鄭宇，滑曉莉

（昌吉市人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

糖尿病腎病是糖尿病微血管常見并發(fā)癥之一，這也是引起患者死亡重要原因之一。終末期糖尿病腎病患者普遍存在毛細(xì)血管堵塞情況，伴隨嚴(yán)重腎小球玻璃樣，存在嚴(yán)重氮質(zhì)潴留[1]。目前終末期糖尿病腎病患者主要實(shí)施血液透析治療，但是由于患者病情嚴(yán)重，發(fā)展進(jìn)展快，透析水平不高[2]。為分析血液透析前后終末期糖尿病腎病臨床指標(biāo)變化，以本院患者為研究對(duì)象開展研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院在2015年12月～2016年12月收治患者糖尿病腎病終末期78例、慢性腎小球腎炎患者40例為研究對(duì)象，告知患者研究目的，患者自愿選擇治療方式，治療中可以根據(jù)患者意愿更改治療方案。糖尿病患者依照是否使用血液透析分為A組（42例）和B組（36例），慢性腎小球腎炎患者為C組（40例），A組男26例，女16例，年齡42～79歲，平均（63.2±5.6）歲，B組男21例，女15例，年齡41～75歲，平均（64.1±5.9）歲，C組男25例，女15例，年齡43～81歲，平均（64.2±5.8）歲，患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合WHO制定標(biāo)準(zhǔn)；腎病符合內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭、尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭；不穩(wěn)定心絞痛；合并腫瘤；慢性感染；活動(dòng)性肝炎。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施常規(guī)治療，糾正貧血、糾正代謝紊亂、降血壓等治療。B組患者采取非透析治療，

A組和C組患者實(shí)施血液透析治療，在血液透析之前建立長期動(dòng)靜脈內(nèi)痿，血液透析儀器為4008B透析機(jī)，膜面積1.8m2，流量500ml/min，每周血液透析2～3次，每次4小時(shí)，透析液為碳酸氫鈉。

1.3 觀察指標(biāo) 測定所有患者血液透析前后血糖變化，采用穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖分析儀測定，嚴(yán)格按照說明書操作。在血液透析前測定空腹血糖、睡前血糖、三餐后2 h血糖等。糖化血紅蛋白測定采用ycocard Reader特種蛋白分析儀。腎功能指標(biāo)測定尿素氮和肌酐，尿素氮采用全自動(dòng)生化分析儀DXC800測定。記錄治療中3組患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Microsof t Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床指標(biāo)變化 血液透析前，A組、B組在血糖指標(biāo)方面，除了早餐后血糖指標(biāo)之外，其余血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析后，A組血糖指標(biāo)得到改善，尿素氮和肌酐指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后患者生化指標(biāo)得到改善，A組平均動(dòng)脈壓顯著低于B組，A組白蛋白、血紅蛋白、血磷指標(biāo)顯著高于B組（P＜0.05），透析前后早餐后血糖無明顯變化，見表1。

2.2 并發(fā)癥比較 治療中并發(fā)癥較多，包括低血糖、感染、低蛋白血癥、心血管疾病等，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于C組（P＜0.05），見表2。

表1 治療前后臨床指標(biāo)變化（±s）Table1 Changes in the clinical indexesbeforeand after treatment(±s)

表1 治療前后臨床指標(biāo)變化（±s）Table1 Changes in the clinical indexesbeforeand after treatment(±s)

指標(biāo)B組（n=36）空腹血糖（mmol/L）早餐后血糖（mmol/L）中餐后血糖（mmol/L）晚餐后血糖（mmol/L）平均動(dòng)脈壓（mmHg）白蛋白（g/L）睡前血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）血磷血紅蛋白（g/L）6.6±1.4 8.8±1.5 9.8±1.6 9.6±1.6 118.6±25.4 24.4±2.6 6.9±1.5 7.5±1.2 48.2±14.2 4.9±1.0 1.75±0.54 75.8±12.5 A組（n=42）透析前7.8±1.1 9.2±1.9 11.0±1.3 10.2±1.2 112.5±25.3 24.1±7.4 8.3±0.9 8.4±1.6 561.4±152.2 20.1±6.3 1.74±0.52 76.2±12.6透析3月后（非透析日）6.1±1.0 9.3±1.1 10.2±1.9 9.6±0.8 95.2±21.6 34.7±6.2 7.7±0.9 7.5±1.2 281.2±62.3 12.7±3.5 2.39±0.74 103.5±11.4

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）Table 2 Comparison of complications in two groups(n)

3 討論

糖尿病腎病是引起糖尿病患者死亡主要原因，分析采用血液透析對(duì)臨床指標(biāo)的影響有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 臨床指標(biāo)變化 在以往文獻(xiàn)報(bào)道中，終末期糖尿病腎病患者血液透析指標(biāo)已經(jīng)成為重要治療方式之一[3]，但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，部分患者身體不耐，實(shí)際應(yīng)用效果不佳。

部分研究分析中指出血液透析患者對(duì)生化指標(biāo)的影響存在不確定性，認(rèn)為終末期糖尿病腎病患者實(shí)施血液透析治療后[4-5]，血糖將會(huì)升高。在本組研究中可以看出血液透析前，A組、B組在血糖指標(biāo)方面，除了早餐后血糖指標(biāo)之外，其余血糖指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析后，A組血糖指標(biāo)得到改善，尿素氮和肌酐指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。透析前后早餐后血糖無明顯變化。與以往研究報(bào)道結(jié)果并不一致，尤其是空腹血糖方面，改善情況更加明顯。在研究中，有學(xué)者指出血液透析患者實(shí)施胰島素治療能夠減少胰島素用量[6]，認(rèn)為實(shí)施血液透析后，能夠清除胰島素聚合物，改善胰島素抵抗，提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，改善血糖指標(biāo)。在研究血糖指標(biāo)變化中，發(fā)現(xiàn)患者早餐后血糖沒有出現(xiàn)顯著變化[7]，可能是因?yàn)榛颊呖崭寡呛枯^低，應(yīng)調(diào)整胰島素用量，減少胰島素對(duì)之間的影響。

3.2 并發(fā)癥分析 在相關(guān)并發(fā)癥研究分析中，多認(rèn)為血液透析存在多種并發(fā)癥[8]，本組研究與以往研究結(jié)果相一致，在并發(fā)癥分析中可以看出，治療中并發(fā)癥較多，包括低血糖、感染、低蛋白血癥、心血管疾病等，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于C組（P＜0.05）。

糖尿病腎病血液透析低血糖的出現(xiàn)原因不明確，考慮是多種原因引起的。臨床血液透析應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[8]，糖尿病腎病患者在血液透析中存在體質(zhì)量增加的情況，加上患者長期胃腸功能紊亂，出現(xiàn)體質(zhì)量增加的情況；終末期糖尿病腎病患者糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)低血糖，患者出現(xiàn)低血糖后，還會(huì)引起升糖激素分泌量上升，缺乏敏感性，出現(xiàn)更長時(shí)間的低血糖。糖尿病腎病由于全身血管病變和神經(jīng)紊亂，血液透析引起超濾、血液體外循環(huán)，導(dǎo)致血流流變學(xué)急劇變化，進(jìn)而加重心腦血管系統(tǒng)損傷[8]。低血糖還會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮異常，引起心腦缺血缺氧，而且老年人反應(yīng)遲鈍，加劇了心腦血管事件意外的出現(xiàn)。

糖尿病腎病隨著病情進(jìn)展，開始出現(xiàn)蛋白尿，血液透析是誘發(fā)低血壓的出現(xiàn)。糖尿病腎病患者由于存在微血管病變，伴隨血管順應(yīng)性下降、交感神經(jīng)反射異常，在血容量下降情況下，非常容易出現(xiàn)低血壓。在研究中也發(fā)現(xiàn)患者還有心血管疾病、感染等并發(fā)癥，發(fā)生率均很高，這是因?yàn)樘悄虿∧I病患者長期嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，對(duì)于水分依從性較差，血容量負(fù)荷過大，容易誘發(fā)心血管時(shí)間[9]。糖尿病代謝紊亂容易導(dǎo)致心肌僵硬、心肌順應(yīng)性差。糖尿病腎病患者存在代謝異常，出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等，將會(huì)加重心肌損害，加重心力衰竭。血液透析后，促紅細(xì)胞生成素使用引起血液黏稠度升高，血容量減少，誘發(fā)血栓形成，反復(fù)穿刺下加重血管硬化。患者如果反復(fù)出現(xiàn)低血糖還會(huì)影響到透析效果。在本組研究中也發(fā)現(xiàn)部分患者存在胃腸道出血，這可能是感染引起胃腸粘膜病變，也可能是因?yàn)榛颊咧参锷窠?jīng)紊亂，誘發(fā)胃腸道出血。感染是常見并發(fā)癥，一般是高血壓引起的免疫能力下降引起。

糖尿病腎病血液透析的護(hù)理：在糖尿病腎病血液透析護(hù)理中，重視心理護(hù)理、血糖控制護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等。對(duì)患者開展有效心理疏導(dǎo)，促使患者認(rèn)識(shí)到治療難度，能夠客觀面對(duì)資料效果。同時(shí)鼓勵(lì)患者，減少精神壓力，提高治療依從性。在血糖控制護(hù)理中，嚴(yán)密監(jiān)控患者血糖變化，叮囑患者定期開展血糖檢查，觀察患者是否出現(xiàn)低血糖，及時(shí)補(bǔ)充食物，減少低血糖的出現(xiàn)。并發(fā)癥護(hù)理中，嚴(yán)密監(jiān)控患者血壓變化，調(diào)整血液透析血容量，并積極宣傳并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，心功能不全也是常見并發(fā)癥，因此需要積極醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講，鼓勵(lì)患者盡早開展血液透析治療。心功能不全是常見并發(fā)癥之一，可以調(diào)整患者臥位。在穿刺時(shí)，避免對(duì)同一穿刺部位進(jìn)行穿刺，可以采用繩梯式穿刺法。

總之，血液透析治療終末期糖尿病腎病療效明確，并發(fā)癥較多，建議實(shí)施個(gè)性化胰島素，減少血糖波動(dòng)，同時(shí)需要盡早開展血液透析，透析期間嚴(yán)格控制血糖、體重，控制血壓，在醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿司匹林。

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