苗 茁 張靜波

D2根治術是目前胃癌的有效治療方式，能夠徹底切除腫瘤，掃清淋巴結，延長患者生存期，但許多臨床研究顯示，近年來，肥胖患者患胃癌比例日趨升高，肥胖會增加手術難度和治療效果，且預后與患者營養(yǎng)狀況密切相關[1-3]。Martin等[4]研究顯示，炎癥消耗、營養(yǎng)不良等因素可引起胃癌患者體重下降，體重指數(shù)(BMI)減輕，易誘發(fā)術后并發(fā)癥，影響治療效果和后期生存質量。Lianos等[5]研究顯示，BMI與胃癌預后存在U型相關，BMI偏高或偏低均會影響患者生存期。本研究針對我院126例行D2根治術的胃癌患者，比較不同BMI指數(shù)患者營養(yǎng)情況和預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010年3月至2011年9月于我院行D2根治術治療的126例胃癌患者資料進行分析。納入標準：術前胃鏡、CT和超聲檢查結果符合胃癌診斷標準[6]，術后病理檢查確診為胃癌者；無手術禁忌證，能夠耐受手術者；隨訪資料完整者。排除標準：術前行放化療治療者；合并其他胃腸道、消化道類疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重精神疾病者；腫瘤直徑>10 cm，胃部大面積漿膜層受到癌細胞侵襲者；合并嚴重心、腦、肝、腎等臟器類疾病者；癌細胞遠處轉移和廣泛器官轉移者；術前感染或有炎癥類疾病者；圍手術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡者；資料不全者；妊娠及哺乳期婦女。所有患者依據(jù)術前BMI不同，將BMI<18.5患者納入低體重組(n=15)，BMI 18.5～24者為正常體重組(n=58)，BMI>24者為超體重組(n=53)。3組在性別、年齡、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結轉移分期、TNM分期、分化程度方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 不同BMI指數(shù)患者一般情況比較/例

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)指數(shù)(PNI) 評估胃癌患者入院后進行血常規(guī)和生化檢測，依據(jù)血清白蛋白和淋巴細胞數(shù)目計算PNI值，PNI=白蛋白+5×淋巴細胞總數(shù)；患者營養(yǎng)情況越好，則對應的PNI越高。

1.2.2 隨訪 對所有患者進行電話和門診隨訪，隨訪時長5年，記錄不同BMI組患者5年生存率，采用cox回歸分析模型分析影響患者5年生存率的影響因素。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 PNI與5年生存率比較

PNI低體重組為(38.51±6.51)、正常體重組為(46.51±8.16)、高體重組為(33.51±5.48)，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.705，P<0.05)。術后5年生存率低體重組為33.33%(5/15)、正常體重組為43.10%(25/58)、高體重組為26.42%(14/53)，3組比較，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=4.94，P<0.05)。

2.2 BMI變化量與PNI相關性分析

所有患者術前和出院后BMI降低量為(2.57±2.09)kg/m2，經(jīng)Pearson相關性分析顯示，BMI變化量與PNI呈顯著負相關(γ=-0.92，P=0.001)。

2.3 影響胃癌患者術后5年生存率的單因素分析

BMI、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結轉移分期、TNM分期是影響胃癌患者術后5年生存率的單因素(P<0.05)，而性別、年齡、分化程度、PNI不是影響胃癌患患者術后5年生存率的單因素。見表2。

表2 影響胃癌患者術后5年生存率的單因素分析

2.4 影響胃癌患者術后5年生存率的多因素cox回歸分析

將影響胃癌患者術后5年生存率的單因素代入cox回歸分析方程，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移分期和TNM是影響胃癌患者術后5年生存率的獨立危險因素。見表3。

表3 影響胃癌患者術后5年生存率的多因素cox回歸分析

3 討論

體質量指數(shù)(BMI)與胃癌發(fā)生發(fā)展具有密切相關性，Lin等[7]，Steevens[8]，Kountouras等[9]研究顯示，青春期和成年期高BMI指數(shù)可明顯增加胃癌病發(fā)風險。本研究中，不同BMI患者營養(yǎng)指數(shù)(PNI)存在顯著性差異，說明BMI可在某種程度上反映胃癌患者營養(yǎng)狀況，與張楊等[10]研究結果類似。胃癌患者由于進食障礙、慢性炎性消耗等因素，可引起營養(yǎng)不良狀況發(fā)生，導致BMI下降[11]。本研究中，經(jīng)Pearson相關性分析后，雖然BMI與患者檢測營養(yǎng)指數(shù)不存在直接相關性，但發(fā)現(xiàn)BMI下降量卻與PNI呈顯著負相關性(γ=-0.92)，說明患者術后BMI下降越快，患者的營養(yǎng)狀況越差，炎癥反應和慢性消耗越大。張揚和陳佛來[10]對老年胃癌患者BMI變化和術后PNI營養(yǎng)狀況分析顯示，PNI與BMI減少量呈顯著負相關，與本研究結果一致。王力等[12]對術前不同BMI患者血清蛋白含量檢測發(fā)現(xiàn)，不同BMI患者差異不顯著，認為BMI不能全面反映胃癌患者營養(yǎng)狀況。不同專家結論不同，可能與納入患者的年齡、人群、地域、病情進展、檢測指標等差異有關。

此外，本研究對影響胃癌患者術后5年生存率的因素進行分析，發(fā)現(xiàn)BMI、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結轉移分期、TNM分期均是影響胃癌患者術后5年生存率的因素，且其中淋巴結轉移分期和TNM是影響胃癌患者術后5年生存率的獨立危險因素。本結果中，患者5年生存率隨著BMI的升高而逐漸降低，說明肥胖與胃癌患者預后存在一定聯(lián)系。王曉瑜等[13]研究顯示，肥胖者體內瘦素含量顯著高于正常人。Inagakiohara等[14]發(fā)現(xiàn)，瘦素及其受體廣泛存在于胃黏膜上，可與膽囊收縮素、炎癥因子如白介素-1、腫瘤壞死因子等反應，使胃黏膜內一氧化氮合成量減少，引起胃黏膜損傷，故推測，高BMI患者一方面可通過增加瘦素來加重體內炎癥反應，損傷胃組織和胃黏膜，另一方面，高BMI患者存在營養(yǎng)不均衡等問題，不利患者預后，故術后可影響患者術后生存期。淋巴結轉移和TNM分期是影響胃癌患者術后5年的獨立危險因素，許多研究均已報道[15-16]，這主要因為惡性腫瘤淋巴結轉移和TNM分期越高，惡性腫瘤侵襲能力越強，浸潤深度越深，分化越嚴重，不僅加大了手術切除和清掃淋巴結范圍，還增加腫瘤轉移風險，故嚴重影響患者預后[17-18]。

目前，有關BMI是否與胃癌患者預后相關，暫無統(tǒng)一定論，但本研究顯示，無論是高BMI患者還是低BMI患者，其術后5年生存期均低于正常BMI患者，推測原因，可能是高BMI患者因肥胖等因素增加手術難度，可能導致術后腫瘤清除不徹底，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)風險；低MBI者因體重過低、營養(yǎng)不良等因素可能導致免疫力下降，抗腫瘤侵襲能力減弱，淋巴結轉移風險增加，故影響預后。

綜上所述，BMI可反映胃癌患者D2根治術后營養(yǎng)狀況，與患者預后存在一定關系，BMI過高或過低預后效果均較BMI正常患者差。

[1] 李棟梁.腹腔鏡輔助胃癌根治術42例臨床分析〔J〕.醫(yī)學臨床研究，2012，29(10)：2021-2023.

[2] 高亞洲，王 霞，張曉智.胃癌術前分期的多層螺旋CT影像評估價值研究〔J〕.中國CT和MRI雜志，2016，14(6)：91-94.

[3] 萬伯順，陳躍宇，史佩東，等.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療無漿膜層侵犯的進展期胃癌54例〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(5)：46-48.

[4] Martin L，Lagergren P.Long-term weight change after oesophageal cancer surgery〔J〕.Br J Surg，2009，96(11)：1308-1314.

[5] Lianos GD，Bali CD，Glantzounis GK，et al.BMI and lymph node ratio may predict clinical outcomes of gastric cancer〔J〕.Future Oncol，2014，10(2)：249-255.

[6] 沈麗達，李 蓉，董 堅，等.胃癌患者營養(yǎng)狀況與TNF-α、IL-6、IFN-γ的相關性研究〔J〕.西部醫(yī)學，2016，28(9)：1238-1242.

[7] Lin XJ，Wang CP，Liu XD，et al.Body mass index and risk of gastric cancer： a meta-analysis〔J〕.Jpn J Clin Oncol，2014，44(9)：783-791.

[8] Steevens J.Trends in incidence of oesophageal and stomach cancer subtypes in Europe〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22(6)：669-678.

[9] Kountouras J，Zavos C，Chatzopoulos D.Body mass index and socioeconomic status measured in adolescence，country of origin，and the incidence of gastroesophageal adenocarcinoma in a cohort of 1 million men〔J〕.Cancer，2014，120(5)：4086-4093.

[10] 張 楊，陳佛來.體質量指數(shù)變化與老年胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)和預后的關系〔J〕.中國普通外科雜志，2014，23(10)：1330-1334.

[11] 羅小月，嚴 倩，彭美玲，等.Beclin1和 LC3在胃癌組織中的表達水平和臨床意義〔J〕.湖南師范大學學報(醫(yī)學版)，2016，13(4)：4-7.

[12] 王 力，宋國棟，李 盟，等.患者術前BMI與胃癌臨床病理參數(shù)、手術并發(fā)癥及預后的關系〔J〕.山東醫(yī)藥，2016，56(31)：75-77.

[13] 王曉瑜，劉小蕓，徐開渝.單純性肥胖兒童血清瘦素、胰島素抵抗、內分泌激素及血脂與生長發(fā)育的關系研究〔J〕.海南醫(yī)學院學報，2015，21(10)：1355-1357.

[14] Inagakiohara K，Mayuzumi H，Kato S，et al.Enhancement of leptin receptor signaling by SOCS3 deficiency induces development of gastric tumors in mice〔J〕.Oncogene，2014，33(1)：74-84.

[15] 黃喜順，鄧立新，邱耀輝，等.早期胃癌篩查血清學指標研究進展〔J〕.臨床誤診誤治，2016，29(8)：109-116.

[16] 向燕卿，鄧 輝，魏大瓊.胃癌根治術后腹腔淋巴漏合并腹腔感染的影響因素〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(1)：154-156.

[17] 王婷婷，溫雯靜，岳麓旭.腫瘤負荷對胃癌患者免疫功能的影響〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2014，20(19)：2946-2949.

[18] 于 龍，劉 林，王海江.體質指數(shù)增加對胃癌根治術近期臨床療效的影響〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2015，95(16)：1235-1238.