姚 菲 榮 震 石 瑋 李春姍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)，廣西 南寧 530000

惡性胸腔積液臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、胸痛等，常見于原發(fā)性支氣管肺癌、乳腺癌等胸膜轉(zhuǎn)移，治療難度大，預(yù)后差，是腫瘤臨床治療的難題[1-2]。惡性胸腔積液患者平均生存期為3.3個(gè)月，治療不及時(shí)可危及生命[3]。惡性積液歸屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)十九條提到“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”；《素問》中提到“陽(yáng)化氣，陰成形”。中醫(yī)認(rèn)為其病屬本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛為本，水飲壅盛為標(biāo)。飲為陰邪，遇寒而聚而凝，得陽(yáng)則氣化水行。治療寒飲當(dāng)以溫陽(yáng)化飲為治療原則，方能振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通行水道。臨床上常用葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯[4-6]等以溫肺化水之法施治，效果較佳。筆者用“溫陽(yáng)化飲”法聯(lián)合西醫(yī)共治惡性胸腔積液患者63例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年3月至2016年12月共收治125例患者，均來(lái)自于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院東葛及仙葫院區(qū)腫瘤科門診及住院部，隨機(jī)分為兩組，治療組63例，對(duì)照組62例。其中對(duì)照組男性30例，女性32例，年齡41～60歲，平均年齡(52.1±7.2)歲，病程1～5年，平均(2.8±2.4)年；治療組男性29例，女性34例，年齡39～60歲，平均年齡(50.1±6.7)歲，病程1.5～6年，平均(2.3±2.1)年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)胸水量的測(cè)定以胸部X線或B超結(jié)果評(píng)定。凡膈肌影消失，胸水超過第4前肋(鎖骨中線)定義為大量胸腔積液；胸水膈肌影消失，胸水位于第4前肋以下者定義為中量胸水。兩組納入前在胸腔積液量及KPS功能狀態(tài)評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2014惡性胸腔積液診斷和治療專家共識(shí)》，從胸水細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為惡性胸腔積液；患者有不同程度的氣喘、胸悶、呼吸困難癥狀；X線或B超顯示惡性胸腔積液，且組織或細(xì)胞病理找到惡性腫瘤細(xì)胞；KPS評(píng)分≥50分，預(yù)計(jì)生存期大于3月；年齡≤70歲；納入治療前1月內(nèi)未行化療及胸腔內(nèi)藥物注射。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷未明或單純低蛋白血癥引起的胸腔積液；血常規(guī)提示白細(xì)胞低于3.5×109/L、血紅蛋白低于80 g/L，或血小板低于80×109/L；合并重度肺部感染者；KPS評(píng)分<50分，估計(jì)生存期<3個(gè)月者；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；年齡>70歲；心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害或骨髓功能異常者；凝血功能差，有大出血傾向者；病?；蚺R終患者或有明顯惡液質(zhì)量者；不能合作者。

1.5 方法 兩組均予常規(guī)性胸腔積液引流術(shù)，持續(xù)引流至無(wú)胸水積液流出，同時(shí)經(jīng)B超或胸片檢測(cè)證實(shí)無(wú)胸腔積液或只有極少量積液時(shí)，對(duì)照組向胸腔內(nèi)灌注白介素-2。用法：20 mL生理鹽水+白介素-2 100萬(wàn)U緩慢胸腔滴入，注入完畢后封閉引流管，囑患者改變體位有利于藥物與胸膜腔廣泛接觸。每周1次，連續(xù)6周。治療組從入組第1天開始口服柴胡桂枝干姜湯，同時(shí)予火針針刺治療。穴位選擇四門：云門、期門、章門、京門。操作方法：選用特制的火針(一般情況選用單頭火針)，在酒精燈上燒紅，左手固定患部，右手持針，迅速刺入穴位，然后立即將針拔出，不留針。針刺的深度，視穴位定深淺。隔天針刺1次。連續(xù)6周。出院患者可在門診完成以上操作。柴胡桂枝干姜湯具體擬方如下：白附片20 g(先煎)，柴胡20 g，桂枝15 g，干姜15 g，五味子10 g， 細(xì)辛3 g， 法半夏10 g，葶藶子15 g，椒目10 g，炙甘草6g。日1劑，水煎400 mL，分2次早晚飯后溫服，連續(xù)服用6周。

觀察兩組胸悶、氣促等癥狀，每周予胸部X線或B超復(fù)查，記錄胸水復(fù)發(fā)至中等量胸腔積液的時(shí)間(即胸水緩解期)。原則上第1次放胸水后兩組均不予再放胸水治療，除非患者出現(xiàn)不可耐受的胸悶氣喘等癥狀。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定

1.6.1 胸腔積液近期治療療效觀察 6周治療結(jié)束后經(jīng)胸片或B超檢查，按照WHO制定的可評(píng)價(jià)、不可測(cè)量病灶的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失；部分緩解(PR)：胸腔積液量減少50%以上；穩(wěn)定(SD)：病灶無(wú)明顯變化，估計(jì)胸腔積液減少不足50%或增加不超過25%；病變進(jìn)展(PD)：胸腔積液量顯著增加>25%。總有效率RR=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 臨床獲益率 療程結(jié)束后對(duì)比兩組生存質(zhì)量，按照美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)制定的體力狀態(tài)(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。治療前后評(píng)分差值增加10分以上者為提高，減少10分以上者為降低，增加或減少未超過10分者為穩(wěn)定，臨床獲益率=(提高例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.3 胸水緩解期 從治療開始至胸水復(fù)發(fā)至中等量的間隔時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后近期治療療效觀察 6周治療結(jié)束后，對(duì)患者治療后胸水進(jìn)行胸片或B超檢查，并與治療前相比。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組胸水控制有效率為42.4%，對(duì)照組有效率為33.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后近期治療療效觀察 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療后臨床獲益率比較 對(duì)治療前后患者Karnofsky體力狀況評(píng)分，計(jì)算各組的臨床獲益率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出，治療組臨床獲益率為84.8%，對(duì)照組為64.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后臨床獲益率比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組胸水緩解期的比較 分別計(jì)算兩組胸水復(fù)發(fā)至中等量積液的時(shí)間為0～1月、1～2月及≥3個(gè)月的例數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組≥3個(gè)月胸水復(fù)發(fā)的比例為15.6%，對(duì)照組為9.7%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組胸水緩解期比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組均完成設(shè)計(jì)的治療療程，所表現(xiàn)出來(lái)的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎損害等均較輕。對(duì)照組共15例出現(xiàn)I～I(xiàn)I度惡心嘔吐、骨髓抑制、畏寒發(fā)熱等反應(yīng)；治療組中僅有2例患者出現(xiàn)I度畏寒發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。兩組在治療過程中均無(wú)明顯肝腎功能損傷。治療組不良反應(yīng)率較對(duì)照組低。

3 討 論

惡性胸腔積液中醫(yī)稱之為“懸飲”，是氣、血、津液以及五臟、三焦病變的產(chǎn)物，病屬本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛為本，水飲壅盛為標(biāo)。柴胡桂枝干姜湯方中取附子、干姜、桂枝為君藥以溫陽(yáng)化飲，振奮陽(yáng)氣；細(xì)辛、葶藶子、椒目溫肺利水，柴胡升達(dá)清陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣機(jī)共為臣藥，助附子、干姜辛溫發(fā)散之力以止咳平喘，降氣化飲；佐以五味子斂肺止咳，一散一收，既可增強(qiáng)降氣平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；法半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以溫陽(yáng)化飲為主，散中有收，開中有合，使水飲去，宣降復(fù)，則諸癥自平。

中醫(yī)“火針”理論，治療方法上符合“阿是穴”治療的特點(diǎn)。張景岳亦認(rèn)為：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形?！睈盒孕厍环e液屬陰證，屬寒；火針既有針的機(jī)械刺激，又有火的溫?zé)岽碳?，?duì)風(fēng)、寒、濕、痹等具有獨(dú)特的治療作用。其治病機(jī)理在于借助“火”之力刺激穴位，具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕、活血通絡(luò)、扶正祛邪以及以熱引熱、行氣利水的作用?；疳樳x擇“風(fēng)門、云門、期門”等“門”穴，主要是借助火力強(qiáng)開“外門“，將邪引出體外，引動(dòng)火熱毒邪直接外瀉，從而使熱清毒，同時(shí)可以使血管擴(kuò)張，血流加速，腠理宣通，從而達(dá)到減少胸水，抑制胸水再增的效果。其中云門可以調(diào)肺氣通調(diào)水道，期門為肝經(jīng)募穴，《針灸問對(duì)》云：“十二經(jīng)始于手太陰之云門，以次而傳，終于足厥陰之期門”，兩穴首尾相合，形成一個(gè)循環(huán)，可使“運(yùn)行失常的水液”(胸水)重新回到正常的水液代謝循環(huán)中；章門為脾之募穴，又為八會(huì)穴之臟會(huì)，是連接五臟的門戶，通過此穴，氣血通達(dá)五臟并協(xié)調(diào)五臟，“百病皆由脾胃衰而生”，故可統(tǒng)治五臟疾病，并能通達(dá)中焦的“閘門”，運(yùn)化水液；京門為腎之募穴，疏通下焦的“閘門”，是將胸水引流的通道?；鸫趟拈T，起溫化水飲之功。

目前，惡性胸腔積液是腫瘤治療的難題。常規(guī)西醫(yī)治療一般予胸腔灌注白介素-2、化療藥物或靶向藥物以求控制胸水生長(zhǎng)，臨床療效一般，且化療藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)較大，直接影響患者生存質(zhì)量。本研究對(duì)照組運(yùn)用胸腔引流后灌注白介素-2，雖能在一定程度上控制胸腔積液，但與治療組對(duì)比，不良反應(yīng)表現(xiàn)突出，且臨床獲益率較低，療效較差。

綜上所述，本研究在治療惡性胸腔積液時(shí)抓住“陽(yáng)虛水?！边@一病因關(guān)鍵，在基礎(chǔ)治療結(jié)合溫陽(yáng)化飲中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治，能提高惡性胸腔積液的治療療效，延緩胸水復(fù)發(fā)的時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床運(yùn)用推廣。

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