周 鷺 褚 鑫 尤偉方 楊鳴春 蔡恩麗*

1.云南中醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051

混合痔(Combined Hemorrhoids)在肛腸疾病中發(fā)病率高[1]，其術(shù)后因心理障礙、術(shù)后疼痛等因素不敢用力排尿，導(dǎo)致尿潴留是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明[1]，混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)病率高達(dá)20%；臨床普遍應(yīng)用導(dǎo)尿治療尿潴留，但導(dǎo)尿也增加了患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。故預(yù)防尿潴留的發(fā)生重于治療，結(jié)合中醫(yī)“治未病”的觀念，已有研究者通過耳穴貼壓預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留。但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)效果研究大多局限于經(jīng)驗(yàn)型報(bào)道和小樣本干預(yù)實(shí)驗(yàn)，檢索各大數(shù)據(jù)庫(kù)后未發(fā)現(xiàn)有對(duì)其預(yù)防效果的準(zhǔn)確全面分析。鑒于此，筆者將對(duì)國(guó)內(nèi)外完整發(fā)表的關(guān)于耳穴貼壓預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta分析，探討耳穴貼壓的預(yù)防效果，旨在為臨床護(hù)理提供科學(xué)的、適宜的文獻(xiàn)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究?jī)H納入RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究對(duì)象選擇混合痔手術(shù)的患者；干預(yù)措施為耳穴貼壓；對(duì)照措施為熱敷、聽流水聲、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等常規(guī)護(hù)理；結(jié)局指標(biāo)為預(yù)防尿潴留的總有效率與尿潴留的發(fā)生率，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 英文數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane Library、PubMed、EMbase，中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)檢索從建庫(kù)起至2017年8月。

1.2.2 檢索詞和檢索公式 檢索公式遵循自由詞與主題詞相結(jié)合的原則。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：(Auricular Point Sticking OR The auricular beans OR Ear pressure)AND( Hemorrhoid AND urinary retention)AND(randomized controlledtrial )；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：(痔OR 痔瘡)AND(尿潴留OR 排尿障礙)AND(耳穴貼壓OR 耳穴壓籽OR 耳穴壓豆OR 耳穴)。

1.2.3 檢索步驟 檢索步驟：①論文查新，先在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢有無相關(guān)的meta分析或臨床實(shí)踐指南；②確定主題詞及自由詞；③在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中，運(yùn)用制定好的檢索式查詢文獻(xiàn)，如摘要初步符合，再查找全文；④以“滾雪球”的方式對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；⑤手工檢索《中華護(hù)理雜志》進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，若符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，則閱讀全文。若有分歧則由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人仲裁決定文獻(xiàn)納入或排除。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)6項(xiàng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則的符合程度確定文獻(xiàn)質(zhì)量的A/B/C等級(jí)。

1.5 資料提取 2名研究者各自根據(jù)“資料提取量表”進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容有：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)基本信息、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、總樣本量、實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組樣本量、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量等。

1.6 資料分析 采用Revman5.3 軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均用95%CI表示。首先進(jìn)行I2檢驗(yàn)，判斷異質(zhì)性大小，若P≥0.1，I2<50%可認(rèn)為異質(zhì)性較低，選用固定效應(yīng)模型；反之則用敏感性分析找出異質(zhì)性的來源:若為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若為臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則根據(jù)實(shí)際情況重新制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)或亞組分析/回歸分析等，如果無法消除異質(zhì)性，只能放棄Meta分析,對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。最后進(jìn)行敏感性分析和漏斗圖確定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和有無發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 依據(jù)上述檢索策略，最終納入7篇RCT，共包含995例研究對(duì)象。7篇RCT研究結(jié)局指標(biāo)均為預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留的總療效，但存在臨床和方法學(xué)異質(zhì)性。其中樣本量最大達(dá)到250人[5]，最少達(dá)到60人[6]。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的7篇文獻(xiàn)中，只有1篇文獻(xiàn)[4]的研究質(zhì)量等級(jí)為“B”,其余6篇[3,5-9]的研究質(zhì)量等級(jí)為“C”；0篇研究明確提出隨機(jī)分組方法、是否采用分配隱藏與盲法；7[3-9]篇文獻(xiàn)結(jié)果完整性和選擇性報(bào)告的偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。

2.3 Meta分析結(jié)果 雖然7[3-9]項(xiàng)研究均已預(yù)防尿潴留的總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，但研究間存在臨床和方法學(xué)異質(zhì)性：其中2[8-9]項(xiàng)研究對(duì)于結(jié)局的測(cè)量方法與其他5[3-7]篇研究不一致，故分為2個(gè)亞組進(jìn)行Meta分析。

2.3.1 亞組1 5[3-7]篇對(duì)耳穴貼壓干預(yù)組及常規(guī)對(duì)照組的樣本數(shù)、尿潴留發(fā)生例數(shù)及顯效、有效和無效人數(shù)進(jìn)行了完整描述，運(yùn)用二分類變量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.51，I2=0%，因異質(zhì)性低采用Mantel-Haenszel統(tǒng)計(jì)方法、Fixed Effect Model( 固定效應(yīng)模型)、RR(相對(duì)危險(xiǎn)度)進(jìn)行進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.00001]，顯示耳穴貼壓可有效提高痔術(shù)后預(yù)防尿潴留的總有效率。見圖1。

2.3.2 亞組2 2[8-9]篇研究對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方法與上述5篇研究不一致，本組研究對(duì)Ⅱ級(jí)排尿困難患者使用了新斯的明，并且將Ⅱ級(jí)(使用新斯的明排尿)和Ⅲ級(jí)(導(dǎo)尿)排尿困難的患者全判定為尿潴留，故單獨(dú)進(jìn)行分析，以降低臨床和方法學(xué)異質(zhì)性；進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.36，I2=0%，同采用上述方法進(jìn)行進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.54，95%CI(0.33，0.88)，P<0.01]，說明耳穴貼壓可有效降低痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 將2個(gè)亞組分別去除一個(gè)樣本量最大的研究，使用同樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終合并效應(yīng)量為：亞組1[RR=0.26，95%CI(0.15,0.45)，P<0.00001]，如圖3所示；亞組2[RR=0.38，95%CI(0.20,0.75)，P<0.05]，如圖4所示；兩項(xiàng)敏感性分析結(jié)果無本質(zhì)改變，分析結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表性偏倚分析 漏斗圖的圓點(diǎn)未對(duì)稱分布，存在發(fā)表性偏倚，見圖5。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究共納入7篇RCT,文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低：7篇文章均未說明使用何種隨機(jī)分配方式、分配方式有無隱藏及有無實(shí)施盲法；B級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)占有率為14.3%(1篇)，C級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)占有率為85.7%(6篇)；7篇文獻(xiàn)均比較了研究對(duì)象的疾病、年齡等基線資料，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組間在基線資料上具有可比性(P>0.05)。3.2 納入研究的異質(zhì)性分析 在納入的7篇研究中，均為對(duì)混合痔術(shù)后患者進(jìn)行耳穴貼壓預(yù)防其尿潴留的研究方式，但在耳穴的選擇上存在一定差異，除了腎、膀胱和輸尿管3種基本穴之外，每篇文獻(xiàn)都會(huì)根據(jù)實(shí)際情況增加不同穴位；其研究結(jié)局指標(biāo)均為預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留的總療效，但存在方法學(xué)異質(zhì)性，故分為兩個(gè)亞組進(jìn)行分析：亞組1的研究中判定患者臨床療效無效的指標(biāo)為導(dǎo)尿，亞組2的2篇研究將Ⅱ級(jí)排尿障礙(使用新斯的明)和Ⅲ級(jí)排尿障礙(導(dǎo)尿)的患者都判定為無效，通過分組分析，降低研究間的異質(zhì)性，2組異質(zhì)性檢驗(yàn)為[P=0.51，I2=0%，Chi2=3.31]/[P=0.36，I2=0%，Chi2=0.83]，結(jié)果顯示異質(zhì)性低。

3.3 臨床結(jié)局指標(biāo)分析 7篇研究的結(jié)局指標(biāo)均為預(yù)防療效總有效率，亞組1合并效應(yīng)量為[RR=0.21，95%CI(0.14， 0.31)，P<0.05]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析顯示對(duì)于混合痔術(shù)后患者使用耳穴貼壓能夠有效的預(yù)防尿潴留；亞組2合并效應(yīng)量為[RR=0.50，95%CI(0.31， 0.80)，P<0.05]，其結(jié)果表示耳穴貼壓能夠有效降低混合痔術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生率，其中有1[9]篇文獻(xiàn)的95%CI橫跨無效線，表明耳穴貼壓與常規(guī)護(hù)理對(duì)于降低混合痔術(shù)后患者尿潴留的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余下1[8]篇結(jié)果顯示有效，總效應(yīng)量

合并結(jié)果顯示：耳穴貼壓能夠在一定程度上降低混合痔術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生率；其敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。

綜上所述，Meta分析結(jié)果顯示耳穴貼壓對(duì)預(yù)防混合痔術(shù)后患者尿潴留療效顯著。但本次Meta分析納入的文獻(xiàn)全為中文，且文獻(xiàn)偏少、未提及隨機(jī)方法及盲法的使用、樣本量相對(duì)較少、存在發(fā)表性偏倚等不足，都會(huì)影響Meta分析的結(jié)果。因此還需做大樣本、多中心的高質(zhì)量RCT進(jìn)一步研究。

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