楊皖東+肖春華++陳曉++普慧敏

[摘要]肝移植作為肝臟終末期疾病最有效的方法，供體的質(zhì)量對(duì)于其手術(shù)的成功至關(guān)重要。CT、磁共振以及常規(guī)超聲等可以對(duì)供體情況進(jìn)行評(píng)估，但有其局限性。彈性成像是一種無創(chuàng)性檢測(cè)組織硬度的新方法，可以監(jiān)測(cè)肝臟彈性硬度，在肝臟病變的評(píng)估和肝移植中應(yīng)用廣泛。本文就肝移植術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法以及彈性成像的發(fā)展，在肝臟病變、肝移植中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，突出了其在肝移植供體質(zhì)量評(píng)估方面的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]肝移植；供體評(píng)估；超聲檢查；彈性成像；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R617 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（c）-0018-03

Research progress of elastography technology on donor evaluation of liver transplantation

YANG Wan-dong1 XIAO Chun-hua1 CHEN Xiao2 PU Hui-min3

1.Department of Ultrasound，Ganmei Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan Province，Kunming 650000，China；2.Department of Hepatobiliary，Ganmei Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan Province，Kunming 650000，China；3.Department of Ultrasound，Gejiu People′s Hospital in Honghe Autonomous Prefecture，Yunnan Province，Gejiu 661000，China

[Abstract]Liver transplantation is the most effective method for end-stage liver disease，and the quality of donor is crucial to the success of the operation.CT，MRI and conventional ultrasound can assess the donor status，but have limitations.Elastography is a new method of noninvasive detection of tissue hardness，which can monitor the elastic hardness of the liver，and is widely used in the evaluation of liver diseases and liver transplantation.In this paper，the imaging evaluation methods of liver transplantation and the development of elastography，the application of liver lesions and liver transplantation were reviewed，and highlight its advantages of assessment of donor quality in liver transplantation and prospect of application.

[Key words]Liver transplantation；Donor evaluation；Ultrasonic examination；Elastography；Research progress

肝移植是通過外科手術(shù)的方式將健康的肝臟移入患者體內(nèi)，它能延長肝病患者的生命，提高其生活質(zhì)量，是治療終末期肝病最有效的方法。1963年，現(xiàn)代肝移植之父Starzl醫(yī)生施行了世界上第1例肝移植，發(fā)展至今，肝移植技術(shù)已經(jīng)較為成熟。目前應(yīng)用廣泛的肝移植主要包括活體供肝肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）及腦死亡器官捐獻(xiàn)（donors after brain death，DBD）肝移植。供體質(zhì)量對(duì)移植手術(shù)的成功至關(guān)重要。術(shù)前需要對(duì)供體是否有脂肪變性、纖維化、保存性肝損傷以及病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，另外肝內(nèi)占位及血管變異的評(píng)估同樣重要。移植供體的影像學(xué)評(píng)估必不可少。肝穿刺活檢是評(píng)估肝移植供體的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作，因此無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的影像評(píng)估手段十分重要。

1肝移植供體術(shù)前評(píng)估

目前供體評(píng)估的影像學(xué)手段主要有CT、磁共振（MRI）及超聲。CT與MRI可以對(duì)移植肝供體體積及血管情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，還可以診斷肝臟占位、脂肪肝等。小肝綜合征是移植肝術(shù)后功能障礙常見的原因之一。CT檢查可以建立估計(jì)供肝體積的計(jì)算機(jī)模型，測(cè)定供肝體積可以保證受體獲得足夠體積移植肝，有效避免小肝綜合征的發(fā)生[1-2]。CT、MRI可術(shù)前提供供體肝內(nèi)管道詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息，具有較高的價(jià)值，是重要的無創(chuàng)性檢查方法[3-4]。Iwasaki等[5]計(jì)算肝臟與脾臟的CT值之比，可以對(duì)肝脂肪變程度進(jìn)行定量評(píng)估，但對(duì)于較輕的脂肪變性，其價(jià)值相對(duì)有限。

而這兩項(xiàng)檢查無法在床邊實(shí)施，對(duì)于潛在捐獻(xiàn)者多不能將其移至檢查室，因此臨床很難開展。超聲可以進(jìn)行床旁檢查，彌補(bǔ)了其他影像學(xué)檢查的不足。脂肪肝是常見的肝臟彌漫性病變，一般認(rèn)為，30%以上的肝脂肪變性不適宜作為肝移植供體。二維超聲對(duì)30%以上程度脂肪肝診斷的敏感度可達(dá)到81.8%[6]。超聲多普勒檢查可以術(shù)前發(fā)現(xiàn)供體血管解剖及變異情況，具有重要價(jià)值[7]。超聲造影可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織器官的微灌注檢查，可以提供血管解剖形態(tài)學(xué)信息，對(duì)于肝臟血管解剖變異的診斷具有較高的診斷價(jià)值[8]。超聲對(duì)于脂肪肝的診斷主要依靠醫(yī)師的視覺評(píng)估，沒有定量的指標(biāo)，因此誤差較大[9]。彈性成像可定性、定量評(píng)估脂肪肝、肝纖維化等，具有明顯優(yōu)勢(shì)。endprint

2超聲彈性成像發(fā)展與肝臟疾病的應(yīng)用

彈性成像技術(shù)是一種檢測(cè)組織彈性硬度的無創(chuàng)性方法，目前在肝臟疾病中的應(yīng)用已有報(bào)道。目前，應(yīng)用廣泛的彈性成像技術(shù)包括：①瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）：TE是應(yīng)用較早的彈性成像技術(shù)，可以無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化。通過測(cè)量接收回波的波速來評(píng)估彈性硬度，肝組織硬度越大，剪切波傳播的速度就越快。②聲脈沖輻射彈性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）：ARFI主要通過檢測(cè)剪切波傳播速度進(jìn)行組織彈性模量估計(jì)，組織硬度與剪切波速成正相關(guān)。其突出優(yōu)點(diǎn)是無需手動(dòng)加壓，排除人為因素的影響，并且可以對(duì)組織硬度定性、定量分析。③實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）：SWE是利用“Mach Cone”原理，在常規(guī)二維圖像的基礎(chǔ)上形成彈性圖像，并能定量檢測(cè)一定區(qū)域內(nèi)的彈性模量，并轉(zhuǎn)換為組織彈性值。④實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）：RTE是通過顏色編碼來代表組織的相對(duì)彈性。圖像中藍(lán)色和紅色分別代表了組織堅(jiān)硬和柔軟[10]。

在肝臟疾病的發(fā)展與發(fā)生等過程中，彈性成像可以提供硬度改變的信息，為肝臟疾病的診斷提供幫助。曾婕等[11]指出SWE對(duì)于肝纖維化的分期具有較高的應(yīng)用價(jià)值：慢性肝病肝纖維化分期S0期、S1期、S2期、S3期、S4期的彈性模量值分別為5.441±0.827、6.756±1.764、10.105±4.885、15.727±8.449、26.436±10.519。通過硬度信息，彈性成像可以評(píng)估脂肪變性，研究表明，脂肪肝硬度比正常肝臟硬度大[12]，并且與脂肪肝分級(jí)成正相關(guān)[13]，可能與肝組織炎癥、壞死與纖維化有關(guān)[14-15]。急性肝炎患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及彈性測(cè)值均高于對(duì)照組，其肝臟剪切波彈性值與膽紅素成正相關(guān)[16]。此外，彈性成像可以有助于鑒別肝臟良惡性腫瘤[17]。

3彈性成像在肝移植中的應(yīng)用

在肝移植方面，彈性成像可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植肝硬度，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

缺血再灌注損傷、保存性損傷等可以發(fā)生在肝移植術(shù)前及術(shù)后，移植肝發(fā)生不同程度的炎性改變，肝移植術(shù)后移植肝的硬度隨時(shí)間推移硬度下降，但高于正常人[18]。丁元等[19]運(yùn)用瞬時(shí)成像（TE）技術(shù)檢測(cè)肝臟彈性值（LSM）分析得出LSM與住ICU時(shí)間、供肝冷缺血時(shí)間、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均成正相關(guān)，說明彈性成像對(duì)肝移植后早期預(yù)后可能有預(yù)測(cè)價(jià)值。

纖維化是肝移植術(shù)后并發(fā)癥之一，彈性成像可以無創(chuàng)地監(jiān)測(cè)移植肝硬度。牛寧寧等[20]對(duì)應(yīng)用實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）技術(shù)對(duì)肝移植術(shù)后彈性硬度進(jìn)行研究指出在肝移植術(shù)后第1天受體肝纖維化組的MEAN值小于非纖維化組，而術(shù)后第7天兩組差別不大，可能與肝移植術(shù)后缺血、缺氧得到改善有關(guān)。RTE應(yīng)變比與肝纖維化分期具有明顯的負(fù)相關(guān)性。因此，彈性成像可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝移植術(shù)后肝臟硬度的改變[21]。

已有廣泛研究表明，肝淤血、膽汁淤積等也會(huì)引起肝臟彈性硬度升高，應(yīng)與肝炎復(fù)發(fā)、纖維化、肝硬化等加以鑒別。唐文博等運(yùn)用剪切波彈性成像對(duì)肝臟彈性值研究得出下腔靜脈壓力升高可提高肝臟彈性值，且與靜脈壓力成顯著相關(guān)[22]。有研究表明肝移植術(shù)后缺血型膽道病變（ITBL）后會(huì)引起肝內(nèi)膽汁淤積，進(jìn)而引起肝纖維化，從而導(dǎo)致肝臟彈性值增高[23]。

4彈性成像在供體評(píng)估應(yīng)用的展望

供體脂肪變性、纖維化以及供體保存性損傷、肝淤血等影響了供肝質(zhì)量，可引起肝臟硬度改變，研究表明，彈性成像對(duì)其無創(chuàng)評(píng)估，但是研究尚在起步階段，不同病變程度的彈性硬度臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)已有研究嘗試應(yīng)用彈性成像對(duì)供體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，試圖得出臨界值。國外也有研究，F(xiàn)ibro Scan是一種瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，可以定量診斷肝臟脂肪變性程度，對(duì)肝臟纖維化進(jìn)行精確分級(jí)，并可部分替代肝穿刺活檢[24]。國外學(xué)者應(yīng)用聲輻射力（ARFI）彈性成像研究健康活體肝臟和腎臟捐贈(zèng)者的ARFI正常范圍為0.85～1.25 m/s，并且與性別、年齡和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）無關(guān)[25]。隨著彈性成像的不斷發(fā)展，其將為肝移植術(shù)前供體質(zhì)量的評(píng)估提供有用的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2017-11-27 本文編輯：孟慶卿）endprint