馬寅鋒 呂伯東 黃曉軍 胡 青 傅 駿 錢 樂

浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310005

Kirkali Z等[1]報道稱，泌尿系結石在美國是影響成年人和兒童健康的重要問題，美國每年均要為此支出100億美元。而在我國，泌尿系結石亦是泌尿外科常見疾病之一，泌尿系結石患者往往在泌尿外科住院患者中占居首位。隨著生活方式變化，該病發(fā)病率呈上升趨勢，其防治工作面臨更大的挑戰(zhàn)[2-3]。目前,雖然ESWL、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡取石技術等在臨床已得以廣泛使用，然而泌尿系結石的復發(fā)問題仍令醫(yī)生感到棘手。

泌尿系結石(即尿石癥)歸屬于中醫(yī)學“石淋”、“砂淋”等范疇，自古以來中醫(yī)防治該病已積累了豐富的經驗與方法?！爸尾∏蟊尽薄ⅰ拔床∠确馈本侵嗅t(yī)學的重要理念，“治病求本”指針對疾病根源進行治療，從而恢復人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)[4]；“未病先防”則涵括了治其未生、治其未成、治其未發(fā)、治其未變[5]。而中醫(yī)里談到的“體質”是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，若體質出現(xiàn)偏頗則會影響疾病的傾向性[6-7]。因此，糾正體質偏頗當符合“治病求本”之內涵，亦與“未病先防”相契合。

目前，臨床上對泌尿系結石的預防缺乏有效的方法，如何延緩甚至避免其復發(fā)是泌尿外科醫(yī)生應當認真關注的。筆者擬通過流行病學調查的方式研究杭州地區(qū)尿石癥患者中醫(yī)體質及結石成分的分布情況，并討論二者的相關性，從而為實現(xiàn)尿石癥個體化診療以及預防提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年12月期間杭州地區(qū)6個生活社區(qū)中的600例尿石癥患者構成調查樣本，并且經排石、碎石或手術取石后得到的結石標本進行結石成分分析。其中體外沖擊波碎石術后排出的結石98例、輸尿管軟鏡手術取出的結石176例、輸尿管硬鏡手術取出的結石153例、經皮腎鏡手術取出的結石82例、腹腔鏡下輸尿管切開取石術取出的結石37例、膀胱鏡下手術取出的結石54例。其中男性患者438例(73%)，年齡18～81歲；女性患者162例(27%)，年齡22～83歲，男女比例為2.7∶1。

1.2 中醫(yī)體質分類判定標準 采用調查研究即現(xiàn)場問卷調查及體質學及文獻學研究的方法，具體采用問卷的形式以訪問和自填式問卷相結合為主，中醫(yī)體質量表的設計是參照以王琦教授《9種基本中醫(yī)體質類型的分類及其診斷表述依據(jù)》[6]為依據(jù)而制定，包括濕熱質、痰濕質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、氣虛質、平和質、氣郁質、特稟質等9種中醫(yī)體質類型。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合尿石癥診斷標準者，參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)[8]；②溝通交流后同意進行調查，并簽署相關知情同意書；③全身一般情況尚好，生活能自理者；④在杭州居住超過6年。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述納入標準者；②患者病例資料不全者；③不能正確回答問題，或者拒絕合作者；④患有精神系統(tǒng)疾病不能進行自我評價；⑤合并有其他臟器衰竭的患者。

1.4 結石成分分析檢測儀器 紅外光譜自動分析儀(德國BRUKER Tensor27型傅立葉變換紅外光譜儀)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均用Excel2007和SPSS 23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行管理和描述性統(tǒng)計，分析尿石癥患者結石成分、中醫(yī)體質及各種中醫(yī)體質在伴隨尿路感染和腎功能不全時的占比關系。

2 結果

2.1 結石成分分析 在600例尿石癥患者中，上尿路結石患者共546例(91%)，其中腎結石患者258例(43%)、輸尿管結石患者288例(48%)；下尿路結石患者(膀胱結石、尿道結石)共54例(9%)，上尿路結石與下尿路結石比為10.11∶1。

單純?yōu)椴菟徕}結石142例(23.5%)、單純?yōu)槟蛩峤Y石26例(4.3%)、單純?yōu)殡装彼峤Y石13例(2.2%)、單純?yōu)榱姿崃谆沂?8例(6.3%)。混合性結石占所有結石成分的63.5%，共381例，分別為草酸鈣+磷酸磷灰石264例，占44%；草酸鈣+磷酸磷灰石+磷酸鎂銨35例，占5.8%；尿酸+草酸鈣38例，占6.3%；磷酸磷灰石+磷酸鎂銨32例，占5.3%；草酸鈣+磷酸鎂銨12例，占2%。其中以含草酸鈣類結石最多，共491例，占81.83%。結果見表1。

表1 結石成分分布情況

2.2 中醫(yī)體質分布情況 在600例杭州地區(qū)尿石癥患者中，中醫(yī)體質分布情況依次為：濕熱質156例，占26%；痰濕質126例，占21%；陽虛質114例，占19%；陰虛質72例，占12%；瘀血質60例，占10%；氣虛質48例，占8%；平和質18例，占3%；氣郁質6例。占1%；特稟質0例，占0%。當中以濕熱質、痰濕質、陽虛質的患者最多，三者總和占比為66%，而其他6種體質類型僅占34%。結果見表2。

表2 中醫(yī)體質分布情況

2.3 合并尿路感染與中醫(yī)體質分型的關系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到合并尿路感染為187例(31.2%)，其中陽虛質43例，占23%；陰虛質34例，占18.2%；痰濕質30例，占16%；濕熱質23例，占12.3%；瘀血質17例，占9.1%；平和質15例，占8%；氣虛質13例，占7%；氣郁質12例，占6.4%；特稟質0例，占0%。結果見表3。

表3 合并感染與中醫(yī)體質分布情況

2.4 合并腎功能不全與中醫(yī)體質分型的關系 600例杭州地區(qū)尿石癥患者中觀察到33例(5.5%)出現(xiàn)腎功能不全，其中陽虛質8例，占24.2%；陰虛質7例，占21.2%；痰濕質6例，占18.2%、；濕熱質5例，占15.2%；瘀血質3例，占9.1%；氣虛質2例，占6.1%；平和質1例，占3%；氣郁質1例，占3%；特稟質0例，占0%。結果見表4。

3 討論

目前，臨床治療尿石癥的方法較多，包括藥物治療、沖擊波療法、微創(chuàng)取石等。然而，仍然存在結石殘留及復發(fā)的問題。而目前尿石癥診治的最大難題正是多發(fā)和易復發(fā)，如何減少結石形成及復發(fā)是尿石癥防治的關鍵所在。國外文獻報道[9]尿石癥10年復發(fā)率約為50%，2次發(fā)病中位間期為9年。

體質的最早記載可追溯到《黃帝內經》，曰“是人者，素腎氣勝，……質壯，秋冬奪所用”，其中的“素”、“質”，即指體質。體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現(xiàn)出的形態(tài)結構、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質[6]。國醫(yī)大師王琦教授[6]從形體特性、日常表現(xiàn)、心理特征、發(fā)病傾向、對外界環(huán)境適應性5個方面進行了體質特征表述，在原七分法的基礎上增加了氣郁質和特稟質，更周全地形成了中醫(yī)體質類型的九分法。

據(jù)此，不少學者對中醫(yī)體質與臨床疾病的相關性進行了研究[10-11]。有部分學者對廣東省內泌尿系結石患者中醫(yī)體質亦進行了研究[12-13]。然而，泌尿系結石的發(fā)病與患者所處地域關聯(lián)緊密[14]，不同地區(qū)的研究結果雖可互參，但不一定完全適用。

通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)杭州地區(qū)上、下尿路結石患者比例為10.11∶1，這與相關文獻[15-16]基本相符。其中不同類型結石所占比例亦與國內相關文獻[17-18]報道類似。其中，草酸鈣類結石最為多見。草酸是形成草酸鈣結石的必須物質，草酸的來源約有10%～70%是來自于日常生活中食物的攝取[19]。杭州盛產龍井，龍井為綠茶的一種，造就了杭州人偏愛綠茶的習慣，而綠茶中富含草酸，隨著茶濃度的升高，則攝入草酸就越多，就有極大的可能性出現(xiàn)高草酸尿癥，增加了結石形成的危險性。且杭州靠近黃海，自古以來就有“魚米之鄉(xiāng)”的稱號，海產品豐富，同時也造就了杭州人喜愛吃富含高蛋白營養(yǎng)的海產品的習慣。Parivar F等[20]報道高蛋白飲食會使尿鈣量攝入增加，導致尿草酸和尿酸的排泄增加，尿枸椽酸的排泄量減少，尿液中酸性粘多糖的活性降低，尿液酸度增加，這類因素均會導致泌尿系結石的形成。Lieske JC等[21]的研究結果表明減少含有草酸食物的攝入，可預防結石。因此，通過結石成分分析的結果來指導患者的飲食方式可一定程度預防草酸鈣結石的形成和復發(fā)。

同時，研究還發(fā)現(xiàn)，在杭州地區(qū)尿石癥患者中中醫(yī)體質分布情況以濕熱質、痰濕質、陽虛質的患者最多，三者總和占比為66%。得出該結果，筆者主要結合杭州所處的地理位置和人們的生活習慣進行分析。杭州地處黃海，氣候常年較為潮濕，故人群易感濕邪，而濕與熱常會胡結，當濕熱長期蘊結于下焦則易致結石的產生；痰和濕則同出一源，常見互相轉化、兼并。故中醫(yī)臨床治療尿石癥時，往往采用金錢草、海金沙、雞內金加上其他清熱利濕化痰藥以排石，可謂常法。

據(jù)研究結果顯示，陽虛質患者總例數(shù)位列第3，且伴有尿路感染或腎功能不全的陽虛質患者例數(shù)均列第1?？梢?，陽虛質在泌尿系患者中占了很大的比重。筆者認為這需要從現(xiàn)代人的生活習慣考慮，工作壓力的增大導致熬夜已成常態(tài)，夏季長居空調房、冬季不注意保暖防寒、性生活頻繁不節(jié)制以及各類寒涼藥物、抗生素的濫用等久而久之暗損陽氣，逐漸導致陽虛體質的形成。而陽虛則氣化不利，又易引致陰邪(濕、痰等)內生、瘀血形成，形成惡性循環(huán)。濕、痰、瘀等又均可促進結石的產生。然而，當結石形成時，人體氣化無力又不足以依靠自身正氣排石。這種情況下，若臨床辨證不夠仔細，仍予以清熱利濕劑，則犯“虛虛實實”之戒。因此，尿石癥患者的陽虛體質應當引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

綜上所述，臨床中運用清熱利濕排石法雖是常法，但絕不是定法，切忌處方時思維僵化，務必在通過完整的望、聞、問、切得出患者證候后，對陰陽、虛實進行仔細的分析辨別。而體質相對證候而言，是較早即形成的，尿石癥具有多發(fā)和易復發(fā)的特性，通過調節(jié)體質可以預防體質相關性疾病的發(fā)生[22]。因此，臨床中將辨證論治與辨體論治相結合[23]運用于防治尿石癥則顯得尤為重要。

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