梁睿，章詩富

（廣東醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉科，廣東 湛江 524001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 年齡與性別 本組資料完整的149例患者中，最終確診為氣管、支氣管異物者143例，男94例，占65.7%，女49例，占34.3%。年齡6個(gè)月～86歲。小于1歲嬰兒組21例（占14.7%），1～3歲幼兒組95例（占66.4%），4～6歲學(xué)齡前組7例（占4.9%），7～18歲青少年組3例（占2.1%），18～60歲成人組[1]12例（占8.4%），＞60歲老年組5例（占3.5%）。將不同年齡段男女患者例數(shù)繪制成條形圖，見圖1。

圖1 廣東醫(yī)科大學(xué)附院2013年1月～2016年11月不同年齡段男女氣管支氣管異物病例數(shù)Figure1 Thenumberofmaleand female Bronchial foreign body patients in differentagegroups from January 2013 to November2016 in theaffiliated hospitalof guangdongmedicaluniversity

1.1.2 首次入院科室 本組患者入住耳鼻咽喉科109例，占73.2%；兒科28例，占18.8%；呼吸內(nèi)科6例，占4.0%；老年科、心胸外科各2例，各占1.3%；ICU、介入科各1例，各占0.07%。

1.1.3 異物種類 確診的143例患者中有132例異物記錄明確，植物性異物98例（花生米及花生殼60例，瓜子17例，果核13例，果仁3例，果皮2例，板栗2例，豆子1例），占74.2%；動(dòng)物性異物23例（骨頭16例，魚刺5例，雞肉1例，蝦殼1例），占17.4%；玩具類異物5例（哨子4例，小燈泡1例），占3.8%；其他特殊異物6例（筆帽、義齒、牙齒、雞蛋殼、棉片和塑料薄膜各1例），占4.5%。另10例記錄不詳。

1.1.4 異物存留部位 術(shù)中確診的氣道異物位于氣管43例，占30.5%；位于右側(cè)支氣管59例，占41.8%；位于左側(cè)支氣管39例占27.7%；其中確診的支氣管異物97例，小于24小時(shí)位于左側(cè)支氣管者3例，右側(cè)13例；大于24小時(shí)位于左側(cè)36例，右側(cè)46例。

1.1.5 異物存留時(shí)間 最短半小時(shí)，最長(zhǎng)2年。存留24小時(shí)內(nèi)的61例，占42.7%。24小時(shí)至7天的37例，占25.9%。大于7天～1個(gè)月的的32例，占22.4%。1個(gè)月以上的13例，占9.1%。

1.1.6 癥狀 最終確診的患者就診時(shí)有嗆咳者85例，占59.4%，主述為咳嗽者49例，占34.3%，其他（氣促、發(fā)熱、頸部疼痛、喉鳴、胸痛）9例，占6.3%。

1.1.7 術(shù)前檢查及首診診斷 確診病例中術(shù)前行CT檢查者120例，提示有氣道異物者118例，占98.3%；2例提示為肺部感染，占1.7%。入院初步診斷為氣道異物的有127例，占88.8%，其余16例分別診斷為支氣管肺炎、肺部腫瘤或結(jié)核、胸腔積液、慢性阻塞性肺氣腫。

1.2 診治方法 詳細(xì)詢問異物吸入史（有無嗆咳、持續(xù)時(shí)間、有無窒息等），進(jìn)行體格檢查（有無三凹征、口唇發(fā)紺，聽診肺部呼吸音有無減弱或消失），胸部X線、胸部CT平掃和多平面重建CT掃描。異物經(jīng)纖維支氣管鏡檢或行全麻高頻噴射通氣經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡探查及取出。術(shù)前、術(shù)后予抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

本組中經(jīng)纖維支氣管鏡檢取異物13例，其中12例成功取出（占92.9%）；1例未見異物經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗后癥狀好轉(zhuǎn)。132例經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡探查取異物中125例一次成功取出（占94.7%）；2例小兒患者因支氣管黏膜充血腫脹明顯，未能繼續(xù)進(jìn)鏡，其中1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例轉(zhuǎn)兒科治療后自動(dòng)出院；另1例小兒患者術(shù)中見異物位于氣管，行高頻噴射通氣后，異物進(jìn)入右側(cè)支氣管并嵌頓，未能成功取出，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例小兒患者行硬質(zhì)支氣管鏡取出異物后，三凹征弱陽性，右側(cè)呼吸音仍較弱，再行纖支鏡檢查二次取出異物。3例術(shù)中探查未見異物。2例患者入院后自行咳出異物。1例患兒纖支鏡示異物位于右側(cè)三級(jí)支氣管因本院硬質(zhì)支氣管鏡無法到達(dá)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。1例小兒患者家屬主述食蘋果后出現(xiàn)嗆咳、氣促、發(fā)紺，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心肺復(fù)蘇，后至本院兒科ICU搶救，最終死亡。

3 討論

3.1 年齡、性別差異 本組確診病例中＜3歲患兒數(shù)最多，男孩∶女孩=1.79∶1。這與幼兒天性好玩，喜口中含物，哭、笑、嬉戲過程中將異物誤吸入呼吸道有關(guān)；另也與小兒磨牙尚未發(fā)育，咀嚼功能不完善，咽喉反射不健全有關(guān)。老年患者由于咽反射遲鈍，也易產(chǎn)生誤吸。成年患者由于進(jìn)食匆忙，如魚刺、骨頭等尖銳有棱角的異物可牢固嵌頓于呼吸道內(nèi)，不易咳出。

3.2 異物種類 從本組資料看，異物種類以植物性異物為主（占74.2%），其中花生最多，其次是瓜子。薛剛等[3]報(bào)道河北地區(qū)3 018例氣管支氣管異物患者中植物性異物占85.9%。由于植物性異物，如花生、豆類等含有游離脂肪酸，對(duì)氣道黏膜有較強(qiáng)刺激，而引起嚴(yán)重的呼吸道黏膜急性彌漫性炎癥反應(yīng)，促使氣管與支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物增多，伴有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。本組患者中，1例10個(gè)月大男性患兒，因進(jìn)食板栗后嗆咳5天入院，纖支鏡見左主支氣管內(nèi)異物，后轉(zhuǎn)行硬質(zhì)支氣管鏡取異物，但術(shù)中見左主支氣管口黏膜充血腫脹，管腔狹窄，無法繼續(xù)進(jìn)鏡，最后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。另1例1歲女患兒進(jìn)食花生后出現(xiàn)氣促、喘息、發(fā)熱、抽搐，行纖支鏡檢見異物位于右側(cè)三級(jí)支氣管，該患者入院時(shí)即出現(xiàn)急性呼吸衰竭并遺留缺血缺氧性腦病。由此可見，應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)宣教，避免給5歲以下的兒童進(jìn)食花生、瓜子等不易咀嚼的食物。

3.3 異物部位 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為右側(cè)支氣管是異物好發(fā)部位，但也有作者認(rèn)為左側(cè)好發(fā)，本組資料顯示右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[2]。小于24小時(shí)及大于24小時(shí)支氣管異物數(shù)，經(jīng)行四格表卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.535，P＞0.05），故與異物進(jìn)入氣道時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)，均為右側(cè)多見[3]。近期來自綜合性醫(yī)院的資料還是以右側(cè)為主[4]。這主要是因?yàn)橛覀?cè)主支氣管與氣管長(zhǎng)軸相交角小，約25°，幾乎位于氣管延長(zhǎng)線上，同時(shí)右主支氣管短而管徑較粗。

3.4 術(shù)前診斷 術(shù)前詳細(xì)詢問病史對(duì)本病診斷非常重要，異物吸入史是診斷本病的重要依據(jù)[5]，本組中85.9%有異物吸入史。肺部聽診雙肺呼吸音不對(duì)稱或一側(cè)減弱甚至消失時(shí)，應(yīng)高度懷疑氣道異物。若患者術(shù)前懷疑氣道異物，且無明顯呼吸困難的，應(yīng)常規(guī)行CT掃描結(jié)合三維重建后處理進(jìn)一步確診。本組中CT診斷正確率為98.3%。1例患者主述因誤吞魚刺致頸部疼痛，當(dāng)時(shí)無嗆咳、呼吸困難，行食道造影未見明顯異常，2天后自覺加重。予行頸部CT示頸6～7水平可見食管異物并向前穿破入氣管腔內(nèi)，經(jīng)纖支鏡證實(shí)氣管上段異物。后在硬質(zhì)支氣管鏡下取出一長(zhǎng)約2 cm的長(zhǎng)條狀魚刺。故CT可進(jìn)一步提高氣道異物診斷的正確率。

3.5 誤診漏診

3.5.1 異物吸入史 入院時(shí)無明確的異物吸入史是導(dǎo)致長(zhǎng)期誤診[4]的主要原因。本組中1例9歲男性患兒主述因反復(fù)咳嗽、咳痰1年[5]，經(jīng)長(zhǎng)期抗感染治療，但近1個(gè)月癥狀加重，行CT檢查見右側(cè)支氣管異物殘留。追問病史得知其1年前誤吞一筆帽，當(dāng)時(shí)有嗆咳癥狀，后僅有輕微咳嗽，未予重視；1例49歲女性患者咳嗽、痰中帶血3個(gè)月，追問病史3個(gè)月前進(jìn)食時(shí)有嗆咳伴胸悶、窒息感只持續(xù)幾分鐘，當(dāng)時(shí)未引起重視，后行CT檢查見異物，入院后于纖支鏡下取出一大小約1.6×1.5 cm薄型骨片；另1例51歲男性患者因反復(fù)咳嗽、咳痰1年余，外院抗感染及輸注丙種球蛋白治療，后因病情加重伴發(fā)熱、氣喘入住本院ICU，行纖支鏡見一義齒[6]嵌頓于右主支氣管內(nèi)，予取出。該患者并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染并感染性休克，痰培養(yǎng)示曲霉菌，經(jīng)1個(gè)多月的抗感染、抗休克治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。分析誤診原因[7]：①學(xué)齡期兒童不慎誤吸異物后由于害怕家長(zhǎng)訓(xùn)斥而隱瞞病史。②異物吸入后多有嗆咳、憋悶等不適，但有時(shí)持續(xù)時(shí)間短，患者或家屬容易忽視。③患者就診時(shí)的癥狀、體征缺乏特異性。嵌頓性異物阻塞支氣管導(dǎo)致通氣不暢或刺激支氣管黏膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，而缺乏嗆咳的典型癥狀，易誤診為肺部感染。④基層醫(yī)師或非?？漆t(yī)師對(duì)呼吸道異物認(rèn)識(shí)不足，或缺乏對(duì)臨床表現(xiàn)的綜合分析能力。

3.5.2 輔助檢查 行CT檢查后亦未見明顯異物征象[8]。本組中1例50歲男性患者咳嗽、咳血痰1月余，行CT檢查示右下肺炎癥，鄰近支氣管壁增厚，未除外腫瘤性病變。后改行纖支鏡檢查見右下肺基底段支氣管異物并予取出。1例小兒患者平地玩時(shí)不慎摔倒出現(xiàn)氣喘伴發(fā)紺，行CT檢查未見明確異物，后改行纖支鏡檢查見右主支氣管內(nèi)異物，最后在硬性支氣管鏡下取出一果核。以上提示對(duì)于有典型病史但CT示異物陰性者，應(yīng)行纖支鏡鏡檢，避免漏診。對(duì)于無典型病史，但咳嗽、咳痰等癥狀長(zhǎng)期不緩解，CT檢查[9]不能明確提示者，亦應(yīng)常規(guī)行鏡檢進(jìn)一步明確。據(jù)文獻(xiàn)綜述，在纖支鏡檢查中，肉芽增生或瘢痕狹窄可能是隱藏著異物的唯一線索。

3.6 治療 經(jīng)手術(shù)取出氣管、支氣管異物是唯一有效的治療方法。如有上呼吸道梗阻、呼吸困難，應(yīng)立即手術(shù)。伴高熱、心力衰竭時(shí)，應(yīng)給與內(nèi)科處理，積極糾正全身狀態(tài)，盡早取出異物。支氣管鏡異物取出法是最常用的治療手段。本組中1例患兒因炎癥較重[10]，支氣管黏膜充血腫脹明顯，至術(shù)中無法繼續(xù)進(jìn)鏡探查。對(duì)于異物吸入史超過24 h以上的病例，特別是植物性異物，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用激素加抗感染治療，減輕呼吸道黏膜水腫，并密切觀察有無突發(fā)性呼吸困難。若出現(xiàn)呼吸困難（Ⅱ度以上），予緊急全麻支氣管鏡下異物取出術(shù)。對(duì)于氣管和一級(jí)支氣管異物，經(jīng)由硬質(zhì)支氣管鏡鉗取常取得滿意的效果。但對(duì)于深部較小支氣管，以及左右上葉等位于硬質(zhì)支氣管鏡的盲區(qū)或不能達(dá)到的部位，可通過纖維支氣管鏡鉗取或活檢孔道負(fù)壓吸引的方法將易碎的小異物吸出。如異物為油脂易碎類，難以完整取出，可通過反復(fù)支氣管灌洗將其徹底清除。對(duì)經(jīng)多種方法、多次試取仍無法取出異物或異物嵌頓較緊難以取出者，應(yīng)請(qǐng)胸外科協(xié)助，行開胸手術(shù)。絕大多數(shù)異物被及時(shí)取出后即痊愈。

氣管、支氣管異物為臨床常見的急診、重癥，需快速正確診斷盡早取出異物。各科醫(yī)師尤其是兒科和耳鼻咽喉科醫(yī)師需重視。

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