時(shí)敬峰，韓景田，孫超

（遼寧省撫順市撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科，遼寧 撫順 113008）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2016年6月收治的擬行開胸肺癌根治術(shù)且必須為單肺葉切除術(shù)患者90例，符合ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡45～65歲，體質(zhì)量50～80 kg，體重指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2，男57例，女33例。隨機(jī)平均分成氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛組（A組）和舒芬太尼組（B組），每組45例。兩組患者在性別和年齡構(gòu)成、切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食水，術(shù)前30分肌注安定10mg和阿托品0.5mg。所有患者入室后均在局麻下進(jìn)行撓動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、體溫、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)選擇快誘導(dǎo)，藥物及注藥順序?yàn)檫溥_(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg和丙泊酚2mg/kg。麻醉維持為丙泊酚3mg/（kg·h）、右美托咪定0.4 μg/（kg·h）和瑞芬太尼4 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，0.5%～1.5%七氟醚吸入，間斷推注順阿曲庫(kù)胺。

1.3 蘇醒期處理 及時(shí)與術(shù)者溝通，當(dāng)術(shù)者示意開始關(guān)閉胸腔時(shí)，停止丙泊酚和右美托咪定泵注，停止順阿曲庫(kù)胺推注。開始縫合皮下脂肪時(shí)，停止七氟醚吸入。開始縫合皮膚時(shí)，停止瑞芬太尼泵注，改為大流量（10 L/min）純氧，進(jìn)行吸入麻醉藥洗脫，直至手術(shù)結(jié)束。在不給予任何其他拮抗藥和呼吸興奮劑的情況下，保證患者自然蘇醒，當(dāng)呼之睜眼時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，改面罩供氧。

1.4 鎮(zhèn)痛方法 A組患者在氣管插管完成后，立即靜脈推注氟比洛酚酯100mg，開始關(guān)閉胸腔時(shí)推注地左辛10mg。B組患者在開始關(guān)閉胸腔時(shí)靜脈推注舒芬太尼10μg。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 蘇醒情況 記錄術(shù)者縫合皮膚最后一針結(jié)束至患者能夠呼之睜眼的時(shí)間，＞20min判定為蘇醒延遲。

1.5.2 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況 分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估患者對(duì)蘇醒期疼痛的耐受情況。其中VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛程度（0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強(qiáng)烈疼痛），躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度（安靜合作為0分；無(wú)意識(shí)的肢體屈曲抬頭等動(dòng)作持續(xù)小于5min為1分；不自主全身性動(dòng)作持續(xù)5～10min為2分；嚴(yán)重全身動(dòng)作，需要藥物控制或多人制動(dòng)為3分）。

1.5.3 不良反應(yīng)情況 記錄兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐的數(shù)量。拔管后需持續(xù)吸氧才能維持SPO2＞90%視為呼吸抑制，記錄其數(shù)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“s”表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況 A組患者的平均蘇醒時(shí)間明顯短于B組（P＜0.05），蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)例數(shù)明顯少于B組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

表1 兩組患者的蘇醒和不良反應(yīng)情況（±s）Table1 Two groupsof patientsawakening and adverse reactions(±s)

注：與B組比較，a P＜0.05

項(xiàng)目蘇醒時(shí)間（min，x±s）A組（n=45）例數(shù)9.46±3.67a百分比（%） 百分比（%）B組（n=45）例數(shù)13.52±4.05蘇醒延遲惡心嘔吐呼吸抑制6.67a 4.44a 2.22a 321 764 15.56 13.33 8.89

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況 兩組患者中沒(méi)有出現(xiàn)完全無(wú)痛和強(qiáng)烈疼痛病例。A組患者輕度疼痛例數(shù)明顯多于B組，中度疼痛的例數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而重度疼痛的例數(shù)和鎮(zhèn)靜情況，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況（n,%）Table2 Two groupsof patientsw ith analgesic and sedation(n,%)

3 討論

開胸肺癌根治術(shù)是外科常見(jiàn)術(shù)式中創(chuàng)傷比較大的一種，若蘇醒期鎮(zhèn)痛不足，則有可能發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥且對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者滿意度［1］。多模式鎮(zhèn)痛是近些年提出的全新鎮(zhèn)痛理念，聯(lián)合靜脈、局部、透皮，甚至腔道等多種途徑，將不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合應(yīng)用，從而減少單一藥物的劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［2］。

舒芬太尼是已知的鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)的高選擇性阿片受體激動(dòng)劑，也是目前靜脈鎮(zhèn)痛主要藥物之一。因鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定備受推崇，但因?yàn)樘K醒緩慢，同時(shí)具有呼吸抑制和惡心嘔吐等副作用，使麻醉醫(yī)生在應(yīng)用此藥時(shí)顧慮重重。

氟比洛酚酯是一種非選擇性非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinf lammatory Drμgs，NSAIDs）［3］，具有抗炎和鎮(zhèn)痛雙重作用。而地左辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗的雙重作用，鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當(dāng)，雖然屬于阿片類藥，但卻且具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、依賴性低、安全性高、對(duì)神志和呼吸影響輕微等優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛［4］。兩種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛作用，又同時(shí)具有“封頂效應(yīng)”，既給藥量達(dá)到一定劑量后，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不隨用藥量的增加而增大，此作用限制了該兩種藥物鎮(zhèn)痛效能的發(fā)揮。目前臨床常將兩藥聯(lián)合應(yīng)用，降低單一藥物用藥量，而減少不良反應(yīng)事件發(fā)生，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同［5］,現(xiàn)已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥［6］。

本研究中，在沒(méi)有應(yīng)用拮抗藥物的情況下，A組患者平均蘇醒時(shí)間和蘇醒延遲的數(shù)量明顯小于B組（P＜0.05），而惡心嘔吐和呼吸抑制情況的數(shù)量也明顯少于B組（P＜0.05），這表明相對(duì)于單純應(yīng)用傳統(tǒng)阿片類藥物，氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛是具有安全性優(yōu)勢(shì)的，這與任凌云等[7]的研究是一致的。

對(duì)于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況，A組患者蘇醒期表現(xiàn)為輕度疼痛（VAS1～3分）的數(shù)量明顯多于B組（P＜0.05），中度疼痛（4～6分）的數(shù)量明顯少于B組（P＜0.05），而重度疼痛的數(shù)量（VAS7～9分）和鎮(zhèn)靜情況（躁動(dòng)評(píng)分），兩組間無(wú)明顯差別，表明兩種蘇醒期鎮(zhèn)痛處理方式并沒(méi)有失敗之處，但氟比洛酚酯聯(lián)合地左辛對(duì)蘇醒期鎮(zhèn)痛的整體效果是優(yōu)于單純應(yīng)用舒芬太尼的。日本的Ohmukai等[8]在一項(xiàng)納入了大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中報(bào)道氟比洛酚酯用于術(shù)后疼痛可以達(dá)到73.9%的疼痛改善度。我國(guó)近些年的研究報(bào)道亦證實(shí)其鎮(zhèn)痛總有效率可達(dá)98%[9]。需要說(shuō)明的是，焦亮等[10]在一項(xiàng)單純應(yīng)用氟比洛酚酯和舒芬太尼的對(duì)比性研究中，結(jié)論認(rèn)為舒芬太尼0.1μg/kg對(duì)蘇醒期鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于氟比洛酚酯1mg/kg，其認(rèn)為氟比洛酚酯主要作用于組織受到損傷的區(qū)域，而對(duì)于喉鏡牽拉和導(dǎo)管壓迫造成的咽部疼痛，效果不如舒芬太尼理想。結(jié)合本研究，上述研究中氟比洛酚酯的給藥時(shí)機(jī)是術(shù)畢前30min，而本研究是在麻醉誘導(dǎo)后立即應(yīng)用，因此給了氟比洛酚酯充足的起效時(shí)間，開胸手術(shù)亦是以肌肉組織損傷為主，同時(shí)聯(lián)合了地左辛，因而總體鎮(zhèn)痛效果明顯好于舒芬太尼。

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