康娜玲， 吳佳莉， 顏燕燕， 王明芳， 朱月永， 林 蘇

終末期肝病是各種慢性肝病的終末期階段，主要表現(xiàn)為肝功能嚴(yán)重受損和失代償，包括肝功能衰竭、失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌，?？砂l(fā)生嚴(yán)重的威及患者生命的并發(fā)癥[1]。感染是終末期肝病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，其早期診斷及治療對提高該類患者的生存率有重要意義。研究表明，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是早期診斷細(xì)菌感染的有效生物學(xué)標(biāo)志[3-4]，但在肝病患者中，PCT診斷感染的可靠性及臨界值仍存在爭議[5-7]。因?yàn)樵诟腥緺顟B(tài)下，肝臟是產(chǎn)生PCT的主要來源。有研究認(rèn)為，PCT檢測感染的最佳臨界值受不同肝功能狀態(tài)影響[8]，在肝移植患者中，PCT水平在無肝期也會出現(xiàn)明顯升高[9]。然而，在終末期肝病患者中，尚不清楚PCT的基線水平是否受肝功能狀態(tài)影響。因此，本研究通過比較不同肝功能狀態(tài)(代償期肝硬化、失代償期肝硬化及肝衰竭)患者血清PCT的水平，探索PCT在非感染的肝病患者中的表達(dá)水平及與肝功能指標(biāo)的關(guān)系，為PCT在肝病患者中的應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集2011年1月-2016年6月收治的非感染的終末期肝病患者及代償期肝硬化患者250例，男性207例，女性43例，年齡(49.88±13.80)歲(18～87歲)?；颊呔M(jìn)行PCT檢查，同時(shí)通過各種檢查排除可能存在的感染。

入選病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肝衰竭：既往無肝病、肝硬化病史，短期內(nèi)(病程<6周)出現(xiàn)出血傾向[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5]及神經(jīng)精神癥狀(任意時(shí)期的肝性腦病)[10]。(2)慢性加急性肝衰竭：既往有已知或未知的慢性肝病，現(xiàn)出現(xiàn)以黃疸(血清總膽紅素≥5 mg/dL)及凝血功能障礙(INR≥1.5或凝血酶原活性≤40%)的急性肝功能損害，并在4周內(nèi)出現(xiàn)腹水或肝性腦病[11]。(3)肝硬化：具有肝硬化的臨床特征，長期有慢性肝病的病史或合并晚期并發(fā)癥(如黃疸、胃食管靜脈曲張、肝性腦病等)或典型的肝硬化影像學(xué)[12]。根據(jù)Child-Pugh分級方法將肝硬化分為代償期(Child-Pugh A級)及失代償期(Child-Pugh B或者C級)。排除合并引起PCT異常升高的其他疾病的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻⒋笫中g(shù)、急性重癥胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病、真菌感染、結(jié)核感染、晚期癌癥、人類免疫缺陷病毒感染、腎功能不全和腎移植、百草枯中毒、孕婦等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者入組時(shí)均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 根據(jù)患者的入院診斷分為代償期肝硬化組及終末期肝病組(包括失代償期肝硬化組和肝衰竭組)。代償期肝硬化患者43例為對照組，男性33例，女性10例，年齡(49.37±14.72)歲(23～83歲)。非感染的終末期肝病患者207例，男性174例，女性33例，年齡(49.99±13.64)歲(18～87歲)，其中失代償期肝硬化組105例，男性84例，女性21例，年齡(53.26±13.23)歲(26～87歲)；肝衰竭組102例，男性90例，女性12例，年齡(46.63±13.28)歲(18～77歲)。PCT采用電化學(xué)發(fā)光分析儀(ECL，E601，瑞典羅氏公司)檢測，參考范圍為<0.05 ng/mL。

1.2.2觀察項(xiàng)目 收集患者入院后當(dāng)天檢測的肝臟生化、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、INR和PCT，以及患者的臨床資料(性別、年齡、腹水情況、肝性腦病發(fā)生情況等)，并對其進(jìn)行Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分及終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分[13]。

MELD評分=9.6×ln(肌酐濃度mg/dL)+3.8×ln(膽紅素濃度mg/dL)+11.2×ln(INR)+6.4×病因(膽汁性或酒精性為0，其他為1)

肌酐(Cr)：1 mg/dL=88.41 mmol/L

總膽紅素(TBIL)：1 mg/dL=17.1 μmol/L

2 結(jié) 果

2.1代償期肝硬化與終末期肝病患者一般情況比較 非感染的代償期肝硬化組、失代償期肝硬化組及肝衰竭組患者的性別及肌酐(creatinine，Cr)比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡，PCT，PT，INR，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)，白蛋白(albumin，ALB)，球蛋白(globulin，GLO)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)，白細(xì)胞數(shù)(white blood cell count，WBC)，中性粒細(xì)胞百分比(proportion of neutrophils，N%)，CTP評分及MELD評分在3組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 患者人口學(xué)及臨床指標(biāo)特點(diǎn)

PT：凝血酶原時(shí)間； TBIL：總膽紅素； ALB：白蛋白； GLO：球蛋白； ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶； AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶； GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶； Cr：血清肌酐 ；PCT： 降鈣素原；WBC白細(xì)胞；N%：中性粒細(xì)胞百分比. 3組間比較，☆：P<0.05.

2.2代償期肝硬化與終末期肝病患者PCT基線水平比較情況 血清PCT水平基線值均大于參考范圍的上限，肝衰竭組、失代償期肝硬化組及代償期肝硬化組分別為(0.76±0.051)，(0.20±0.019)及(0.08±0.013)ng/mL，3組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=83.646，P<0.001)，且呈逐漸下降趨勢(P<0.001，表1，圖1)。

2.3代償期肝硬化組與終末期肝病患者PCT水平和各指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，除ALB及CTP評分外，患者血清PCT基線水平與PT，INR，TBIL，ALT，AST， GGT，WBC，N%及MELD評分均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(表2)。

亞組分析顯示，失代償期肝硬化組血清PCT基線水平與TBIL，ALT，AST，GGT，WBC及MELD評分呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.492(P<0.001)，0.468(P<0.001)，0.569(P<0.001)，0.521(P<0.001)，0.301(P=0.002)，0.202(P=0.039)；與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.328，P=0.001)。肝衰竭組血清PCT基線水平與ALT，AST及MELD評分呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為0.365(P<0.001),0.329(P=0.001),0.262(P<0.001)；與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.403，P<0.001)。而在代償期肝硬化組中，血清PCT基線水平與ALT及AST等無相關(guān)性。

圖1 非感染的代償期肝硬化、失代償期肝硬化及肝衰竭患者PCT基線水平比較Fig 1 Comparison of PCT baseline levels in patients with compensated cirrhosis, decompensated cirrhosis and liver failure patients without infection

3 討 論

PCT基因定位于第11號染色體上，由2 800個(gè)堿基對組成，含6個(gè)外顯子和5個(gè)內(nèi)含子，在感染狀態(tài)下，肝臟是產(chǎn)生PCT的主要來源[14]。PCT作為具有高穩(wěn)定性、高靈敏度、高特異性的炎癥因子，大量研究已證實(shí)了PCT可以作為診斷細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物。然而，PCT檢測感染的界值相差很大。有研究發(fā)現(xiàn)，在肝病患者中，PCT的濃度受肝功能不全的影響[15]。因此，本研究通過比較非感染的代償期肝硬化組、失代償期肝硬化組及肝衰竭組的血清PCT基線水平，探討PCT在非感染的不同肝功能狀態(tài)下的肝病患者中的表達(dá)水平及與肝功能指標(biāo)的關(guān)系，為以后PCT在診斷肝病的嚴(yán)重程度提供參考。

表2 非感染的代償期肝硬化與終末期肝病患者PCT水平和各指標(biāo)的相關(guān)性

PT：凝血酶原時(shí)間；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白；GLO：球蛋白；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；Cr：血清肌酐；PCT：降鈣素原；WBC白細(xì)胞；N%：中性粒細(xì)胞百分比；MELD：終末期肝病模型.

Elefsiniotis等研究發(fā)現(xiàn)，在無并發(fā)癥的肝硬化患者中，PCT水平高于正常值[(0.21±0.13)ng/mL]，同時(shí)在肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)急性肝炎的非感染患者中，血清PCT水平>0.5 ng/mL[16]。Qu等的研究發(fā)現(xiàn)，非感染的肝衰竭PCT基線水平更高，達(dá)0.37 ng/mL(0.24～0.76 ng/mL)[8]。本研究中，代償期肝硬化組、失代償肝硬化組、肝衰竭組的血清PCT水平不僅高于正常上限，還呈逐漸增高的趨勢，提示PCT的基線水平與肝功能狀態(tài)有明顯的關(guān)系。同時(shí)肝衰竭患者的PCT水平高于正常水平的10倍以上，甚至達(dá)到膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，提示PCT在診斷肝衰竭感染中的界值需進(jìn)一步研究。

在感染狀態(tài)下，PCT在肝臟合成，但是本研究非感染的肝病人群雖然肝功能明顯下降，而PCT卻升高，這種現(xiàn)象可能與肝細(xì)胞的損傷有關(guān)。本研究中，血清PCT水平與肝臟細(xì)胞破壞的指標(biāo)ALT及AST呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)系數(shù)分別為0.669(P<0.001)及0.725(P<0.001)，提示肝細(xì)胞損傷可能與血清PCT有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，大量肝細(xì)胞損傷或者壞死，釋放如HMGB-1、胞外組蛋白等損傷相關(guān)分子模式(DAMP)[18]。DAMP可激活庫普弗細(xì)胞釋放大量炎性因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[19-20]，而這些細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身多種組織器官(如肺、腸、免疫細(xì)胞)釋放大量的PCT[21]。另外，終末期肝病患者體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)毒素增加，在肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損的情況下，肝臟對內(nèi)毒素處理的能力下降，造成腸源性內(nèi)毒素血癥[22]，而相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究均已證實(shí)內(nèi)毒素會促進(jìn)組織PCT mRNA的表達(dá)[23-25]，導(dǎo)致血清PCT水平升高。

MELD評分是臨床上應(yīng)用較為廣泛的評估終末期肝病肝功能及判斷預(yù)后的模型。本研究中，血清中PCT水平與MELD評分呈正相關(guān)，提示血清PCT水平隨著肝臟嚴(yán)重程度的增加而增高。有研究表明，急性肝衰竭患者PCT明顯升高，而無明顯感染證據(jù)的慢性肝病患者的PCT未見升高，提示PCT升高是細(xì)胞壞死的證據(jù)，而非嚴(yán)重感染所致[26]。研究也發(fā)現(xiàn)，急性肝衰竭患者不管是否合并感染，其血清PCT水平均明顯高于慢性肝衰竭患者[27]。進(jìn)一步證實(shí)了血清PCT與肝臟疾病的嚴(yán)重性呈正相關(guān)，但PCT是否能作為肝病患者預(yù)后評估的因素，以及在不同的肝功能狀態(tài)下，如何調(diào)整PCT在感染診斷中的閾值，則需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，血清PCT在嚴(yán)重肝病患者中升高，并與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，當(dāng)PCT用于肝病患者合并感染的診斷時(shí)，其診斷界值及診斷效率需要進(jìn)一步評估。在此次研究中，未能進(jìn)一步探討肝硬化病情發(fā)展與血清PCT的關(guān)系，未來可擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)多中心、延長PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)間，進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)。