唐 睿 趙春英 鄭 潔

乳腺癌在我國(guó)一些大城市已經(jīng)成為女性第一位的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是治療早期乳腺癌的主要方法，就目前而言，改良根治術(shù)成為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，加之手術(shù)涉及患者的第二性征，給患者的生理和心理上都帶來(lái)了較大的痛苦。女性乳房在現(xiàn)代社會(huì)中的作用已經(jīng)超出哺育后代的生理功能的范圍[2]。近年來(lái)，隨著乳腺癌手術(shù)治療方式的進(jìn)步，采用保留乳房的手術(shù)臨床優(yōu)勢(shì)得以顯現(xiàn)，目前已經(jīng)廣泛用于早期乳腺癌的治療。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究報(bào)道，保乳術(shù)結(jié)合放化療與改良根治術(shù)在乳腺癌中的治療效果相當(dāng)。但當(dāng)前對(duì)于中青年乳腺癌手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議。我科室2015年1月至12月收治的87例采用手術(shù)治療中青年乳腺癌患者為研究對(duì)象，分析保乳術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例采用保乳術(shù)治療的中青年乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為原發(fā)性乳腺癌，有明確的病理學(xué)診斷；②知情同意；③年齡27～44歲，均為女性；④治療前肝腎功能、血液分析、心電圖檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯異常；⑤均為首次手術(shù)患者；⑥既往和現(xiàn)在無(wú)重大精神疾患和意識(shí)障礙；⑦早期乳腺癌患者，臨床分期Ⅰ、Ⅰa期，均為單發(fā)。⑧腫瘤直徑<3 cm，無(wú)乳頭偏斜、異常溢液等改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性乳癌患者；②嚴(yán)重的心理疾病，精神狀態(tài)較差；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦血管疾病史患；④合并其他嚴(yán)重疾?。虎菅合到y(tǒng)疾病。年齡27～44歲，平均(33.5±8.5)歲。腫瘤大?。?2 cm 22例，23 cm 23例。臨床病理分期：Ⅰ期28例、Ⅰa期17例。腫瘤位置：外上18例，外下12例，內(nèi)上9例，內(nèi)下6例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。選取我科室同期收治的采用改良根治術(shù)的42例患者為對(duì)照組，年齡21～50歲，平均(42.5±8.5)歲。腫瘤大?。?2 cm 20例，23 cm 22例。臨床病理分期：Ⅰ期26例、Ⅰa期16例。腫瘤位置：外上18例，外下11例，內(nèi)上8例，內(nèi)下5例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。兩組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的麻醉方式相同，均給予靜脈復(fù)吸麻醉，體位為平臥位。對(duì)照組：采用改良根治術(shù)治療，手術(shù)前首先進(jìn)行病理檢查，若檢查結(jié)果為非惡性腫瘤，需要先切除腫塊，確診后再實(shí)施改良根治術(shù)。具體方法為作一縱梭形或者橫梭形切口，切除范圍至距離病灶≥3 cm處[3]，清掃整個(gè)乳房、胸肌、筋膜，大面積清掃附近淋巴結(jié)，同時(shí)注意對(duì)神經(jīng)及血管進(jìn)行保護(hù)，保留胸大、小肌肉。清掃腋窩淋巴結(jié)完畢后，采用45 ℃蒸餾水沖洗創(chuàng)面約5 min。術(shù)后放置引流管。觀察組：采用保乳術(shù)治療，手術(shù)前同樣進(jìn)行病理檢查，若檢查結(jié)果為非惡性腫瘤，需要先切除腫塊，確診后實(shí)施保乳術(shù)。切口的選擇根據(jù)腫瘤的部位和大小而定，一般采用雙切口，但位于外上限者可采用1個(gè)切口。采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或象限切除術(shù)，病變切除范圍距離病變至少2 cm，行原發(fā)病灶局部廣泛切除及腋窩淋巴清掃，對(duì)外側(cè)至背闊肌前緣，上方至腋靜脈，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面。將切除的標(biāo)本快速進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)切緣病理組織學(xué)檢查呈陽(yáng)性，則進(jìn)行補(bǔ)切[4]，若為陰性情況下，留置引流。補(bǔ)切后仍為陽(yáng)性則放棄保乳術(shù)兩組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染，腋部清掃面置橡膠負(fù)壓引流管，保持引流管通暢。傷口縫合，加壓包扎。盡早指導(dǎo)患者做患側(cè)肢體功能鍛煉。根據(jù)患者的病理分期、基因分型、組織分級(jí)等情況決定化療方案。待兩組患者化療后遵醫(yī)囑進(jìn)行放療，應(yīng)用三維適形放療技術(shù)設(shè)計(jì)照射野，采用全乳放療，劑量為5 000 cGy，分25次完成，瘤床加量，劑量為1 000 cGy，分5次完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量。術(shù)后康復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及住院時(shí)間。②術(shù)后美容效果：參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]，根據(jù)患者術(shù)后乳房的外觀評(píng)定為3個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)為：兩側(cè)乳頭水平高度差在2 cm以內(nèi)，雙乳對(duì)稱、外觀正常；良為：兩側(cè)乳頭水平高度差在3 cm以內(nèi)，雙乳對(duì)稱，外形基本正常；差為：雙側(cè)乳頭水平高度差在3 cm以上，雙乳不對(duì)稱、明顯縮小。記錄優(yōu)良率。③生活質(zhì)量：采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)的中文修訂版，該問(wèn)卷一共包括5個(gè)方面，分別為附加的關(guān)注(9個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)、生理狀況(7個(gè)條目)，每個(gè)條目5級(jí)評(píng)分法，共36個(gè)題目。于出院前由專人對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)基準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者乳房外觀情況比較

觀察組術(shù)后美容效果的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者乳房外觀情況比較(例，%)

2.3 兩組患者出院前的生活質(zhì)量比較

觀察組的生理狀況、情感狀況、功能狀況等生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，已經(jīng)成為女性癌癥死亡的第二大原因[5]。近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，已經(jīng)引起社會(huì)上的廣泛關(guān)注。目前，乳腺癌的治療以手術(shù)為主，對(duì)于有條件接受手術(shù)治療的患者，盡早手術(shù)治療，切除病灶，是延長(zhǎng)患者生存期，改善預(yù)后的關(guān)鍵。改良根治術(shù)是治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常用的手術(shù)方式，雖然其保留了胸大肌和胸小肌，但切除范圍仍較大，患者不僅術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，而且由于涉及患者的第二性征，不符合現(xiàn)代女性特別是年輕女性對(duì)人體美學(xué)的要求[6]。同時(shí)改良根治術(shù)后較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率也是困擾臨床醫(yī)師的的問(wèn)題。保乳術(shù)是保留乳房的手術(shù)，其因創(chuàng)傷小，于近年來(lái)逐漸在臨床上開(kāi)展起來(lái)。有學(xué)者指出[7]，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患而言，治療疾病的同時(shí)保留乳房的完整性二者缺一不可。1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(NIH)共識(shí)會(huì)議后，保乳術(shù)的應(yīng)用比例達(dá)到了53%，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，該比例一直在提高。研究報(bào)道[8]，采用保乳術(shù)治療乳腺癌，技能治療患者疾病、保存患者生命，又能提高患者的生活質(zhì)量。

表3 兩組患者出院前的生活質(zhì)量比較

乳腺癌是1種全身性疾病，其轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)跳躍式，血流擴(kuò)散更具有意義。從局部到區(qū)域淋巴結(jié)然后進(jìn)入血液的純解剖方式并不是很實(shí)用[8]。這是乳腺癌實(shí)施保乳術(shù)的理論依據(jù)。對(duì)于乳腺癌治療效果的影響因素，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，局部切除方位的大小并不是影響顯著影響乳腺癌患者的手術(shù)效果，患者在確診時(shí)是否存在微小轉(zhuǎn)移灶才是真正的影響因素。近年來(lái)大量的臨床實(shí)踐都表明[10-12]，保乳術(shù)治療乳腺癌+術(shù)后放化療的長(zhǎng)期生存率與局部控制率與改良根治術(shù)效果相近，但其能夠顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究將保乳術(shù)治療的效果與改良根治術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短，術(shù)后出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥少，且美容效果好，生活質(zhì)量高，與改良根治術(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示[13]，保乳術(shù)聯(lián)合放化療與改良根治術(shù)治療乳腺癌均可降低患者局部復(fù)發(fā)率，但保乳術(shù)提高了乳房的美容效果，進(jìn)而改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。隨著現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變以及人們對(duì)自身生活質(zhì)量需求的提高，外表美觀的問(wèn)題被提到了重要的位置[14]。對(duì)于中青年乳腺癌的患者而言，保留乳房成為她們對(duì)手術(shù)的重要需求[15]。

但并不是所有的乳腺癌患者都適合采用保乳術(shù)治療，臨床上在選擇手術(shù)治療方式時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于那些腫瘤單發(fā)且直徑<3 cm、腫瘤距離乳暈>3 cm、皮膚及胸壁無(wú)受累、鉬靶未提示多中心起源及無(wú)沙粒樣鈣化等、腋窩未觸及到腫大淋巴結(jié)、有保乳意愿的患者可采用保乳術(shù)治療[16-17]。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，本科室的保乳術(shù)取得了滿意的效果。筆者體會(huì)如下：①對(duì)早期乳腺癌的患者實(shí)施保乳術(shù)時(shí)應(yīng)主要應(yīng)用腫瘤切除術(shù)與象限切除法，切除范圍應(yīng)據(jù)腫塊邊緣至少2 cm以上。②對(duì)于腫瘤直徑>2 cm的患者一般建議切除腫瘤完整組織與腺體組織，在病理證實(shí)切緣陰性后停止手術(shù)。③腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是保乳手術(shù)的重要步驟，為了減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，最好選擇有1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無(wú)轉(zhuǎn)移的患者。④保乳術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的具體情況給予放化療或內(nèi)分泌治療以確保手術(shù)治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率。采用保乳術(shù)可滿足中青年乳腺癌患者對(duì)女性形象的要求，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可作為早期乳腺癌患者的首選手術(shù)方式。

綜上所述，保乳手術(shù)的創(chuàng)傷性較改良根治術(shù)少，術(shù)后患者恢復(fù)快，美容效果好，能夠顯著提高生活質(zhì)量。

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