吳葆華

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810007)

肝膽管結石又稱肝內膽管結石，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，可表現(xiàn)為肝區(qū)及胸背部脹痛不適，如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)，嚴重者可引起肝膽管癌、膽汁性肝硬化及門脈高壓癥，已成為良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。研究表明，肝膽管結石在西方國家較為少見，在亞洲的發(fā)病率較高，中國內地發(fā)病率高達30%以上，已成為臨床常見疾病之一[2]。目前，現(xiàn)代西醫(yī)治療肝膽管結石以手術干預為主要方式，但術后常因膽汁引流不暢而反復發(fā)作，臨床療效欠佳[3]。祖國醫(yī)學在治療肝膽管結石方面有豐富的臨床經(jīng)驗，認為該病屬“脅痛”“腹痛”“結胸”等范疇，其病位在肝膽，病機為肝失疏泄，膽失通降，濕熱壅阻，肝膽濕熱互結，蘊久而成石[4-5]，臨床治療應以疏肝利膽、清熱利濕為主。2015年3月—2016年10月，筆者觀察了三聯(lián)消石法治療肝膽管結石療效及對血清CRP、LTB4及PCT水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時期收治的肝膽管結石患者80例，均符合《中西醫(yī)臨床外科學》[6]和《中醫(yī)病癥診療全書》[7]擬定標準。①主癥：脅腕隱痛、脹痛或竄痛或脅腕劇痛，持續(xù)不解或脅肋隱痛，悠悠不休，腹脹、惡心嘔吐，厭油、噯氣、舌苔薄白或微黃，舌苔黃膩，苔黃而燥，舌紅少苔，脈弦或弦滑數(shù)；②次癥：目赤或目黃、身黃、小便黃赤，納差、發(fā)熱惡寒，口苦，大便溏、秘。以上主癥具備2項，次癥至少具備1項即可診斷。且均符合中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科組編著的《中國肝膽管結石病診斷治療指南》[8]的相關標準：①反復發(fā)作性右上腹脹痛、畏寒、高熱史；②彩超顯示肝膽管擴張，內有強光團伴聲影；③經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或經(jīng)十二指腸纖維內窺鏡逆行胰膽管造影顯示膽管狹窄與擴張病變,擴張膽管內有大小不一結石影。具有第1～2項可診斷，兼有第3項可確診。患者年齡20～75歲，均符合肝膽管結石中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，經(jīng)患者或者監(jiān)護人知情同意；排除合并急性胰腺炎、或膽石癥急性發(fā)作者，妊娠或者哺乳期婦女，過敏體質者，嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病史者。將80例患者隨機分為2組：對照組40例，男14例，女26例；年齡20～75(45.3±11.5)歲；體質量指數(shù)22.4～26.5(23.2±2.4)kg/m2；病程1～6(3.5±0.9)年；伴有膽囊結石25例。觀察組40例，男16例，女24例；年齡21～74(43.5±10.4)歲；體質量指數(shù)22.3～26.5(23.3±2.7)kg/m2；病程1～6(3.4±0.7)年；伴有膽囊結石27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組于常規(guī)治療(護肝、抗感染、營養(yǎng)支持)基礎上給予復方大柴胡湯治療，基本組方：柴胡15g、黃芩10g、白芍10g、法半夏10g、枳殼10g、茵陳10g、梔子10g、大黃6g(后下)、姜黃10g，1劑/d，水煎取汁200mL，于早晚各服100mL，連續(xù)服用4周為1個療程。觀察組給予三聯(lián)消石法治療：①先予補氣健脾中藥以正其本，提高患者機體免疫力，基本組方：黃芪15g、黨參15g、白術15g、肉桂10g、吳茱萸15g、附子6g、補骨脂10g，水煎服，每日1劑，連續(xù)2周。②2周后，再予疏肝排石中藥以治其標，每日1劑，連續(xù)4周。③同時配合電針治療：選擇肝俞、膽俞、脾俞、期門、章門、梁門、曰月、陽陵泉；每次治療留針15～30min，隔日1次；輔以推拿肝膽俞穴，產(chǎn)生按摩肝膽、消炎利濕的效應，推拿手法宜和緩，隔日1次，4周為1個療程。

1.3 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：分別于治療前后進行中醫(yī)證候積分評估。②炎性因子水平：分別于治療前后采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP、LTB4及PCT水平。③臨床療效：治療后根據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》[9]對2組療效進行評估，臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且<95%；有效：中醫(yī)臨床、體征有所好轉，證候積分減少≥30%且<70%；無效：中醫(yī)臨床、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%?；救?顯效+有效為總有效。④不良反應：記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后中醫(yī)證候評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后炎性因子水平比較 2組治療前CRP、LTB4及PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后CRP、LTB4及PCT水平均顯著低于治療前(P均<0.05),且觀察組CRP、LTB4及PCT水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

近年來肝膽結石的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡也逐漸降低。該病的發(fā)生涉及多種因素，與膽管感染、膽固醇與膽汁酸濃度比例、膽管梗阻及膽總管擴張形成的相對梗阻、營養(yǎng)不良等因素密切相關[10-11]。肝膽管結石多為長期性的慢性炎癥，合并其他感染時可有急性發(fā)作，其基本病理改變?yōu)槟懝芄Ｗ?、膽管感染和肝實質的破壞。長期炎癥刺激可使肝膽管黏膜呈乳突樣增生，導致受累區(qū)域的肝膽管擴張及膽管狹窄，引起梗阻區(qū)域膽汁外溢，進而長期刺激肝細胞，引起肝實質的損害[12]。同時，因長期炎癥性刺激，肝膽結石多并存不同程度的肝膽管狹窄，均為引起結石和復發(fā)的重要因素[13]。此外，肝膽管結石患者血清炎性因子水平升高，而CRP、LTB4及PCT均為機體重要炎性因子，其水平升高在肝膽管結石損傷過程中起著重要作用。

肝膽管結石病位在肝膽，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄；膽附于肝，內藏膽汁，膽汁乃肝之余氣所化，肝膽互為表里，在生理上相輔相成，在病理上相互關聯(lián)。中醫(yī)理論認為，病理因素(情志郁結、飲食失調或外感六淫)作用下，肝失調達，氣機郁滯，失于疏泄，膽汁淤滯，淤而化熱，濕熱煎熬膽汁成石[14]。肝屬木，脾屬土，木克土，肝脾互為影響，而肝氣郁滯，氣郁化熱，可影響脾胃運化功能[15]。脾胃為人體全身氣機之樞紐，維持全身氣機升降有序，外感內傷因素影響下，脾失運化，導致濕熱瘀滯，內生有形之邪。《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病患者常兼有脾病，肝氣郁滯與脾胃虛弱并見，為本虛標實之癥，治肝之時常兼健脾，即為肝病實脾。本研究的三聯(lián)消石法中，先以健脾補氣之中藥固本，再以復方大柴胡湯疏肝清熱利膽，促進結石排除，同時配合穴位治療和推拿方法，穴位主要選擇足太陽膀胱經(jīng)(肝膽俞穴)及足少陽膽經(jīng)穴位(日月、陽陵泉)，足厥陰肝經(jīng)(期門、太沖)為主，肝膽俞穴為臟腑氣機匯聚之穴，期門為肝之募穴，陽陵泉取“合治內腑”之法，諸穴合用可起到疏肝利膽、調理氣機的作用。大柴胡湯為張仲景《傷寒論》少陽、陽明并病主方，此方由小柴胡湯、小承氣湯化裁而成，具有和解少陽、內瀉熱結之功，主治外有少陽之邪、內有陽明熱結腑實，發(fā)揮疏肝理氣、清熱利膽之效?！傲酝橛谩薄澳憵庖越禐轫槨保憵馔ㄕ{則膽汁隨順下行，膽氣下降，膽腑清寧，不致上逆為患。方中，柴胡舒達少陽氣機，祛邪外出兼有養(yǎng)肝陰之效，土生木，故養(yǎng)肝定能顧護脾胃；黃芩清肝膽之熱；大黃可活血化瘀、利膽通腑，可使血行流暢，膽道通暢，而又能清熱解毒，瀉肝膽火，利膽通腑以開邪熱下行之路；法半夏燥濕，恢復脾胃納運升降功能，枳殼行氣破滯除痞，與大黃同用，可增強利膽退黃的作用；茵陳、梔子利濕退黃，姜黃有活血行氣止痛之功，均可增加清利肝膽的功效。而現(xiàn)代藥理學研究表明，柴胡具有明顯抗炎作用，其主要有效成分柴胡皂苷又有較好的抗肝損傷、降轉氨酶作用，且可使膽汁排出量增加，使膽汁中膽酸、膽色素和膽固醇濃度降低；黃芩具有利膽保肝作用，其有效成分對四氯化碳所引起的肝損傷有明顯保肝作用，也能使膽汁排泄量增強，另外還具有清除自由基的作用；白芍具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對免疫應答也有調節(jié)作用；法半夏、枳殼可促進膽汁分泌，可調節(jié)奧狄氏括約肌張力，也具有一定抗炎效果[16-17]。

本研究結果顯示，2組治療后中醫(yī)證候評分均顯著降低，且觀察組中醫(yī)證候評分顯著低于對照組；觀察組治療后總有效率顯著高于對照組；2組治療后CRP、LTB4及PCT水平均明顯低于治療前，且觀察組CRP、LTB4及PCT水平均明顯低于對照組；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示三聯(lián)消石法治療肝膽管結石療效肯定，并可減輕機體炎性反應，臨床應用安全。

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