陳康藝 胡子衡

廣東省肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院，廣東 肇慶 526200

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見部位之一，由于膝關(guān)節(jié)具有承重、活動頻率高的特點(diǎn)，過度的負(fù)重、勞累必然加重膝關(guān)節(jié)的退化從而誘發(fā)炎癥，故膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床多見病、常見病[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，尤其是女性發(fā)病率較高，這與女性患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、體內(nèi)激素水平的變化有較密切的關(guān)系，而隨著社會的發(fā)展，工作、生活壓力的增大，人體常處于超負(fù)荷的狀態(tài)，因此膝關(guān)節(jié)炎其發(fā)病趨勢逐漸呈年輕化[2]。筆者選取30例患者，觀察電針結(jié)合挑罐法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2017年8月針灸科膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者共60例，年齡范圍在30～70歲，病程時間范圍在1天至10年，以年為基本單位，病程以月計算則根據(jù)十進(jìn)制四舍五入以年為單位，不足1月按1月估算。隨機(jī)分為對照組和治療組各30例，對照組年齡34～83歲；病程6個月至4年；治療組年齡32～81歲；病程5個月至5年；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)1995制定的膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；②關(guān)節(jié)液檢查復(fù)合骨性關(guān)節(jié)炎；③年齡大于40歲；④晨僵小于0 min；⑤關(guān)節(jié)活動時有響聲。符合1、2條或1、3、5條或1、4、5條即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[4]：初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見中老年人；膝部可輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲；X線檢查可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡30～70歲，病程在10年以內(nèi)；依從性較好，且愿意接受本研究并嚴(yán)格遵循我科治療方案的患者；基礎(chǔ)情況較好，且無針灸禁忌癥的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核或化膿性關(guān)節(jié)炎者；孕婦或哺乳期的女性患者；年齡大于70歲，病史在10年以上，關(guān)節(jié)明顯畸形的患者；膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患者；合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病及精神疾病的患者；未能按規(guī)定治療，無法判定療效者。

1.4 治療方法1.4.1 對照組 按照我科常用治療取穴方案，以膝關(guān)節(jié)局部取穴：穴取患側(cè)梁丘、犢鼻、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、內(nèi)膝眼、膝陽關(guān)及局部阿是穴等。具體操作：統(tǒng)一使用0.25 mm×40 mm型號的華佗牌一次性無菌針灸針(28號，1.5寸、2寸針灸針)，囑患者取坐位或仰臥位，所選穴位常規(guī)消毒(75%酒精棉球，無菌消毒干棉球若干)后快速進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)得氣之后連接電針儀，G6805型治療儀，以G6805-2型電針儀加電疏密波(頻率10-20/50-100次/min)30 min，強(qiáng)度以患者能耐受為度，治療儀強(qiáng)度1～2檔左右為宜，加TDP(Thermal Design Power特定加熱器)神燈照射。電針治療1次/d，30 min/次。療程：1次/d，10次為1個療程，1個療程未愈者，休息7 d再行下1個療程，治療2個療程統(tǒng)計療效。

1.4.2 治療組 在進(jìn)行電針+TDP神燈治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行挑罐治療，電針+TDP神燈治療操作與對照組相同，進(jìn)行挑罐治療當(dāng)天暫停電針治療。

根據(jù)我科針挑治療膝關(guān)節(jié)協(xié)定處方交替取穴：①內(nèi)膝眼、犢鼻；②血海、梁丘；③鶴頂、髕骨下。操作方法：上述穴位每次選取一組，穴位處常規(guī)消毒，采用一次性5 mL注射器(含中短型針頭)抽取鹽酸利多卡因注射液(生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H65020295，規(guī)格：5 mL：0.1g)2 mL，在穴位皮膚處注射一直徑約1.5 cm的皮丘，局部麻醉后，術(shù)者持無菌針挑鉗(多用小號外科巾鉗)鉗住皮丘兩側(cè)，需達(dá)皮下，太淺容易撕裂皮膚，持巾鉗以左右搖擺，上下挑提的手法[5]，頻率約40～50次/min，按此手法操作約15 min，去除巾鉗，在針挑點(diǎn)處用大小適中的火罐(或軟硅膠真空罐)拔罐令針眼處出血，約5 min起罐拭凈瘀血，用碘伏消毒針眼，加予TDP神燈照射10 min，貼上止血貼，囑咐24 h內(nèi)不要接觸水防止感染。療程：每次交替選取不同穴位組合，3 d挑治1次，3次為1個療程，1個療程未愈者，休息7d再行下1個療程，治療2個療程統(tǒng)計療效。

1.4.3 特殊情況處理 如患者出現(xiàn)難以耐受的關(guān)節(jié)疼痛，允許患者服用非甾體類抗炎藥對癥治療，其余止痛治療，如中樞性止痛藥或者糖皮質(zhì)激素藥物不允許使用；試驗(yàn)期間禁止進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡或膝手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療。

1.5 觀察指標(biāo) 使用Lequesne量表和VAS視覺疼痛評分表。

1.5.1 Lequesne指數(shù)評分[6]①膝關(guān)節(jié)休息痛：正常為0分；輕度疼痛、不影響工作為1分；較重、不影響睡眠為2分；重、影響睡眠為3分。 ②膝關(guān)節(jié)運(yùn)動痛：正常為0分；上下樓有癥狀、屈伸無影響為1分；上下樓有癥狀、下蹲疼痛為2分；行走時疼痛為3分。③壓痛：正常為0分；重壓時疼痛為1分；中度壓力疼痛為2分；輕壓疼痛3分。④腫脹：正常為0分；稍腫、膝眼清楚為1分；軟組織腫脹、膝眼不太清楚為2分；膝眼不清、浮髕試驗(yàn)(+)為3分。⑤晨僵：正常為0分；屈伸僵硬但很快恢復(fù)(<10 min)為1分；僵硬、短時可恢復(fù)(10～30 min)為2分；僵硬、較長時間才恢復(fù)(>30 min)為3分。⑥行走能力：沒有限制為0分；超過1 km，但受限制為1分；大約1 km或步行15 min為2分；500～900 m或8～15 min為3分；300～500 m為4分；100～300 m為5分；少于100 m為6分；使用單拐加1分；使用雙拐加2分。以6項(xiàng)評分之和為Lequesne總指數(shù)。

2 療效觀察

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后VAS評分比較均有明顯下降，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后Lequesne評分結(jié)果 兩組治療前Lequesne評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后Lequesne評分比較均較治療前有明顯上升，治療組在療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Lequesne評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組療效比較 治療組的臨床有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，亦有學(xué)者稱之為“退行性膝關(guān)節(jié)炎”或“增生性膝關(guān)節(jié)炎”，它的成因主要在于膝關(guān)節(jié)的軟骨衰老退化，由此在軟骨的邊緣或肌腱附著處產(chǎn)生骨贅，反復(fù)刺激膝關(guān)節(jié)滑膜而導(dǎo)致滑膜發(fā)炎[9]。楊渠平等[10]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年，其中女性患者病例明顯多于男性患者，而糖尿病、肥胖、高血壓等代謝性紊亂都是誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高危因素，中老年要做好預(yù)防。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所伴隨的關(guān)節(jié)疼痛、活動不利等可明顯影響患者的工作和日常生活。

辛亮等[11]在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展研究中指出，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡和疾病程度來選擇。早期患者應(yīng)當(dāng)以保守治療為主，主要治療目的為緩解疼痛，消除炎癥，改善膝關(guān)節(jié)活動功能，延緩機(jī)體的退化和病情的進(jìn)一步加重，降低關(guān)節(jié)畸形改變的幾率；而晚期的治療則是在保守治療無效的情況下考慮接受手術(shù)治療。

“經(jīng)筋理論”在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病具有重要意義。十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈的外周連屬部分，它補(bǔ)充了經(jīng)脈的不足，并擴(kuò)大了經(jīng)絡(luò)的主治范圍。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來看，經(jīng)筋包括肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織。經(jīng)筋在人體呈縱行的束狀、帶狀分布, 向心性走向, 它起于指、趾末端, 沿肢體縱軸終止在胸腹及頭面，具有“結(jié)”、“聚”、“散”、“布”的特點(diǎn)，在骨節(jié)處附著于關(guān)節(jié)和骨膜表面，在軀干、頭面部則可呈片筋、膜筋[12]。張蓉等[13]在研究經(jīng)筋理論與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制、治療作用時總結(jié)：當(dāng)經(jīng)筋由于各種原因出現(xiàn)病變時, 會使膝部關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致本病。膝為筋之府，無論膝關(guān)節(jié)附近韌帶、肌腱、腱膜、肌肉的痙攣與攣縮, 還是其代償性肥厚, 都會改變經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用, 使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào), 關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)功能發(fā)生退變。趙勇等[14]認(rèn)為通過經(jīng)筋的刺激緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的臨癥思維值得重視和推廣。而艾健等[15]則提出療治療膝關(guān)節(jié)病時候當(dāng)推崇“筋骨失衡，以筋為先”的理論。范志勇等[16]則通過研究“舒筋”手法治療膝關(guān)節(jié)炎時的力學(xué)機(jī)制，驗(yàn)證“筋為骨用”的觀點(diǎn)。嵇征鴻等[17]也根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”的闡述，強(qiáng)調(diào)療經(jīng)筋針刺對于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要作用。

針挑治療，是通過使用特制針具在人體相關(guān)部位或穴位迅速、輕微、連續(xù)地挑刺皮膚或挑斷皮下纖維，進(jìn)行治病的一種外治療法，也稱挑針療法，或稱挑刺[18]。此療法首見于晉代葛洪的《肘后備急方》，“癖沙虱毒方”條文中有記載：“嶺南人初有此者，即以茅葉細(xì)細(xì)刮去……已深者，針挑取蟲子”。古代所使用的針具大多為植物硬刺、青銅針、銀針等，現(xiàn)在則普遍使用大號特制縫衣針、三棱針以及外科手術(shù)巾鉗等。臨床治療內(nèi)、外、婦、兒等各科的常見病、多發(fā)病屢有見效。從《內(nèi)經(jīng)》中所看到的“毛刺”、“浮刺”、“絡(luò)刺”、“直刺”、“分刺”、“半刺”等刺法，與針挑治療有較密切的關(guān)系，從某種程度上來說，針挑可以作為上述刺法的發(fā)展。

20世紀(jì)末期大部分學(xué)者主要將針挑治療的作用機(jī)理歸結(jié)為刺激十二皮部和絡(luò)脈。如羅靈松[19]指出，針挑的作用機(jī)理是通過針挑局部穴，對十二皮部和絡(luò)脈起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛瘀的作用。臨床上選取阿是穴及循經(jīng)取穴，針挑提拉拔火罐，是將針挑、拔火罐、刺絡(luò)放血三種方法有機(jī)結(jié)合，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、調(diào)和氣血、扶正祛瘀生新的治療目的。羅健[20]表示：針挑療法整個治療過程，包含針刺、刺血、按摩、肌肉剝離松解術(shù)等多種刺激效應(yīng)，通過挑提、牽拉淺表皮膚或刺激特定部位，從中醫(yī)角度而言，可充分發(fā)揮衛(wèi)氣作用，起到疏通經(jīng)絡(luò)、推動血行、調(diào)整陰陽的功效，陰平陽秘，機(jī)體恢復(fù)健康；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，對神經(jīng)組織末梢的強(qiáng)刺激可使局部組織器官活動能力增強(qiáng)，淋巴循環(huán)加快，調(diào)整神經(jīng)機(jī)能，達(dá)到減輕和治愈疾病目的。

“小針挑”主要選用大號特制縫衣針、三棱針等作為挑治針具，“大針挑”則主要使用外科手術(shù)巾鉗。個人經(jīng)過查閱文獻(xiàn)報導(dǎo)后認(rèn)為，“小針挑”與近年來報導(dǎo)的“壯醫(yī)針挑”在理論和形式上有很大程度的吻合，主要應(yīng)用于治療疳積、甲亢、痔瘡、偏頭痛、便秘、哮喘、慢性咽炎、性功能障礙等內(nèi)外婦兒科及男科疾病，而“大針挑”則往往應(yīng)用于脊椎、關(guān)節(jié)疼痛等疾病當(dāng)中。挑罐治療屬于針挑治療的其中一種重要形式。針挑治療起源于民間，為梁慶臨主任醫(yī)師(廣東省針灸學(xué)會副會長、肇慶華佗醫(yī)院名譽(yù)院長)所總結(jié)、發(fā)展。

本次研究中所使用的挑罐治療，使用外科巾鉗在皮下進(jìn)行挑提搖擺，屬于“大針挑”，其鉗取的部位，位于皮下、筋膜和肌肉之間，多選取關(guān)節(jié)筋腱附著點(diǎn)的表層刺激點(diǎn)。可見，隨著針挑技術(shù)的發(fā)展，針挑的治療部位不單單停留在皮部，也可以作用于筋膜之上(如針挑肩關(guān)節(jié)周圍炎選取肱二頭肌長短頭附著點(diǎn)，針挑肘關(guān)節(jié)炎選取肱骨外上髁肌腱附著點(diǎn)等)，甚至于接近韌帶(例如本次研究選取“髕骨下”，即髕韌帶表層所在)，故而，針挑治療也有“嶺南挑筋療法”的稱謂[21]。挑罐法，作用于皮部與經(jīng)筋之間，溝通并強(qiáng)化了十二皮部與十二經(jīng)筋之間的緊密聯(lián)系，對于治療人體關(guān)節(jié)、脊椎的病變有較好的臨床治療效果[22]。

研究結(jié)果顯示，治療組疼痛程度低于對照組，關(guān)節(jié)功能改善效果優(yōu)于對照組，治療效果優(yōu)于對照組。袁菱梅等[23]以經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者32例獲得良效，該臨床研究中探討經(jīng)筋刺法的機(jī)理在于以痛為腧，通過疏經(jīng)通絡(luò)、松筋解結(jié)，從而恢復(fù)宗筋“主樞骨而利機(jī)關(guān)”的作用，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者痛苦并改善膝關(guān)節(jié)功能活動。筆者認(rèn)為，挑罐治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取效的作用機(jī)理在于它能夠解除肌肉痙攣, 緩解疼痛, 消除炎癥, 從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)的平衡, 進(jìn)而起到延緩并逆轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程的作用；隨著針挑技術(shù)的發(fā)展和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累，針挑不僅僅局限于“皮部刺激”，且可更深入地作用于“經(jīng)筋”從而治療脊椎、關(guān)節(jié)的病變。

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