牟春蘭

（山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，濟(jì)南 250355）

隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已被證實(shí)是符合我國國情的長久之宜，政府已經(jīng)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)，制定了一系列政策，實(shí)行多種舉措支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展，逐步形成以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的符合老年人口養(yǎng)老意愿和我國國情的健康養(yǎng)老體系。在以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主力的形式下，養(yǎng)老服務(wù)的供給、服務(wù)資源的多元化需求、參與主體的多元化發(fā)展、資金的來源渠道等方面僅依靠政府的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，同時(shí)政府壓力過大，也無法做到更好的監(jiān)管和頂層設(shè)計(jì)。因此，鼓勵(lì)社會(huì)組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)，引入社會(huì)資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，可以轉(zhuǎn)變政府職能、加強(qiáng)政府監(jiān)管、減輕財(cái)政壓力，同時(shí)也可以使民營資本發(fā)揮最大價(jià)值、提高利潤水平，實(shí)現(xiàn)“多贏”局面，提高社會(huì)收益。

對(duì)于目前存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既有公辦醫(yī)院、政府出資，也有民間投資興辦，在發(fā)展的過程中均存在一些政策、審批、溝通等問題，對(duì)于民營的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)尤為嚴(yán)重，比如在醫(yī)保聯(lián)合、準(zhǔn)入門檻等方面，大大阻礙了更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。雖然很多地方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給的多元化方面進(jìn)行了積極的探索，如“公建民營”、“民辦公助”等新機(jī)制的試點(diǎn)，但沒有明確PPP模式在醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合領(lǐng)域的重要性、可行性，目前尚缺乏相應(yīng)地準(zhǔn)入機(jī)制、管理規(guī)范，社會(huì)資本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的作用還遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出來。

一、國內(nèi)外現(xiàn)狀分析

（一）國內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

國家政策明確提出“鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”[1]。李雅軍指出以政府主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)存在很多弊端，不能很好地將醫(yī)療資源和養(yǎng)護(hù)資源結(jié)合起來，提出應(yīng)該走市場化運(yùn)作道路，充分調(diào)動(dòng)各界社會(huì)力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的投資和建設(shè)當(dāng)中來，可以更好地解決當(dāng)前養(yǎng)老的供需矛盾，更加有效配置醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)資源，減輕政府的財(cái)政壓力[2]。在2015年的全國“兩會(huì)”上，民盟中央建議，要加大對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度，鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，降低社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的門檻，以使更多的醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域[3]。

2017年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)文指出，“從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)看，要充分利用社會(huì)資源來滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求，形成對(duì)政府辦醫(yī)的有效補(bǔ)充”[4]。劉平（2017）等在論述浙江省養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)時(shí)提出發(fā)展PPP等多種混合模式，鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種投融資模式參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)[5]。PPP（Public-Private-Partnership），又稱PPP模式，是指政府與社會(huì)資本合作，一般在公共基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。模式是政府和社會(huì)資本之間建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的伙伴關(guān)系，并以此共同提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的創(chuàng)新模式。PPP模式引入了市場競爭機(jī)制，集政府和私人部門的優(yōu)勢(shì)于一體，提高公共產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量和供給效率[6]。巢小麗（2017）研究了位于中國東南沿海的F省，在應(yīng)對(duì)醫(yī)療需求和養(yǎng)老問題挑戰(zhàn)中，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老PPP模式進(jìn)行積極探索，選取三個(gè)案例比較分析，顯示出了“公建民營”模式具有顯著優(yōu)勢(shì)，政府應(yīng)在明確了“公共部門—私營部門—消費(fèi)者”等三者關(guān)系基礎(chǔ)上，關(guān)注消費(fèi)者的需求，明晰公、私部門在PPP模式運(yùn)行不同階段的各自職責(zé)和功能[7]。王海霞（2014）運(yùn)用PPP模式來解決當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的資金供應(yīng)不足、服務(wù)質(zhì)量較低等問題，并提出要將PPP模式成功運(yùn)用于我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展應(yīng)完善PPP的相關(guān)法律法規(guī)、選擇適合的PPP具體模式[8]。郜凱英（2015）指出當(dāng)前的居家養(yǎng)老服務(wù)無論從總體數(shù)量還是多樣化方面都滿足不了老年群體的需求，應(yīng)尋找一種政府與市場相結(jié)合的模式，即公私合作（PPP）模式，并分析了PPP模式應(yīng)用于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，以及公共部門和私人部門各自的主要職能[9]。關(guān)鑫在分析了PPP模式的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，比較分析了PPP模式應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的主要類型，包括：公建民營、公辦民營、民建公助和項(xiàng)目購買，并提出了針對(duì)性建議[10]。楚陽（2016）基于VFM分析了在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)用PPP模式的可行性。（VFM即Volue for Money，是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)項(xiàng)目在采用PPP模式下全壽命周期成本與傳統(tǒng)模式下公共部門投資建設(shè)的總成本相比較得到價(jià)值增值。通過計(jì)算得出VFM是大于零的，說明PPP模式比公辦公營模式更有效率）[11]。孟佳娃（2015）等運(yùn)用PEST方法對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用PPP模式的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并將風(fēng)險(xiǎn)劃分為國家層面、市場層面和項(xiàng)目層面進(jìn)行識(shí)別防范[12]。

我國臺(tái)灣地區(qū)自1993年開始人口老齡化高速增長以后，積極探索多層次、多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，其養(yǎng)老模式分為家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種，就經(jīng)營形態(tài)而言，分為公營機(jī)構(gòu)、民營機(jī)構(gòu)和公設(shè)民營三大類，其中，公設(shè)民營機(jī)構(gòu)就是利用公私合作（PPP）模式提供機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2001年，臺(tái)灣頒布了《促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法》來促進(jìn)公共建設(shè)的公私合作，并出臺(tái)一系列PPP的具體實(shí)施細(xì)則，其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的PPP模式以O(shè)T（經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）和BOT（建設(shè)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）方式為主。作為臺(tái)灣養(yǎng)老第一品牌的臺(tái)灣恒安照護(hù)集團(tuán)，就參與了臺(tái)灣很多養(yǎng)老服務(wù)的項(xiàng)目，堪稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)作的典范[13]。

（二）國外應(yīng)用現(xiàn)狀

1.美國

美國是較早步入老齡化社會(huì)的國家，截止現(xiàn)在已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)以有效解決人口老齡化帶來的問題。參照市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的模式，美國在發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中積極引入市場化運(yùn)作機(jī)制，將社會(huì)力量引入醫(yī)療健康領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老模式的多元化、多樣性、多層次展開[14]。早在20世紀(jì)60年代，美國政府就開始采用公私合作的PPP模式開發(fā)和運(yùn)營養(yǎng)老項(xiàng)目，目前已經(jīng)有大量企業(yè)介入老齡產(chǎn)業(yè)。個(gè)人和團(tuán)體力量的加入，PPP模式的實(shí)施，使美國政府可以擺脫沉重的養(yǎng)老服務(wù)，吸收了大量社會(huì)資本注入健康養(yǎng)老服務(wù)中，長期的解決了美國的醫(yī)療養(yǎng)老問題，解除了政府的后顧之憂。

2.新加坡

新加坡在2010年，人口老齡化比例達(dá)16%，而且呈現(xiàn)出加速發(fā)展的趨勢(shì)[15]。它的成功經(jīng)驗(yàn)在于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)運(yùn)營主導(dǎo)者為政府，運(yùn)營主力軍為社會(huì)力量，由社會(huì)力量來承擔(dān)健康養(yǎng)老服務(wù)的具體提供，這既滿足了社會(huì)老年人的多樣化健康養(yǎng)老需求，也使政府得以“脫身”，從而可以從全局進(jìn)行監(jiān)管，更加有效合理的實(shí)現(xiàn)了公共部門與非公共部門的分工合作。

3.英國

英國是世界上較早運(yùn)用PPP模式的國家，有著較為完善的制度體系和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并在20世紀(jì)90年代，就將私人部門參與公共服務(wù)活動(dòng)的FPI（Private Finance Initiative）模式正式運(yùn)用于醫(yī)療保健體系中，是世界上最早進(jìn)行該領(lǐng)域探索的國家，在2000年以后，正式引入PPP模式，并且成立了私人融資司，為此，醫(yī)療保健領(lǐng)域的PPP機(jī)制建成并進(jìn)入實(shí)施階段，其公私伙伴關(guān)系的模式被許多國家模仿和借鑒。但是，在英國的PPP模式中，私營部門不介入醫(yī)療、護(hù)理等核心服務(wù)，私營部門參與或合作的項(xiàng)目僅是核心服務(wù)以外的項(xiàng)目，如醫(yī)院的設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資等[16]。

在借鑒各國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國一些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)基于公私伙伴關(guān)系模式建立的醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)獲批落地或投入運(yùn)營。在新醫(yī)改進(jìn)程中，由于PPP模式所表現(xiàn)出來的顯著優(yōu)勢(shì)其角色和作用不斷引發(fā)社會(huì)關(guān)注。但是目前仍有許多私人部門、社會(huì)資本處在觀望狀態(tài)，他們對(duì)政府在項(xiàng)目合作、契約遵守、人才資源政策等方面尚不清晰，認(rèn)為缺乏具體的實(shí)施性政策，相應(yīng)的準(zhǔn)入機(jī)制并不明確，醫(yī)保聯(lián)合尚有難度，各部門多頭領(lǐng)導(dǎo)弊端仍然存在等，這些都導(dǎo)致社會(huì)資本無法輕易進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。

二、社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在的問題

（一）我國PPP模式的法律法規(guī)不健全

目前我國多項(xiàng)管理辦法和實(shí)施意見中明確提出鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，但這些法律體系的法律效力都相對(duì)較低，且沒有具體的政策支持，不成體系。對(duì)于PPP模式在我國公共設(shè)施領(lǐng)域已廣泛運(yùn)用，但至今也沒有形成一部相對(duì)權(quán)威的完善的法律來對(duì)其實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)和約束，尤其是醫(yī)療保健項(xiàng)目的建設(shè)存在周期長、投資大、風(fēng)險(xiǎn)高、受政府政策的影響顯著，使得眾多社會(huì)組織、社會(huì)資金不敢貿(mào)然涉足該領(lǐng)域。

（二）社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)缺乏準(zhǔn)入機(jī)制

雖然目前國家出臺(tái)多項(xiàng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策，但多是鼓勵(lì)發(fā)展類政策，對(duì)于具體建設(shè)規(guī)范卻很少涉及?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)市場有著巨大的需求潛力和發(fā)展空間。但現(xiàn)實(shí)中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，開辦起來確實(shí)困難重重，尤其是民營資本興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，亟需破題。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多部門，政策落地難

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)涉及衛(wèi)生、民政、衛(wèi)計(jì)委、人社保等多部門，但各部門之間的工作卻相對(duì)獨(dú)立，因此，要解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策瓶頸，就要聯(lián)合各個(gè)部門，找到政策的銜接點(diǎn)，將鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的政策一一梳理，貫徹落實(shí)，這就需要各個(gè)部門進(jìn)行溝通，聯(lián)合辦公，但目前的現(xiàn)狀是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部管理，醫(yī)院屬于衛(wèi)計(jì)委管理，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人保管理。因此，要想舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，就要分別在三個(gè)部門辦全三個(gè)資質(zhì)。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不能納入醫(yī)保定點(diǎn)

醫(yī)?？梢詼p輕大部分老年人口醫(yī)療、養(yǎng)老的支付成本，也能促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，通過調(diào)研得知老年人口享受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的最大制約因素是收入水平與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)定價(jià)之間的巨大缺口。以山東省為例，目前納入醫(yī)保支付范疇的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅有110多家，約有一半以上沒有納入醫(yī)保支付，這大大增加了民眾的醫(yī)療養(yǎng)老成本，制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理、管理人員嚴(yán)重短缺

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的整體管理上，缺乏既懂醫(yī)療養(yǎng)老又懂管理的高層管理人員，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)營管理上缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)營利潤水平不佳，使得這一領(lǐng)域缺乏吸引力，不能吸引社會(huì)資金的進(jìn)入。現(xiàn)有的專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了現(xiàn)實(shí)需求，沒有形成“政、產(chǎn)、學(xué)、研”四位一體的良性循環(huán)。

（六）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)注度較低，缺乏引導(dǎo)和規(guī)范

由于大多老年人不愿改變居住環(huán)境，更喜歡社區(qū)或居家養(yǎng)老，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合越來越受老年人的青睞，但現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)則更多走專業(yè)養(yǎng)老路線，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)養(yǎng)融合需要更多的政府頂層政策的支持和更多的運(yùn)營資金，管理的難度也大為增加，這勢(shì)必需要更多的社會(huì)資本的加入，但社會(huì)資本進(jìn)入這一領(lǐng)域時(shí)又沒有統(tǒng)一的模式和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的PPP模型及其“金字塔”運(yùn)作模式

（一）模型構(gòu)建原理及過程

圖1 社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的PPP模型

PPP模式，是指政府與社會(huì)資本合作，一般在公共基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。政府和私營企業(yè)、民營資本以“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、全程合作”的方式建立共同體關(guān)系，以減輕政府負(fù)擔(dān)和社會(huì)資本的投資風(fēng)險(xiǎn)。PPP的含義有廣義和狹義之分，狹義的PPP泛指政府與私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的各種合作關(guān)系，廣義的PPP是指項(xiàng)目融資的模式。

結(jié)合我國國情，借鑒國際上對(duì)PPP成功運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)，我國在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域已廣泛引入PPP模式，目前多運(yùn)用于公共基礎(chǔ)設(shè)施，如城市軌道交通、公路、鐵路、機(jī)場、港口、醫(yī)院等，呈現(xiàn)出極大優(yōu)勢(shì)，極具現(xiàn)實(shí)價(jià)值，因此，從國家頂層設(shè)計(jì)方面提供了一定的政策和法律層面的支持。目前也有部分地區(qū)開始嘗試在養(yǎng)老領(lǐng)域—醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中進(jìn)行應(yīng)用，但還處于嘗試階段，沒有固定的模式和程序可依。因此，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)尤其是英國在醫(yī)療養(yǎng)老中對(duì)PPP模式的運(yùn)用，提煉出了符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模型，如圖1所示。

PPP模式的本質(zhì)在于合作，合作的前提在于公私雙方的合理分工與責(zé)任互補(bǔ)。因此政府相關(guān)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織應(yīng)在分工明確的基礎(chǔ)上互補(bǔ)合作。

首先，政府及政府相關(guān)機(jī)構(gòu)扮演的角色是監(jiān)管、政策制定、目標(biāo)導(dǎo)向。政府在頂層設(shè)計(jì)方面，要給社會(huì)資本留有適當(dāng)?shù)陌l(fā)展空間，并有相應(yīng)政策支持。據(jù)調(diào)研顯示，目前有很多省市已經(jīng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的建設(shè)，尤其是民營企業(yè)（社會(huì)其他力量）發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給予了相應(yīng)的政策支持。比如山東省青島市在2016年多次出臺(tái)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的相關(guān)舉措，從資金、土地、人才等方面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展予以扶持。

其次，社會(huì)資本的擁有者，可以將資本投資于承接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的建筑、經(jīng)營企業(yè)，以取得相應(yīng)的投資回報(bào)，也可以直接作為建筑、經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的發(fā)起、建設(shè)、運(yùn)營。當(dāng)有專門的建筑、經(jīng)營企業(yè)發(fā)起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的建設(shè)時(shí)，可以向擁有社會(huì)資本的私人機(jī)構(gòu)進(jìn)行PPP模式融資，并與政府及政府有關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)作，以取得項(xiàng)目的順利實(shí)施。

圖2 PPP模型下的“金字塔”運(yùn)作模式

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)PPP模型的金字塔運(yùn)作模式

①最頂層是政府，是有關(guān)政策的制定者。主要負(fù)責(zé)對(duì)全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)施進(jìn)行政策框架設(shè)計(jì)、目標(biāo)制定，同時(shí)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營過程的參與各方進(jìn)行指導(dǎo)和約束。即主要負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的頂層設(shè)計(jì)、運(yùn)營管理、質(zhì)量控制、信息支持等。

②金字塔中部是政府有關(guān)機(jī)構(gòu)，如各級(jí)民政部門、衛(wèi)生計(jì)生部門、人保與社保部門等，主要負(fù)責(zé)對(duì)頂層政府制定的政策目標(biāo)進(jìn)行解釋和運(yùn)用，形成地方發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體目標(biāo)?；蛘邚腜PP模式的專業(yè)發(fā)展角度來講，由這些部門聯(lián)合成立專門的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)PPP醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目進(jìn)行專門的指導(dǎo)和管理。

③金字塔的底部是私人企業(yè)，也即社會(huì)資本力量，通過協(xié)調(diào)政府及有關(guān)部門之間的關(guān)系，在多方參與的情況下確定所開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)政策目標(biāo)和具體目標(biāo)，確定融資的方式，經(jīng)營運(yùn)作模式等。

總體來講，PPP模型這一“金字塔”運(yùn)作模式使參與各方達(dá)到了各方單獨(dú)行動(dòng)均難以企及的效果，實(shí)現(xiàn)了總收益最大化，達(dá)到了“帕累托”效用，即社會(huì)效益最大化。從政府層面，轉(zhuǎn)變了政府職能，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了政府的監(jiān)管職能；從企業(yè)層面，社會(huì)資本可以實(shí)現(xiàn)投資回報(bào)最大化，同時(shí)得到政府、政策支持，節(jié)省成本、減少阻礙或因溝通不暢而導(dǎo)致的各種問題，發(fā)展的更快、更長遠(yuǎn)。

（三）PPP模式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的方式

根據(jù)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的程度和職能分工，主要可以有公建民營、民建公助、民建民營等方式。

1.公建民營

政府根據(jù)需要舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，由政府出資籌建，然后承包給民營機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營管理，一般是通過外包方式來實(shí)現(xiàn)。這種方式實(shí)現(xiàn)了經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)的分離，政府的職能主要是監(jiān)督民營部門是否按照合同或法律進(jìn)行經(jīng)營管理，而民營部門為了提高自身的合理利潤，不斷地提高機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率和自身的管理水平，承擔(dān)了較小的風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)達(dá)國家，這種方式比較常用，同時(shí)，雙方的合作必須在一定的約束條件下進(jìn)行，應(yīng)該具有相關(guān)配套的法律法規(guī)、具體標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。這種方式對(duì)政府的資金實(shí)力要求較高，一般只適用于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。

2.民建公助

民建公助方式舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是由私人組織參與部分或全部的投資，政府與私人組織通過一定的合作機(jī)制共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享項(xiàng)目收益。通過這種方式政府可以充分利用私人組織的資金、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)來提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的質(zhì)量和效益。民建公助主要有BOT（建設(shè)—運(yùn)營—移交）、BOOT（建設(shè)—擁有—運(yùn)營—移交）、BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營）等方式[18]。

對(duì)于舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)基礎(chǔ)較好，可以覆蓋投資成本項(xiàng)目時(shí)，可以采用BOT（建設(shè)—運(yùn)營—移交）、BOOT（建設(shè)—擁有—運(yùn)營—移交）方式推進(jìn)；對(duì)于收費(fèi)基礎(chǔ)不好，服務(wù)對(duì)象多為“三無”、“五?！?、“高齡”、“失能”、“失獨(dú)”等特殊困難的老年群體時(shí)，收取費(fèi)用不足以彌補(bǔ)成本需要政府補(bǔ)貼的，可以采用建設(shè)—運(yùn)營—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運(yùn)營（BOO）等模式推進(jìn)。采取此種方式需同時(shí)建立投資、補(bǔ)貼與價(jià)格的協(xié)同機(jī)制，為投資者獲得合理回報(bào)創(chuàng)造條件。

3.民建民營

民建民營是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)的主體是民營企業(yè)，政府只起到協(xié)助作用，這種方式機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)歸民營企業(yè)永久所有。政府的職責(zé)是制定出臺(tái)一系列政策法規(guī)、優(yōu)惠扶持政策，或者給予資金支持、水電費(fèi)減免等，為民建民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供更好的政策環(huán)境，建立更好的準(zhǔn)入機(jī)制，鼓勵(lì)民間力量更多地加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來，但不插手項(xiàng)目的具體建設(shè)和運(yùn)營。私人部門則負(fù)責(zé)全部的投資和運(yùn)營，并實(shí)現(xiàn)利潤，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。

四、社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的對(duì)策建議

（一）將PPP模式引入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中來

借鑒國外發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，模仿國內(nèi)在公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域應(yīng)用PPP模式的成功之處，將PPP模式引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中來，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，既能實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變，減輕財(cái)政壓力，又能將更多的社會(huì)資本吸納進(jìn)來，在政府政策的支持下，減少成本，提高利潤水平，實(shí)現(xiàn)“多贏”的局面，增加社會(huì)效益。

（二）完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的PPP法律法規(guī)體系

在我國現(xiàn)有的法律法規(guī)基礎(chǔ)上，尤其是現(xiàn)有鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)進(jìn)一步具體化，形成具體可操作的法律規(guī)范，制定專門針對(duì)促進(jìn)公私合作的法律規(guī)章，可以為PPP模式在健康養(yǎng)老領(lǐng)域提供法律規(guī)范。通過借鑒國際上和我國臺(tái)灣地區(qū)對(duì)社會(huì)力量參與公共建設(shè)的基本法律，對(duì)PPP的應(yīng)用領(lǐng)域、實(shí)施流程、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、權(quán)責(zé)關(guān)系、運(yùn)營模式等基本問題進(jìn)行規(guī)范和明確，并且針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目的運(yùn)行出臺(tái)更加具體、有針對(duì)性的規(guī)章制度，同時(shí)相關(guān)部門和地方政府要發(fā)揮好承上啟下的橋梁作用，解釋運(yùn)用好頂層政府的政策目標(biāo)，對(duì)PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目進(jìn)行專門的指導(dǎo)和管理。

（三）成立推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)PPP模式的專門管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的PPP項(xiàng)目一般存在周期長、資金投入量大、涉及利益主體較多的特點(diǎn)，如果沒有專門的PPP項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟蹤管理，很難保證項(xiàng)目的效益和順利實(shí)施。借鑒國際上英國、美國推行PPP模式比較成功的經(jīng)驗(yàn)，大多都建立的專門的PPP管理機(jī)構(gòu)和制度。

PPP項(xiàng)目的成功運(yùn)作，離不開專門、專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與管理。我國的醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)涉及管理部門較多，包括人社部門、衛(wèi)生行政部門、民政部門等多個(gè)機(jī)構(gòu)，為了便于協(xié)調(diào)，有必要成立專門的PPP組織管理部門，由專業(yè)的部門和人員負(fù)責(zé)項(xiàng)目的部門對(duì)接、合同管理、績效監(jiān)控、效果評(píng)估等，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)PPP項(xiàng)目的集中管理。

（四）建立適合PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入機(jī)制

在PPP模式的運(yùn)用下，政府、政府有關(guān)機(jī)構(gòu)、社會(huì)資本企業(yè)可以各司其職，發(fā)揮自身的作用，形成自上而下的“金字塔”結(jié)構(gòu)。政府應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行規(guī)劃，制定出一系列符合社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策法規(guī)，并通過政府有關(guān)部門將政策落地，比如通過各級(jí)衛(wèi)生、民政、衛(wèi)計(jì)委、人社保等部門將政府有關(guān)政策進(jìn)行部署落實(shí)，形成規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、有序的社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制。

（五）加快出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)融合政策，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制

在問題分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的瓶頸之一是政策難以落地，其重要原因是各部門之間的溝通不暢、責(zé)任分工不明確所導(dǎo)致的。因此，建議在市級(jí)層面，由衛(wèi)生部門牽頭，民政、人社、殘聯(lián)等部門配合，盡快出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合的政策，界定政府職能，明確部門職責(zé)，打破部門壁壘，加大社會(huì)力量投入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)行業(yè)的扶持力度，鼓勵(lì)社會(huì)舉辦集疾病預(yù)防、慢病調(diào)養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理等一條龍服務(wù)的家庭養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，加快完善監(jiān)管及質(zhì)量評(píng)估制度，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)融合市場行為。

（六）建立基于PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范園區(qū)

將基于PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一化、規(guī)范化管理，使之成為可復(fù)制、可推廣、可連鎖、可創(chuàng)新的大健康產(chǎn)業(yè)鏈，打造成集“政、產(chǎn)、學(xué)、研”四位一體的“養(yǎng)老服務(wù)資源開發(fā)園區(qū)”，采取公建民營、民營公助、管辦分離的方式進(jìn)行運(yùn)營，發(fā)揮政府推動(dòng)、市場主導(dǎo)和社會(huì)參與的多主體作用，積極探索政府和社會(huì)資本合作的有效PPP模式。

（七）結(jié)合大健康服務(wù)理念，培訓(xùn)專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理及管理人員

結(jié)合國家倡導(dǎo)的大健康理念，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的管理者定期進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以與國外相關(guān)高水平公益性職業(yè)教育機(jī)構(gòu)聯(lián)合，進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)指導(dǎo)，也可以與醫(yī)藥、護(hù)理專業(yè)院校進(jìn)行“校企合作”，培養(yǎng)專業(yè)性、針對(duì)性、職業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人才，既提高了醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)的水平，增強(qiáng)了畢業(yè)生的就業(yè)能力，又提升了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的專業(yè)性、競爭力水平，滿足了社會(huì)的需求。特別地，可以開展與中醫(yī)藥院校的人才培養(yǎng)合作，推進(jìn)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，符合了人們的大健康要求。

（八）進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”平臺(tái)建設(shè)

現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了諸多便利，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”平臺(tái)的建設(shè)，可以更加順暢的了解到老年人群的需求，滿足他們的服務(wù)，可以節(jié)省成本，增加服務(wù)的方式，增加這一模式的可復(fù)制性，可以加速醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的可復(fù)制性是社會(huì)所急需的，可以將成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)展。平臺(tái)的建設(shè)要依賴國家政府有關(guān)機(jī)構(gòu)和地方運(yùn)營商的聯(lián)合，可以通過政府有關(guān)機(jī)構(gòu)牽頭從宏觀層面開發(fā)相關(guān)系統(tǒng)軟件的電子商務(wù)平臺(tái)，也可以由私人組織開發(fā)相關(guān)運(yùn)行軟件或簡便易行的APP等方式。

綜上所述，社會(huì)力量是我國快速發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的中堅(jiān)力量。社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是轉(zhuǎn)變政府職能、加強(qiáng)政府監(jiān)管、減輕財(cái)政壓力、發(fā)揮社會(huì)資本最大價(jià)值、滿足老年人口需求意愿的“一劑良藥”，而PPP模式已被證實(shí)是這劑良藥發(fā)生反應(yīng)的“催化劑”，可以幫助這劑良藥更好、更快的發(fā)揮作用，本文所提出的PPP模型、方式、對(duì)策則是促使這一反應(yīng)順利進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)技巧和方法。

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