣陰兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與另外四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣陰兩虛型高于肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與健康對(duì)照組和肺虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)玉屏風(fēng)散治療后六組SAα2-3Gal水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型三組SAα2-3Gal水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣陰兩虛型和肺虛型治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)將RRTI納入感冒、咳嗽、乳蛾等范疇，病機(jī)為邪氣余留、正虛邪戀、正氣不復(fù)[5]，本病的發(fā)生，一是由于先天稟賦不足，腎氣不充；二是后天調(diào)護(hù)失宜，損傷脾胃，土不生金；三是在肺、脾、腎三臟虛損基礎(chǔ)上，外感六淫之邪而為病，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。兒童各種生理功能尚未完善，正氣不足，正虛邪伏是RRTI發(fā)病的關(guān)鍵[6]。在肺、脾、腎三臟不足的基礎(chǔ)上，反復(fù)感受六淫之邪，加之兒童生活起居自理意識(shí)較薄弱，經(jīng)常不能隨氣溫升降而及時(shí)增減衣服，所以最易受外邪的侵襲，且病情反復(fù)經(jīng)久難愈。如陳宣名等[7]認(rèn)為RRTI患兒肺脾腎三臟不足，衛(wèi)外功能薄弱，加之寒溫不能自調(diào)，外邪易從口鼻、皮毛而入，侵犯于肺衛(wèi)。李曉強(qiáng)等[8]認(rèn)為脾胃運(yùn)化失常日久，水谷精微不能滋養(yǎng)先天，“土不生金”，可導(dǎo)致肺衛(wèi)功能受損，導(dǎo)致復(fù)感發(fā)生。病機(jī)關(guān)鍵“不在邪多，而在正虛”。治療應(yīng)以補(bǔ)虛為主。

IgG有4個(gè)亞型，分別是IgG1、IgG2、IgG3、IgG4[9]，其中IgG1、IgG3對(duì)蛋白質(zhì)多肽抗原產(chǎn)生良好反應(yīng)，病毒、毒素等屬蛋白抗原，當(dāng)IgG1、IgG3缺陷時(shí)，呼吸道易發(fā)生病毒感染。劉爽等[10]在綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)RRTI患兒靜脈滴注丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，連續(xù)3～4 d。此后對(duì)患兒觀察10～14個(gè)月，大部分病例在此期間未發(fā)病，提示IgG缺乏是RRTI發(fā)病的關(guān)鍵因素。流感病毒感染宿主的過(guò)程中，主要是通過(guò)血凝素與宿主呼吸道細(xì)胞表面的糖鏈?zhǔn)荏w進(jìn)行特異性的結(jié)合[11]。人流感病毒血凝素主要通過(guò)識(shí)別并結(jié)合SAα2-6Gal的糖鏈?zhǔn)荏w，而禽流感病毒血凝素主要識(shí)別并結(jié)合SAα2-3Gal的糖鏈?zhǔn)荏w[12-13]。在人唾液中含有上述糖蛋白，它們能特異性的結(jié)合流感病毒，阻止病毒與人呼吸道黏膜細(xì)胞結(jié)合，是防止流感病毒進(jìn)入人體細(xì)胞的第一道防線。IgG1、IgG3、SAα2-6Gal、SAα2-3Gal的水平可以作為人體對(duì)流感病毒的易感性指標(biāo)。

中醫(yī)的各種證型與機(jī)體的免疫因子水平密切相關(guān)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，RRTI患兒中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型的IgG1、IgG3水平均下降，氣陰兩虛型患兒以IgG3水平下降最為明顯。脾虛型、脾腎兩虛型的IgG1、IgG3水平下降不明顯。提示肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型患兒對(duì)流感病毒的免疫反應(yīng)功能受損。使用玉屏風(fēng)治療后，肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型患兒的IgG1、IgG3水平較前明顯上升。對(duì)唾液酸糖鏈?zhǔn)荏w的水平進(jìn)行比較，治療前肺脾氣虛型、脾虛型、脾腎兩虛型三組患兒的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平下降更明顯。提示此類(lèi)患兒對(duì)流感病毒的防御功能較弱，流感病毒較容易與呼吸道表皮細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)而引起流感病毒感染。使用玉屏風(fēng)治療后，以上3組的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平均明顯上升。提示玉屏風(fēng)可調(diào)節(jié)不同證型RRTI患兒的IgG1、IgG3、SAα2-6Gal和SAα2-3Gal含量，降低對(duì)流感病毒的易感性。

玉屏風(fēng)散具有益氣、固表、止汗的功能，主要用于治療氣虛肌表不固、兼感風(fēng)寒、自汗惡風(fēng)、面色晄白或體虛易感風(fēng)邪的患兒[5]，是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方。它的組方包括黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。黃芪內(nèi)可補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗[17]，使淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率升高，能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，能明顯上調(diào)β受體的密度，而且可使鼻腔分泌物中分泌型免疫球蛋白含量升高[18]，對(duì)免疫系統(tǒng)有明顯的益補(bǔ)功效；白術(shù)能補(bǔ)氣、健脾、燥濕，脾旺則氣血生化有源，四臟之氣皆馀受蔭[19]，助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力，增強(qiáng)機(jī)體黏膜免疫系統(tǒng)作用[20]；防風(fēng)祛風(fēng)解表，升陽(yáng)止瀉，振興脾氣[21]，與黃芪白術(shù)聯(lián)合應(yīng)用則以扶正為主，兼祛邪。故對(duì)RRTI患兒具有良好的臨床療效。玉屏風(fēng)藥液可以促進(jìn)C57BL/6小鼠脾淋巴細(xì)胞白細(xì)胞介素2的表達(dá)，而其正是刺激B細(xì)胞分泌IgG的關(guān)鍵細(xì)胞因子，這可能就是玉屏風(fēng)增強(qiáng)機(jī)體抗流感病毒的機(jī)制之一。

目前流感病毒的變異株不斷出現(xiàn)，如H7N9、H5N1等新亞型流感病毒。由于新型流感病毒與普通季節(jié)性流感病毒在基因和抗原方面都有很大的差異，世界各地均有發(fā)生流感大流行的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)機(jī)體抵抗力較弱時(shí)，流感病毒就會(huì)“乘虛”而入并引起癥狀。本課題組的患兒使用玉屏風(fēng)治療后，各相關(guān)免疫因子水平有不同程度上升，提示辨證服用中藥增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，能夠達(dá)到降低流感易感性、預(yù)防流感的效果。

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