劉銀霞， 張儉， 邵秀敏， 尹云歡， 梁道喜

毛細(xì)支氣管炎和肺炎是嬰幼兒時期的常見病，是嬰幼兒低氧血癥的最常見原因，也是嬰幼兒死亡的常見原因之一。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)能有效對新生兒肺透明膜病[1]、新生兒呼吸衰竭[2]、新生兒肺炎[3]、嬰幼兒肺炎[4]和毛細(xì)支氣管炎[5]等多種嬰幼兒呼吸障礙進(jìn)行呼吸支持，明顯改善其低氧血癥，但其舒適度和依從性較差。本研究采用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high-flow nasal cannula，HHFNC)代替nCPAP治療嬰幼兒肺炎、毛細(xì)支氣管炎所致的低氧血癥，顯示其良好的舒適度和依從性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3月至2017年3月廣東省東莞市清溪醫(yī)院新生兒科、兒科收治診斷為肺炎、毛細(xì)支氣管炎，出現(xiàn)低氧血癥[經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSaO2)<90%或經(jīng)皮血氧飽和度在90%～94%經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧治療后無好轉(zhuǎn)]的患兒60例，按隨機數(shù)字表法分為HHFNC組和nCPAP組各30例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、呼吸支持治療前TcSaO2方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊》[6]、《諸福棠實用兒科學(xué)》[7]和《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(2014年版)》[8]中肺炎、毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺炎、毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤6個月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 兒童嚴(yán)重畸形(如先天性心臟病右向左分流、嚴(yán)重消化道畸形、唇腭裂等)、嚴(yán)重先天代謝性異常及染色體病、膿毒癥、休克。

1.5 研究方法 HHFNC設(shè)備：空氧混合儀、加溫濕化器、Fisher﹠Paykel公司的RT329高流量濕化氧療鼻塞，菲萍呼吸機。nCPAP裝置(德國斯蒂芬)：根據(jù)患兒臨床情況和血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，以維持PaO2在60～80 mm Hg，PaCO2在40～50 mm Hg，TcSaO2在95%以上。輔助通氣失敗指征：(1)PaCO2>70 mm Hg；(2)需FiO2>0.6以維持TcSaO2>90%；(3)Pmean>8 cm H2O。出現(xiàn)上述任一情況，即予氣管插管，機械輔助通氣?；純撼Ｒ?guī)留置胃管。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組3 d內(nèi)和7 d內(nèi)依從性(患兒煩躁哭鬧自行拔除鼻導(dǎo)管或家屬要求拔除鼻導(dǎo)管例數(shù))，鼻中隔損傷例數(shù)，腹脹(喂養(yǎng)不耐受)例數(shù)，無創(chuàng)通氣失敗改氣管插管有創(chuàng)通氣例數(shù)，血氣分析，使用無創(chuàng)呼吸支持時間及總用氧時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床情況比較 見表2。

表2 兩組患兒臨床情況比較[n(%)]

注：與nCPAP組比較，aχ2=4.812,13.611,24.754，4.706，P<0.05。

表2結(jié)果表明，HHFNC組3 d及7 d內(nèi)患兒依從性、腹脹發(fā)生率、鼻中隔損傷率顯著低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組高碳酸血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組平均使用無創(chuàng)呼吸支持時間及總用氧時間比較 HHFNC組與nCPAP組均有1例改氣管插管機械通氣；兩組使用無創(chuàng)呼吸支持時間及總用氧時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒平均使用無創(chuàng)呼吸支持時間及總用氧時間比較

3 討論

肺炎是嬰幼兒時期的常見病，是嬰幼兒死亡的常見原因。肺炎是由病原體感染或吸入羊水及油類和過敏反應(yīng)等引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難以及肺部啰音等；毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的一種急性呼吸道感染，它不同于一般的氣管炎或支氣管炎，臨床表現(xiàn)以喘憋為主，常導(dǎo)致呼吸衰竭，此病多發(fā)生在2歲以下的小兒，80%在1歲以內(nèi)，多數(shù)是6個月以下。小嬰兒肺炎、毛細(xì)支氣管炎低氧血癥發(fā)生率高，在普通鼻導(dǎo)管給氧無效的情況下，常需要提供輔助通氣支持以糾正缺氧，但機械輔助通氣是一把雙刃劍，在挽救小嬰兒生命的同時也帶來了一系列并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、肺損傷、支氣管肺發(fā)育不良等，造成住院時間延長，影響兒童生活質(zhì)量，大部分兒科專家認(rèn)為使用無創(chuàng)機械通氣可以減少肺部損傷以及改善小嬰兒遠(yuǎn)期肺部預(yù)后，因而無創(chuàng)通氣模式成為兒童呼吸管理的主要模式和趨勢；臨床上傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣模式主要為nCPAP，這一方式對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，提高功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少呼吸功，改善通氣血流比值，從而改善氧合。同時還可使肺牽張感受器的敏感性及其呼吸中樞的抑制反應(yīng)減弱。但該模式在應(yīng)用中存在明顯不足，nCPAP通過保證回路的密閉性來維持一定的氣道正壓，對鼻塞與鼻孔的契合度要求更高，從而增加鼻部損傷的機會(鼻腔變形、鼻中隔壞死等)。主要表現(xiàn)為長時間應(yīng)用會導(dǎo)致鼻前庭壓迫和不適、胃脹氣，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻黏膜損害和鼻前庭、鼻中隔的損傷，頭部需要固定影響患兒頭部轉(zhuǎn)動和護(hù)理操作。上述不足導(dǎo)致患兒依從性差，常常煩躁哭鬧自行拔管而導(dǎo)致通氣失敗[9-10]。有多項研究表明HHFNC通過氣體流速不同提供一定范圍內(nèi)的不同氣道正壓，能有效防止肺泡萎陷，擴(kuò)張小氣道，減少呼吸功[11-12]。已經(jīng)在新生兒領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用并證明了其治療的有效性[13-14]。更重要的是，HHFNC設(shè)備操作簡單，而且其鼻導(dǎo)管無需密閉，管外徑僅為鼻孔直徑的三分之一即產(chǎn)生通氣效果。且該通氣模式不限制頭的活動，氣體很少進(jìn)入消化道，不會引起鼻黏膜損害和鼻中隔的損傷，患兒接受治療的舒適度和依從性明顯提高，并能通過提供較高流量的持續(xù)空氧混合氣流以維持一定的氣道正壓和吸入氧濃度。從而是既能克服傳統(tǒng)經(jīng)鼻正壓氧療缺點又具CPAP功能的經(jīng)鼻氧療方式。

本研究顯示，使用HHFNC可有效治療小嬰兒肺炎、毛細(xì)支氣管炎出現(xiàn)的低氧血癥，明顯增加患兒的依從性，減少腹脹和鼻中隔損傷。HHFNC與傳統(tǒng)的nCPAP相比較，HHFNC既能達(dá)到與nCPAP相當(dāng)甚至更好的輔助通氣效果，又使患兒依從性和舒適性明顯提高，從而提高了治療的成功率，因此較nCPAP具有明顯的優(yōu)勢。無創(chuàng)通氣方式在兒科治療領(lǐng)域有著廣闊的前景，這些技術(shù)的不斷發(fā)展成熟將可有效減少危重小嬰兒的死亡率，提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。對于更大年齡組的患毛細(xì)支氣管炎和肺炎且出現(xiàn)是低氧血癥的患兒，能否以HHFNC作為首選的無創(chuàng)呼吸支持模式，仍有待于進(jìn)一步的研究。

[1] 劉翠青,李莉,劉素哲,等.經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的評價[J].新生兒科雜志,2005，20(1):19-22.

[2] 張?zhí)m豫.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索治療新生兒呼吸衰竭30例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(1):68-70.

[3] 許長禮.NCPAP在新生兒重癥肺炎治療中的臨床體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(20):3953-3955.

[4] 吳國媛,卓俊瑞,楊美云.自制簡易NCPAP治療嬰兒肺炎并呼吸衰竭[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(24):3022-3023.

[5] 賈炳坤.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP)治療重癥毛細(xì)支氣管炎療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿,2007，2(8):94-95.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[7] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[8] 《中華兒科雜志》編輯委員會.毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(2014年版)[J].中華兒科雜志，2015，53(3)：168-171.

[9] Bhandari V.Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn: review of literature and evidence-based guidelines[J].J Perinatol，2010，30(8):505-512.

[10]Carvalho FL, Mezzacappa MA, Calil R,et al.Incidence and risk factors of accidental extubation in a neonatal intensive care unit[J].J Pediatr(Rio J)，2010，86(3):189-195.

[11]Arora B, Mahajan P, Zidan MA,et al.Nasopharyngeal airway pressures in bronchiolitis patients treated with high-flow nasal cannula oxygen therapy[J].Pediatr Emerg Care,2012,28(11):1179-1184.

[12]Collins CL, Holberton JR, Konig K.Comparison of the pharyngeal pressure provided by two heated, humidified high-flow nasal cannulae devices in premature infants[J].J Paediatr Child Health,2013,49(7):554-556.

[13]Manley BJ, Owen LS, Doyle LW,et al.High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation[J].N Engl J Med,2013,369(15):1425-1433.

[14]杜嵐嵐,高薇薇,李愷,等.濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2013,28(4):241-244.