黃蓬輝

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是指因肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織出現(xiàn)退行性、非特異性炎癥性病變而引發(fā)的以肩周疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要癥狀表現(xiàn)的一類疾病。本病臨床高發(fā)于50歲左右人群，女性發(fā)病人數(shù)略高于男性，患者在病程初期主要表現(xiàn)為肩部輕微疼痛，1～2周后疼痛逐漸加重，夜間癥狀尤為劇烈，病程后期會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連僵硬及肩關(guān)節(jié)屈、伸、舉等活動功能完全受限等，給患者正常的工作和生活帶來極大不便，嚴重影響其生活質(zhì)量[1-2]。目前，西醫(yī)治療肩周炎以緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能障礙為治療原則，治療方法包括藥物治療、局部封閉、局部注射、物理療法及手術(shù)治療等，治療方法雖多樣，但受多種因素影響，均未取得理想治療效果[3]。中醫(yī)治療肩周炎有豐富的經(jīng)驗和悠久的歷史，對本病的治療方法甚多，如推拿、內(nèi)服中藥、外敷膏藥等，且治療過程中可適當配以針刺、灸法、針刀、火針等，以達到快速緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能和活動度的治療目的。2014年6月—2016年6月筆者采用條口透刺承山穴結(jié)合推拿手法治療肩周炎患者31例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院上述時期收治的肩周炎患者62例，西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南·骨科分冊》中擬定標準[4]：①初期癥狀主要表現(xiàn)為肩部疼痛，癥狀逐漸加重，病程中后期可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙；②出現(xiàn)以三角肌萎縮為主的肌肉萎縮，肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)溝、肱二頭肌長頭等處有壓痛點；③X射線檢查可見骨質(zhì)疏松，肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊攣縮。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷與療效標準》對痹癥-風寒濕痹證的定義[5]，主癥見肩部串通或有沉重感，疼痛遇風寒加劇，得溫則緩，畏風惡寒；次癥見關(guān)節(jié)活動不利，肌膚溫度較低并伴有麻木感；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細?；颊吣挲g40～65歲，近1周內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥物治療，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除合并骨折、嚴重頸椎病及韌帶斷裂者，合并肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風濕或類風濕關(guān)節(jié)炎者，由冠心病等內(nèi)科疾病引起的肩周疼痛者，合并嚴重心血管疾病、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)病變及感染性疾病者，妊娠待產(chǎn)者。按照隨機對照原則分為2組：觀察組31例，男12例，女19例；年齡 42～65(53.1±3.9)歲；病程3～14(7.2±1.2)個月。對照組31例，男13例，女18例；年齡43～65(53.9±4.1)歲；病程3～15(7.4±1.1)個月。2組性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括口服吲哚美辛腸溶片(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020400，規(guī)格：25 mg)25 mg/次，3次/d，連服4周；給予肩部功能鍛煉指導，包括面壁爬墻、彎腰懸肩、扶頸后伸、體后拉手、摸耳練習等，具體鍛煉方法參照2013年中華中醫(yī)藥學會制定的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[6]，3次/d，15 min/次，鍛煉強度以患者能耐受為度，連續(xù)鍛煉4周。觀察組在以上治療基礎上給予條口透刺承山穴聯(lián)合推拿治療。針刺方法：針具選擇天協(xié)牌一次性無菌針灸針，進針部位周圍常規(guī)消毒，患肢下側(cè)部位條口穴為進針點，針尖向承山穴方向做透刺手法，得氣后，采用大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，詢問患者是否感覺強烈的酸麻脹及是否有針感傳向肩部。針刺過程中指導患者進行患肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋等主動活動鍛煉，每項活動各進行3次，強度以患者能耐受為度，活動完畢后立刻出針。1次/d，5 d為1個療程，休息2 d后進行下一個療程，共治療4個療程。推拿治療：以掌根揉、患肢肩關(guān)節(jié)，雙手揉拿肩膀1 min；拇指點按三陰交、陽陵泉、伏兔穴、髀關(guān)穴，采用離心瀉法點按以上穴位30 s～1 min；醫(yī)者一手握住患肢肩胛，一手扶住肩部，指導患者做患肢屈肘動作，并逐漸將患肢向前方或斜上方提拉，提拉幅度和力度以患者耐受為度；指導患者連續(xù)緩慢進行患肩內(nèi)旋和外旋活動；最后采用揉法和搓法放松肌肉，按摩結(jié)束。1次/d，5 d為1個療程，休息2 d后進行下個療程治療，共治療4個療程。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷與療效標準》[5]中的療效標準。治愈：患者肩部疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等活動度全部恢復正常；顯效：患者肩部疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)活動度較治療前均出現(xiàn)明顯改善；有效：患者肩部疼痛癥狀有所緩解，肩關(guān)節(jié)活動度有一定程度改善；無效：患者臨床癥狀無任何改善。治愈+顯效+有效為總有效。②疼痛：采用國際公認的McGill 疼痛量表[7]評估患者治療前后疼痛情況，量表包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬疼痛評分(VAS)和現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)3部分，其中PRI包括11項感覺性內(nèi)容和4項情緒性內(nèi)容，總分45分，分數(shù)越高代表疼痛越嚴重；VAS分值為0～10分，0代表無痛，10代表劇痛；PPI分值為0～5分，分數(shù)越高代表疼痛越嚴重。③肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[8]評估患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能，評分表包括疼痛、日常生活活動、關(guān)節(jié)活動度及肌力4個部分，其中疼痛分值0～15分，日常生活活動分值0～20分，關(guān)節(jié)活動度分值0～40分，肌力分值0～25分?？偡?00分，分數(shù)越高代表關(guān)節(jié)功能越好。④實驗室指標：采集患者治療前后空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測白細胞介素-10(IL-10)、血漿P物質(zhì)(SP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及前列腺素E2(PGE2)水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后肩部疼痛情況比較 治療前，2組PRI評分、VAS評分、PPI評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組PRI評分、VAS評分、PPI評分及總分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后PRI評分、VAS評分、PPI評分及總分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肩部疼痛情況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較 治療前，2組肩關(guān)節(jié)功能各項評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組肩關(guān)節(jié)功能各項評分及總分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后肩關(guān)節(jié)功能各項評分及總分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后實驗室檢測指標比較 治療前，2組IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組IL-10水平均明顯升高(P均<0.05)，SP、TNF-α、PGE2水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后實驗室檢測指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

肩周炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，本病的確切發(fā)病機制目前尚未明確，主要存在慢性炎癥學說、微循環(huán)障礙學說、自由基代謝失調(diào)學說、肩周肌群痙攣學說、退變性因素學說及纖維增生因素學說等。目前臨床多傾向于慢性炎癥學說，該學說認為肱二頭肌腱鞘因多種原因出現(xiàn)腫脹、肥厚、管腔積液等癥狀，進而誘發(fā)狹窄性腱鞘炎，影響肌腱在腱鞘內(nèi)正常滑動，產(chǎn)生局部疼痛和關(guān)節(jié)活動受累癥狀，隨著炎性病變的蔓延擴散，可導致關(guān)節(jié)囊滑膜、韌帶等附件軟組織受累而出現(xiàn)腫脹、滲液甚至粘連，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槁元M窄性腱鞘炎，從而影響肩關(guān)節(jié)活動功能。TNF-α是一種多肽細胞因子，由單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生，其能促進炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)，提高中性粒細胞和單核細胞的黏附性，并能誘導IL-1、IL-6、IL-8等其他炎性因子產(chǎn)生，加重炎癥反應，并參與疼痛的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[9]。SP是一種具有痛覺傳遞作用及集體調(diào)節(jié)功能的神經(jīng)肽因子。IL-10是機體內(nèi)重要的抗炎因子，其既能有效抑制炎性細胞遷移與黏附，又能有效抑制炎癥因子合成與釋放[10]。PGE2具有較強的致痛作用，其與無菌性炎癥和疼痛具有密切的關(guān)聯(lián)，尤其在慢性炎癥反應過程中，局部釋放的PGE2能顯著提高感受器的興奮性，降低神經(jīng)興奮閾值，激活機體對疼痛的敏感性，此外，PGE2還能顯著增強并延長5-羥色胺、緩激肽、組胺等致痛因子對神經(jīng)末梢的致痛作用[11]。因此，檢測肩周炎患者血清中IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平的變化對本病的治療及預后均具有十分重要的臨床意義。

目前，西醫(yī)治療肩周炎方式以對癥治療為主，疼痛劇烈時給予口服抗炎鎮(zhèn)痛類藥物治療，緩解關(guān)節(jié)僵硬、恢復肩關(guān)節(jié)功能時多采用手法松懈或手術(shù)治療，但療效均有限，且長期服用抗炎鎮(zhèn)痛類藥物易對患者的消化系統(tǒng)及肝腎功能造成嚴重的損傷[12-13]。中醫(yī)將肩周炎歸屬為“痹證”范疇，其認為本病多因積累勞損，將息失宜，精氣虧損；或年老體虛，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理疏松等因素導致機體衛(wèi)外不固，風寒濕邪等外邪趁虛而入，客阻肩部，留滯于關(guān)節(jié)筋骨，致使氣血凝滯，筋脈拘緊，骨損筋痿，聚而為腫，發(fā)為風寒濕痹?！端貑枴け哉摗分刑峒氨园Y發(fā)生于經(jīng)筋時，關(guān)節(jié)會發(fā)生屈伸不利。《素問·長刺節(jié)》中也提到，病變發(fā)生于經(jīng)筋時會引發(fā)經(jīng)筋攣縮、關(guān)節(jié)疼痛、經(jīng)氣運行受阻等癥狀。由此可見，中醫(yī)對本病的認識與西醫(yī)對肩周炎的認識如出一轍，即急性期本病以疼痛為主要表現(xiàn)，病程發(fā)展至慢性期及恢復期時則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動功能障礙癥狀。條口透刺承山穴是臨床治療肩部疼痛或肩痛不舉的常用方法之一，其操作簡便，療效確切。其中條口穴位于小腿外側(cè)，犢鼻下6寸，屬足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴。祖國醫(yī)學認為，胃經(jīng)屬陽土，主中焦氣化，為后天生化之源；陽明脈虛，則生化無源，氣化不足，經(jīng)脈不得溫煦。針刺條口穴可有效激發(fā)陽明脈氣，振奮陽氣，疏經(jīng)理氣，和胃通絡，最終使氣血調(diào)暢，陰陽調(diào)達。承山穴位于小腿后方，腓腸肌兩肌腹與肌腱的交角處。透刺法具有一針可投兩穴或三穴之優(yōu)勢，手、足太陽經(jīng)筋均經(jīng)過肩背部，因而針刺承山穴能夠有效激發(fā)太陽經(jīng)氣，有一穴兩用之功效?！鹅`樞·終始》中記載：“病在上者下取之”，鑒于四肢為諸陽之本，故條口透刺承山能夠有效激活經(jīng)絡氣機，調(diào)動人體陽氣，疏通筋脈，調(diào)暢氣血，從而達到活血化瘀、行氣止痛之功效。同時在針刺治療過程中可指導患者進行肩部主動運動，以促進“運動針感”產(chǎn)生[14]，其不僅能促進疼痛得到持續(xù)性緩解，還能促進局部血液循環(huán)，避免發(fā)生組織纖維粘連，從而顯著改善肩關(guān)節(jié)的活動功能。此外，推拿在肩周炎的臨床治療中亦具有非常重要的作用，丁海濤等[15]研究顯示，在沖擊波治療基礎上聯(lián)合推拿治療肩周炎患者臨床有效率高達96.92%，且患者治療后VAS評分和肩關(guān)節(jié)活動功能均得到顯著改善。推拿主要通過、按、揉及局部彈撥、分離等多種手法直接刺激患肢肩關(guān)節(jié)軟組織，幫助患者緩解軟組織痙攣及滑膜筋粘連癥狀，從而放松韌帶肌肉和關(guān)節(jié)。同時推拿手法還能有效促進局部組織血液循環(huán)，提高血氧供給量，促進炎性物質(zhì)吸收和有害物質(zhì)排出，緩解關(guān)節(jié)腫脹。研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎患者經(jīng)推拿手法治療后，其肌力顯著提升，關(guān)節(jié)韌帶的彈性快速恢復，肩關(guān)節(jié)的活動范圍和能力顯著改善，從而改善其生活質(zhì)量[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且PRI評分、VAS評分、PPI評分、肩關(guān)節(jié)功能各項評分及血清IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示條口透刺承山穴結(jié)合推拿手法能夠有效調(diào)節(jié)肩周炎患者機體中多種炎性因子水平，并能顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能障礙，減輕疼痛，療效確切，值得臨床推廣應用。

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