劉保榮 慕喜喜 袁 博 葛 鵬

胃癌是我國(guó)多發(fā)的腫瘤性疾病之一，而手術(shù)切除是其治愈的唯一可能的方法。然而，對(duì)于胃癌手術(shù)，術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。消化道菌群是一個(gè)復(fù)雜的、多種微生物及消化道黏膜之間相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)，參與宿主的免疫反應(yīng)以及胃腸道屏障形成，菌群系統(tǒng)的失衡與機(jī)體免疫力下降、感染發(fā)生有關(guān)。手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后胃腸道功能和結(jié)構(gòu)的改變、預(yù)防性抗生素應(yīng)用均能破壞人體消化道菌群的平衡，容易導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)。本研究納入了119例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，旨在探究益生菌應(yīng)用在降低胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

119例均來(lái)自2014年4月至2015年12月在西安市中心醫(yī)院住院并行胃癌切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查被診斷為胃癌并行胃癌擇期手術(shù)治療；②飲食無(wú)異常，未服用益生菌；③無(wú)幽門(mén)梗阻、消化道穿孔和嚴(yán)重全身性疾病等；④簽署知情同意書(shū)。119例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組60例，對(duì)照組59例。

1.2 治療方法

對(duì)照組按照常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前0.5小時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg，若手術(shù)超過(guò)3 h則再加用一次，術(shù)后1天靜脈滴注頭孢呋辛鈉3 g+甲硝唑500 mg(2次/天)?？傤A(yù)防性用藥不超過(guò)24 h；試驗(yàn)組除采取與對(duì)照組一致的術(shù)前準(zhǔn)備外，從術(shù)前第5天開(kāi)始應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(2 000 mg/次，3次/天)以補(bǔ)充腸道益生菌。術(shù)后則在患者排氣后能夠接受全流食開(kāi)始同時(shí)予以益生菌治療，劑量和術(shù)前一致。兩組患者在試驗(yàn)期間均不再服用其他含益生菌的藥物或食用發(fā)酵奶制品。

1.3 觀察指標(biāo)

分別檢測(cè)術(shù)前1天以及術(shù)后第1、第7天的血清C反應(yīng)蛋白水平(C reactive protein,CRP)，以觀察患者的炎癥反應(yīng)程度；檢測(cè)術(shù)前1天及術(shù)后第3、第7天血清前白蛋白水平以觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況；同時(shí)記錄患者是否發(fā)生手術(shù)部位感染(包括表淺切口感染，切口深部感染或手術(shù)器官/間隙感染)、其他部位感染(呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥等)以及其他胃腸道不適(便秘、腹瀉)；記錄兩組患者首次排氣時(shí)間及手術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)兩組計(jì)量資料進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較；通過(guò)SPSS Statistics 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

試驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、年齡、術(shù)前POSSUM評(píng)分以及腫瘤位置的分布見(jiàn)表1，兩組之間上述特征沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般情況比較/例

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組發(fā)生術(shù)后感染10例，其中切口感染7例，呼吸系統(tǒng)感染2例，泌尿系統(tǒng)1例；試驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后感染3例，其中切口感染2例，呼吸系統(tǒng)感染1例；兩組的術(shù)后感染發(fā)生率具有差異(P=0.043)。對(duì)照組患者中有18例發(fā)生胃腸道不適，試驗(yàn)組有6例；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組發(fā)生腹瀉、便秘的幾率較小(P=0.007)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后感染與胃腸道不適比較(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前1天以及術(shù)后第1、第7天的血清CRP水平改變見(jiàn)圖1。兩組患者的CRP水平均在術(shù)后第1天有所上升，術(shù)后第7天下降。其中術(shù)前第1天、術(shù)后第1天兩組患者的CRP水平?jīng)]有差異[(術(shù)前第1天PRE1水平：對(duì)照組為(21.1±9)mg/L，試驗(yàn)組為(19.3±11)mg/L，P=0.338；術(shù)后第1天POD1水平，對(duì)照組為(77.6±21)mg/L，試驗(yàn)組為(73.8±17)mg/L，P=0.365)]，術(shù)后第7天試驗(yàn)組CRP水平低于對(duì)照組[術(shù)后第七天POD7水平：對(duì)照組(49.9±11)mg/L，試驗(yàn)組(34.9±13.6)mg/L，P<0.01]。兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后第3、第7天血清前白蛋白水平改變見(jiàn)圖2。兩組患者的前白蛋白水平均在術(shù)后有所下降并在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中逐漸上升。兩組患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的前白蛋白水平?jīng)]有差異[術(shù)前第1天PRE1水平：對(duì)照組(211±56)mg/L，試驗(yàn)組(197±43)mg/L，P=0.104；術(shù)后第3天POD3水平：對(duì)照組(134±41)mg/L，試驗(yàn)組(141±39)mg/L，P=0.464；術(shù)后第7天POD7水平：對(duì)照組(169±54)mg/L，試驗(yàn)組(183±47)mg/L，P=0.069]。比較兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后的排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者。試驗(yàn)組的平均排氣時(shí)間比對(duì)照組早17.8個(gè)小時(shí)，平均術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組短2.5天(表3)。

圖1 兩組患者血清CRP水平

圖2 兩組患者血清前白蛋白水平

表3 兩組患者術(shù)后排氣及住院時(shí)間比較

3 討論

中國(guó)是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一，其發(fā)病率僅次于肺癌。且胃癌死亡率亦較高，居消化道腫瘤死亡原因的第一位[1]。近年來(lái)，隨著胃癌早期篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌得以在較早的、仍能進(jìn)行手術(shù)的階段被發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)得以施行。一些進(jìn)展期胃癌的患者亦可從胃癌手術(shù)中獲益。腫瘤的完整切除以及標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，再輔以新輔助化療、術(shù)后放化療可明顯提高胃癌患者的生存時(shí)間。然而胃癌術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、胃腸道麻痹等的發(fā)生率仍然較高，影響胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)并且使住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加[2-5]。為了降低術(shù)后感染而預(yù)防性使用抗生素可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，限制了抗生素的應(yīng)用，因此我們需要尋找新的方法或者途徑去減少術(shù)后感染的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

人體的消化道菌群是由多種細(xì)菌、酵母菌、病毒和寄生蟲(chóng)組成的1個(gè)復(fù)雜的、微生物與消化道黏膜之間發(fā)生相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)[6]。當(dāng)這個(gè)生態(tài)系統(tǒng)處于平衡時(shí)，這些微生物與宿主形成共生關(guān)系，參與宿主的能量代謝、免疫反應(yīng)以及胃腸道屏障形成。這種平衡容易受到如飲食、氣候、年齡、藥物應(yīng)用、疾病和生活方式等多方面的影響[7]。胃癌治療的手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)當(dāng)中胃腸道黏膜血液供應(yīng)的減少，以及手術(shù)過(guò)程中對(duì)胃腸道黏膜的損傷均有可能引起胃腸道菌群失衡。術(shù)后消化道內(nèi)容物通過(guò)路徑的改變、消化道動(dòng)力異常亦使原有胃腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，如Roux淤滯綜合征因?yàn)槭趁佑俜e在盲端而造成有害細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，可引起上腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。此外腸道細(xì)菌的數(shù)量和種類(lèi)往往受到胃酸分泌量以及腸道動(dòng)力影響，胃切除術(shù)后可導(dǎo)致胃酸分泌減少以及胃腸道動(dòng)力障礙，從而引起腸道菌群失衡[8]。雖無(wú)直接證據(jù)表明腸道菌群失調(diào)可直接引起術(shù)后感染，但腸道菌群失衡可影響患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，并可造成營(yíng)養(yǎng)不良，從而間接增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；菌群失衡之后腸道細(xì)菌移位的機(jī)率大大增加，容易引發(fā)全身性感染[9]。

益生菌能夠有效地定植在胃腸道黏膜，重新構(gòu)建胃腸道屏障[10]。Sartor等發(fā)現(xiàn)益生菌和益生元聯(lián)合應(yīng)用能夠增加上皮細(xì)胞活性，改善胃腸道黏膜屏障，減少有害物質(zhì)的吸收以及抑制有害菌的定植與生長(zhǎng)，降低機(jī)會(huì)性感染發(fā)生的幾率；而一項(xiàng)以胃腸道手術(shù)患者為研究對(duì)象的RCT試驗(yàn)亦顯示應(yīng)用益生菌制劑組具有更低的呼吸道感染、手術(shù)部位感染、吻合口瘺發(fā)生率。而且，益生菌組具有更短的住院時(shí)間[11]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后感染的發(fā)生率有所降低，其手術(shù)部位感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染幾率均有所下降。與前述的研究結(jié)果一致，這種保護(hù)作用可能與益生菌能夠穩(wěn)定胃腸道屏障、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)有關(guān)[12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用益生菌的胃癌術(shù)后患者發(fā)生腹瀉、便秘等幾率亦有所下降，這與益生菌能夠修復(fù)、維持胃腸道菌群平衡，修復(fù)被損傷的胃腸道黏膜的作用有關(guān)。在術(shù)后恢復(fù)方面，兩組患者的炎癥指標(biāo)CRP水平在術(shù)前1天及術(shù)后第1天沒(méi)有差異，但術(shù)后7天與對(duì)照組相比試驗(yàn)組的CRP水平更低，這與試驗(yàn)組發(fā)生感染的例數(shù)更少有關(guān)，另一方面也說(shuō)明試驗(yàn)組因手術(shù)應(yīng)激而升高的CRP水平在術(shù)后恢復(fù)得更快。兩組的前白蛋白水平在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均沒(méi)有差異，雖然在術(shù)后第7天與對(duì)照組相比試驗(yàn)組的前白蛋白水平略有增加。這可能與測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的選擇有關(guān)。Nada等的研究顯示在接受胃腸道手術(shù)的患者中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和益生菌，前白蛋白在術(shù)后第10天即可恢復(fù)至術(shù)前水平[13]。與Nada等的研究不同的是，我們只是單獨(dú)應(yīng)用了益生菌，所以后續(xù)我們需要更多的研究去探究聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和益生菌是否比單獨(dú)應(yīng)用益生菌更能幫助患者恢復(fù)。因?yàn)橐嫔軠p少術(shù)后感染的發(fā)生以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，所以我們的研究也顯示試驗(yàn)組患者的術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均比對(duì)照組有所提前，試驗(yàn)組的胃腸道功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

益生菌治療對(duì)維持胃腸道菌群平衡以及保持機(jī)體正常免疫狀態(tài)極為重要，能夠減少胃癌手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生，促進(jìn)胃癌患者術(shù)后恢復(fù)?？紤]到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，益生菌應(yīng)用作為1種成本較低、對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥較為有效的、副作用較少的輔助治療應(yīng)該得到臨床工作者的重視。

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