熊勤林，羅秀華，羅艷

（1.樟樹市人民醫(yī)院綜合ICU重癥科，江西 樟樹 331200；2.樟樹市人民醫(yī)院兒科，江西 贛州 341000；3.樟樹市人民醫(yī)院普外科，江西 樟樹 331200）

機(jī)械通氣是近年來已被臨床廣泛用于救治重癥呼吸衰竭患者常用的呼吸支持療法[1]。UEX為氣管插管較為嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化甚至死亡[2]。UEX是指于機(jī)械通氣治療中因患者、醫(yī)護(hù)人員意外將置于患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管拔出現(xiàn)象，其發(fā)生率較高，為此，做好該類患者的UEX預(yù)防工作極為重要[3]。近年來UEX受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者廣泛關(guān)注，而醫(yī)院也將強(qiáng)化UEX的監(jiān)測與預(yù)防作為臨床護(hù)理工作實(shí)施的重點(diǎn)[4]。鑒于此，本研究將分析預(yù)見性護(hù)理配合藥物鎮(zhèn)靜對降低ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管率的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月～2017年3月在本院ICU行機(jī)械通氣治療患者144例作為研究對象，氣管插管時間≥24 h且存在躁動不安癥狀，患者與其家屬對本研究知情且均同意參與，排除伴有嚴(yán)重精神障礙者、無法完成本研究相關(guān)調(diào)查者，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，各72例。觀察組男45例，女27例，年齡21～82歲，平均年齡（52.47±6.31）歲；機(jī)械通氣時間26～93 h，平均機(jī)械通氣時間（42.58±5.74）h。對照組男41例，女31例；年齡23～80歲，平均年齡（51.85±6.05）歲；機(jī)械通氣時間28～89 h，平均機(jī)械通氣時間（41.76±5.52）h。兩組臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 給予對照組臨床常規(guī)護(hù)理與藥物鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑給予患者咪達(dá)唑侖以2～7mg/h持續(xù)泵入，并依據(jù)鎮(zhèn)靜水平及時調(diào)整患者具體用藥劑量，同時給予心理指導(dǎo)、健康宣教、規(guī)范操作等常規(guī)護(hù)理。觀察組則于對照組基礎(chǔ)上采取預(yù)見性護(hù)理，具體步驟如下：①強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，使其掌握ICU患者氣道管理中的重點(diǎn)注意事項(xiàng)，如：患者翻身、搬運(yùn)需多人配合，以保障頭部、氣管的穩(wěn)定，同時做好交接班工作，有效避免管道脫出、管道誤入氣道等不良事件的發(fā)生；②采取Riker躁動、鎮(zhèn)靜評估表對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，進(jìn)而利于采取針對性護(hù)理措施，對評分≤4分者對其上肢進(jìn)行約束，讓其雙手無法觸碰氣管插管，對評分為5分者應(yīng)對其四肢進(jìn)行約束，而對6～7分者則行全身約束。約束工具包括：約束帶、約束服、約束手套、約束腳套等，同時床旁配置防護(hù)欄以避免墜床。同時對氣道分泌物是否清除、導(dǎo)管有無妥善固定、肢體有無約束到位、鎮(zhèn)靜是否有效等采用醫(yī)療失效模式、效益分析表進(jìn)行評估，以保障患者的治療安全性；③健康宣教、心理干預(yù)：采用言簡意賅的語言向患者普及氣管插管作用與拔管危害性，以提升其配合度，拉近護(hù)患關(guān)系。同時強(qiáng)化與患者的言語與眼神交流，給予其鼓勵與安慰等必要的心理疏導(dǎo)，并于條件允許下播放音樂以轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其不良思緒，降低UEX的發(fā)生，同時指導(dǎo)其深呼吸與自我放松方法，以提升呼吸機(jī)耐力，降低呼吸機(jī)疲勞；④鎮(zhèn)痛干預(yù)：采取預(yù)見性鎮(zhèn)痛理念，并有效依據(jù)Ramsay評分調(diào)整藥物劑量，采用初始劑量芬太尼1～2μg/kg靜脈推注，并以1～2μg/（kg·h）的劑量維持，同時每隔2～5min采用0.1mg/kg咪唑安定靜脈推注，Ramsay鎮(zhèn)靜評分每4 h進(jìn)行一次，直至患者處于清醒可配合治療與護(hù)理、對指令有反應(yīng)或處于入睡狀態(tài)但輕叩眉間反應(yīng)較為敏捷等狀態(tài)時以咪唑安定0.1mg/（kg·h）持續(xù)泵注。

1.3 評價指標(biāo) 觀察兩組臨床護(hù)理干預(yù)效果。觀察兩組氣管插管非計(jì)劃性拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生情況與護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度采取面談方式，調(diào)查患者真實(shí)感受，共0～10分，十分滿意：≥9分；滿意：≥6分；不滿意：＜6分，用滿意、十分滿意之和得出滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組UEX、VAP等發(fā)生率均低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床護(hù)理干預(yù)效果對比（n）

3 討論

對ICU患者而言，氣管插管是一種較為重要的施治措施，而UEX是氣管插管較為嚴(yán)重且多發(fā)并發(fā)癥，其原因有醫(yī)護(hù)人員意外拔管、患者自主拔管，但何種原因所致的UEX均可在增加患者感染風(fēng)險的同時，加重其呼吸衰竭，而這些對ICU患者均是致命危害[5-6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU中發(fā)生非計(jì)劃性拔管多于氣管插管＜48 h內(nèi)，為此強(qiáng)化對ICU患者的護(hù)理管理在降低UEX的發(fā)生中極為重要[7]。

國內(nèi)外諸多研究證實(shí)，在UEX中患者自行拔管是最為主要原因，而鎮(zhèn)靜不充分、操作不當(dāng)以及約束不到位等導(dǎo)致的UEX是常見原因[8]。為此在預(yù)見性護(hù)理中，有效采取了預(yù)見性鎮(zhèn)靜干預(yù)、積極使用約束工具以及加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，以最大限度降低UEX的發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理是一種秉承“以患者為中心”的護(hù)理手段，采取前瞻、預(yù)判等護(hù)理理念對患者護(hù)理中存在或潛在的風(fēng)險進(jìn)行評估，進(jìn)而采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，以保障患者治療、護(hù)理的安全。通過定期相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，利于臨床醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確掌握氣管插管與機(jī)械通氣相關(guān)知識，提升其預(yù)防、識別UEX風(fēng)險能力，并掌握UEX發(fā)生時緊急預(yù)案與處理流程，進(jìn)而利于降低臨床相關(guān)不良事件的發(fā)生。同時綜合評估患者病情轉(zhuǎn)歸與身心狀態(tài)評分，依據(jù)結(jié)果給予其針對性心理疏導(dǎo)與必要的健康宣教措施，以增加患者治療、護(hù)理依從性，與此同時通過配合計(jì)劃性遵醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)靜治療，利于減輕患者不適感與不良情緒，但應(yīng)在喚醒時停止鎮(zhèn)靜治療，使患者保持清醒狀態(tài)，降低患者機(jī)體內(nèi)藥物儲蓄與過度鎮(zhèn)靜，以利于快速糾正患者呼吸衰竭，減少通氣治療時間，降低相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組UEX、VAP等發(fā)生率均低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，表明預(yù)見性護(hù)理可有效降低UEX、VAP的發(fā)生，縮短住院治療時間，提升護(hù)理滿意度，這對保障臨床治療效果與患者身心健康具有積極影響，并可對臨床護(hù)理研究提供一定的指導(dǎo)。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理配合藥物鎮(zhèn)靜可有效降低ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管與VAP發(fā)生概率，保障治療安全性，提升患者滿意度與生命質(zhì)量。

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