周兵

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337055）

老年期患者的生理結(jié)構(gòu)和代謝水平均隨整體機(jī)體水平的下降有所改變，一方面機(jī)體組成中代謝不活躍部分增加，另一方面器官機(jī)能減退，易合并多種系統(tǒng)疾病且表現(xiàn)隱匿[1]。對(duì)麻醉的敏感程度增加。羅哌卡因作為臨床實(shí)踐中應(yīng)用最多的麻醉藥物之一，具有作用時(shí)間長(zhǎng)，毒性低的優(yōu)良特點(diǎn)，但有別于普通患者，老年患者的最佳使用濃度卻不甚明確[2]。本研究通過對(duì)不同濃度羅哌卡因?qū)夏昊颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察，探索適宜濃度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年8月間來(lái)本院擬施行腹部手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)老年患者（年齡≥65歲）100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重肝腎心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓3級(jí)者；②藥物過敏者；③合并糖尿病患者；④體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組。每組羅哌卡因濃度不同：A組為0.125%；B組為0.25%；C組為0.375%；D組為0.5%。用藥量為0.5ml/kg每側(cè)。其中A組，男18例，女7例，平均年齡（69.6±1.8）歲，平均體質(zhì)量（67.2±2.6）kg，ASAⅠ級(jí)患者10例，ASAⅡ級(jí)者15例；B組男13例，女12例，平均年齡（65.9±1.3）歲，平均體質(zhì)量（65.8±2.6）kg，ASAⅠ級(jí)患者9例，ASAⅡ級(jí)者16例；C組男19例，女6例，平均年齡（63.8±0.8）歲，平均體質(zhì)量（62.9±0.9）kg，ASAⅠ級(jí)患者13例，ASAⅡ級(jí)者12例；D組男11例，女14例，平均年齡（69.2±1.1）歲，平均體質(zhì)量（64.8±1.7）kg，ASAⅠ級(jí)患者6例，ASAⅡ級(jí)者19例。4組患者在基本信息方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 擬對(duì)100例老年患者采用全身麻醉?；颊呷∑脚P位，常規(guī)接無(wú)創(chuàng)血壓、SPO2心電監(jiān)護(hù)，GE監(jiān)護(hù)儀DASH4000，規(guī)范操作連接Narcot rend監(jiān)測(cè)麻醉深度。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20020606）0.2mg，地塞米松（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H41020036）5mg。依次靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20020511）0.1mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20054172）0.4μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20061298）0.2mg/kg，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg。待NTI降至45～50后經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管。接歐美達(dá)麻醉機(jī)，調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術(shù)中靜推舒芬太尼5μg和2mg順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨/半小時(shí)維持麻醉，以靜脈泵注異丙酚聯(lián)合吸入七氟醚維持。手術(shù)結(jié)束前30分給予昂丹司瓊[齊魯制藥（海南）有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20093183]8mg。術(shù)后吸盡口咽部血液及分泌物，適時(shí)給予新斯的明以拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后4組均在超聲引導(dǎo)下行各自規(guī)定劑量的TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛。并接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1.5μg/kg，加生理鹽水至100ml；背景劑量為2ml/h，鎖定時(shí)間20min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分：術(shù)后蘇醒即時(shí)（PT0）、術(shù)后2 h（PT1）、術(shù)后4 h（PT2）、術(shù)后8 h（PT3）、術(shù)后24 h（PT4）、術(shù)后48 h（PT5）VAS評(píng)分，VAS評(píng)分分為0～10分，無(wú)痛0分，無(wú)法忍受的劇痛10分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分[3]；②疼痛情況：術(shù)后48小時(shí)爆發(fā)疼痛次數(shù)、追加藥物次數(shù)；③不良反應(yīng)：術(shù)后出現(xiàn)局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 4組濃度均可對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，C組與A，B，組相比，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組與D組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 4組患者術(shù)后疼痛狀況比較 A組患者術(shù)后48小時(shí)爆發(fā)痛的次數(shù)共8次；B組患者術(shù)后48小時(shí)爆發(fā)痛的次數(shù)2次；C組患者術(shù)后48小時(shí)爆發(fā)痛的次數(shù)共3次；D組患者術(shù)后48小時(shí)爆發(fā)痛的次數(shù)共4次。C組治療濃度的疼痛爆發(fā)次數(shù)明顯低于A組，與A組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.914，P＜0.05），與B、D兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與B組相比χ2=0.222，與D組相比χ2=0.166，P＞0.05）。ABCD 4組的追加藥物次數(shù)分別為：3次、2次、4次、2次，經(jīng)多次兩兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 4組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較Table1 Comparison of VASscoresatdifferent time pointsbetween the fourgroupsof 4 groups

2.3 4組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較 4組患者術(shù)后均未出現(xiàn)局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留、和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，TAPB用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，其惡性嘔吐的發(fā)生率較靜脈自控鎮(zhèn)痛明顯降低，且與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，不會(huì)出現(xiàn)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)異常，在臨床中廣泛應(yīng)用[4]。目前常用的藥物主要是羅哌卡因。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其它局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上的細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮信號(hào)的傳遞[5]，臨床應(yīng)用廣泛，適用于外周神經(jīng)阻滯。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用具體程度與藥物濃度有關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，濃度增加可以延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，羅哌卡因用于正常成年人的適宜劑量為200～300mg，但老年患者由于周圍神經(jīng)發(fā)生退行性病變，對(duì)局部麻醉藥的耐受能力下降，因此過高的濃度將增加局麻藥中毒的可能性[6]。所以老年人使用羅哌卡因麻醉的最佳劑量尚未有明確斷論，因此合理的藥物濃度對(duì)于保證TAPB安全性和有效性非常重要。本研究是探討羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳濃度。查閱以往文獻(xiàn)資料可知，羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的濃度大體準(zhǔn)許范圍在0.25%～0.50%之間，單次使用最大劑量不超過200mg[7-8]。所以本研究在該范圍內(nèi)選取四個(gè)濃度階梯，比較其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)合本次試驗(yàn)記錄分析的數(shù)據(jù)顯示，4組不同濃度羅哌卡因均可對(duì)老年患者術(shù)后產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，C組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），但與B、D組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者術(shù)后均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，說(shuō)明4組不同濃度羅哌卡因均未對(duì)老年患者造成副作用，都具有一定的安全性。

綜上所述，羅哌卡因濃度為0.375%時(shí)，對(duì)老年人腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的效果最佳，且安全無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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