李康，羅偉，許少策，王詩堯，雷栓虎，汪玉良*

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

隨著中國人口的老齡化，髖部骨折量逐漸增長[1]。為了患者早期下床活動(dòng)減少并發(fā)癥骨折后多采用手術(shù)治療，然而內(nèi)固定手術(shù)也會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е率?。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，手術(shù)失敗率達(dá)5%。在無移位及有移位的股骨頸骨折中，手術(shù)失敗率分別為15%和41%[2]。內(nèi)固定失敗后的髖關(guān)節(jié)骨折再手術(shù)將面臨手術(shù)操作難度增加、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長、骨質(zhì)缺損等挑戰(zhàn)[3]。自2006年6月至2016年8月，筆者采用挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療29例內(nèi)固定失敗的髖部骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月至2016年8月，筆者科室收治髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗29例(股骨頸骨折15例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折9例，髖臼骨折5例)并行挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男13例，女16例；年齡52～82歲，平均(64.33±8.9)歲。所有患者均為創(chuàng)傷后閉合性骨折，術(shù)前神志清楚，患肢肌力大于等于3級(jí)，術(shù)后均能夠配合功能鍛煉。股骨頸骨折組空心螺釘13例(內(nèi)固定已取出2例)，三翼釘1例，克氏針1例；轉(zhuǎn)子間骨折組鎖定鋼板6例，動(dòng)力髖螺釘2例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘1例；髖臼骨折組為重建鋼板螺釘5例。內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)間隔平均時(shí)間(7.18±12.23)年。髖部內(nèi)固定手術(shù)后單純股骨頭壞死17例，單純創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，螺釘斷裂合并股骨頭壞死3例，螺釘脫出合并股骨頭壞死1例，螺釘切出合并股骨頭壞死5例，所有患者均有不同程度的髖部疼痛、活動(dòng)受限、患肢短縮。我們采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分以及影像學(xué)來評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分平均(41.93±14.47)分。

*本文通訊作者：汪玉良

李康，羅偉，許少策，等.挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部骨折內(nèi)固定失敗后的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：177-180.

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行詳細(xì)的臨床檢查及評(píng)估，結(jié)合影像學(xué)檢查了解內(nèi)固定類型、骨質(zhì)情況及骨折愈合情況。術(shù)前白細(xì)胞數(shù)量、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6排除關(guān)節(jié)感染；患有心肺功能不佳、高血壓病、糖尿病等疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理以保證手術(shù)耐受性。術(shù)前0.5 h抗生素常規(guī)使用。

1.3 手術(shù)方法 本研究中的所有手術(shù)均為同一主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。所有患者均為硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取后外側(cè)入路。先取出內(nèi)固定裝置后一期行假體置換。取出內(nèi)固定裝置過程中清理前次手術(shù)留下的瘢痕組織及異位骨化組織，切除或者松解部分?jǐn)伩s的關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨取出股骨頭，清理髖臼。對(duì)于髖臼軟骨無明顯破壞的高齡患者或者身體狀況差的患者采用雙極人工股骨頭置換。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，如果假體股骨柄內(nèi)側(cè)支撐不良或者小轉(zhuǎn)子及股骨距周圍骨折，采用加長柄，結(jié)合患者骨質(zhì)疏松的情況使用骨水泥。髖臼骨折內(nèi)固定失敗的再手術(shù)過程中，因?yàn)楣钦壑車Ｓ挟愇还腔M織和瘢痕組織，在清理過程中一定要避免損傷坐骨神經(jīng)。髖臼骨折螺釘內(nèi)固定盡量取出，如位置較深，在不影響髖關(guān)節(jié)置換的前提下可予以保留。5例患者因?yàn)樾g(shù)中操作或者轉(zhuǎn)子間骨折周圍明顯移位使用鋼絲捆綁固定，1例髖臼骨折因鋼板取出困難予以保留，但不影響臼杯的放置。29例內(nèi)固定失敗患者，22例采用全髖置換術(shù)，7例采用雙極人工股骨頭置換術(shù)。24例生物型假體，5例骨水泥加長柄假體，均用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合不良或者內(nèi)側(cè)支撐不良的病例中，2例術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)粗隆部出現(xiàn)劈裂性骨折，應(yīng)用鋼絲捆綁固定。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后抗感染、抗凝，鼓勵(lì)患者盡早行肌肉舒縮鍛煉及輔助鍛煉防止靜脈血栓形成，1周后無特殊情況鼓勵(lì)下地適當(dāng)行走。隨訪方式為門診隨訪結(jié)合電話隨訪，隨訪內(nèi)容為Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及影像學(xué)檢查評(píng)估。Harris評(píng)分主要評(píng)估髖關(guān)節(jié)的功能，分疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。影像學(xué)評(píng)估依靠術(shù)后骨盆X線片，比較術(shù)前術(shù)后患肢短縮。參考王廣輝等[4]文獻(xiàn)中的方法以雙側(cè)骨盆淚滴下緣連線為參照，距兩側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子距離差衡量雙下肢長度差異。

2 結(jié) 果

1例術(shù)后1年死于心臟疾病，1例末次隨訪時(shí)失訪，其余27例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～120個(gè)月，平均時(shí)間18個(gè)月。影像學(xué)檢查示假體無松動(dòng)、脫位，無骨溶解及假體周圍骨折等。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前平均(41.93±14.47)分，末次隨訪時(shí)平均(88.80±2.23)分，P<0.05。雙下肢短縮術(shù)前平均(2.17±1.18)cm，末次隨訪時(shí)平均(0.80±0.48)cm，P<0.05。

典型病例一為52歲女性患者，右側(cè)股骨頸骨折Garden Ⅳ型，外院行短鋼板與螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后1.5年骨折端仍未愈合且螺釘切出，提示內(nèi)固定失敗。其后入我院后行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)近側(cè)皮質(zhì)存在裂紋，術(shù)中予以鋼絲捆扎，療效滿意(見圖1～4)。典型病例二為52歲女性患者，右側(cè)髖臼骨折予以重建鋼板螺釘內(nèi)固定，內(nèi)固定術(shù)后2年出現(xiàn)股骨頭壞死溶解吸收，我院予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)挽救治療，療效滿意(見圖5～8)。典型病例三為72歲女性患者，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折予以動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1.5年出現(xiàn)螺釘切出，予以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(骨水泥加長柄)挽救治療，療效滿意(見圖9～12)。

3 討 論

切開復(fù)位內(nèi)固定是治療髖部骨折的一種廣泛應(yīng)用且有效的治療方式，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)植物的發(fā)展，大多數(shù)髖部骨折可以被成功治愈[5-7]。然而內(nèi)固定手術(shù)也會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е率　Ｔ诠晒寝D(zhuǎn)子間骨折中，手術(shù)失敗率達(dá)5%。在無移位及有移位的股骨頸骨折中，手術(shù)失敗率分別為15%和41%[2]。Bronsema等[8]報(bào)道髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率達(dá)20%～30%，股骨頭壞死的概率達(dá)40%。髖部骨折內(nèi)固定失敗原因包括股骨頭壞死、感染、骨折不愈合、愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定切出、內(nèi)固定斷裂導(dǎo)致的功能障礙及髖部疼痛[9]。本組研究中，骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定位置欠佳、骨質(zhì)疏松是內(nèi)固定失敗的主要原因。股骨頸骨折應(yīng)用空心螺釘?shù)哪康氖枪钦劢馄蕪?fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，斷端獲得加壓，以保護(hù)殘留血供及重建過程[10]。內(nèi)收和外展型股骨頸骨折進(jìn)針位置有所差異，唐國智[11]認(rèn)為具有髖內(nèi)翻、外側(cè)不穩(wěn)定性的內(nèi)收型股骨頸骨折螺釘要求呈“倒三角形”排列，該排列方式可以加強(qiáng)股骨頸張力側(cè)的固定強(qiáng)度，而外展型股骨頸骨折則要求導(dǎo)針最佳位置是呈"品"字分布于股骨頸內(nèi)。孫欣等[12]發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的發(fā)生與股骨頸骨折術(shù)后加壓空心螺釘取出最為相關(guān)，而骨折分型(Ⅲ、Ⅳ型)、年齡、性別、負(fù)重時(shí)間次之。本組研究中有2例內(nèi)固定取出術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死。本組研究中髖部內(nèi)固定手術(shù)后單純股骨頭壞死17例，單純創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，螺釘斷裂合并股骨頭壞死3例，螺釘脫出合并股骨頭壞死1例，螺釘切出合并股骨頭壞死5例，該5例均因頭釘進(jìn)入位置不當(dāng)，螺釘發(fā)生向上切割移位或退出，近端骨折塊下移，形成內(nèi)翻短縮塌陷，從而造成內(nèi)固定失敗。

經(jīng)歷過內(nèi)固定失敗的患者往往因?yàn)楣琴|(zhì)疏松和解剖結(jié)構(gòu)的畸形導(dǎo)致挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)增加了術(shù)后假體周圍骨折、脫位、感染的概率[13]。挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、出血量大、手術(shù)復(fù)雜，理論上術(shù)后并發(fā)癥較高。DeHaan等[14]的研究結(jié)果也顯示挽救性全髖置換術(shù)并發(fā)癥為26%，再次翻修率為13%。本組研究的隨訪過程中，無假體周圍骨折、脫位、感染，這可能也和樣本量較少有關(guān)。內(nèi)固定失敗后患者往往存在患肢短縮，王廣輝等[15]報(bào)道內(nèi)固定失敗后再次手術(shù)時(shí)患者肢體短縮的程度與初次手術(shù)的時(shí)間間隔相關(guān)，間隔時(shí)間越長則肢體短縮越嚴(yán)重。國外報(bào)道全髖置換術(shù)常見的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥為雙下肢不等長，且發(fā)生率為12.6%，雙下肢不等長超過1.5 cm可引起跛行及坐骨神經(jīng)痛等癥狀[16]。夏希等[17]也認(rèn)為頸短縮會(huì)降低外展肌力臂使外展肌無力，直接影響髖關(guān)節(jié)功能，引起不同程度的跛行。因此，筆者認(rèn)為，挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于：a)早期下地活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)功能；b)解除患者患肢的疼痛，提高生活質(zhì)量；c)恢復(fù)患肢長度，矯正患肢因短縮而產(chǎn)生的畸形步態(tài)，也避免了骨盆傾斜及髖腰綜合征的發(fā)生。在處理此類問題時(shí)，手術(shù)方面需注意：a)手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量多，術(shù)前一定要全面評(píng)估患者的手術(shù)耐受情況，特別是在應(yīng)用骨水泥灌注時(shí)釘?shù)赖拇嬖趯?duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響；b)盡可能準(zhǔn)備與取出內(nèi)固定匹配的器械型號(hào)，但個(gè)別患者內(nèi)固定型號(hào)早已更新?lián)Q代，就需要術(shù)前多準(zhǔn)備幾套取出內(nèi)固定的方案；c)轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗遺留下來的挑戰(zhàn)更艱巨，常有骨折不愈合、畸形愈合、骨質(zhì)疏松及異位骨化組織，這時(shí)擴(kuò)髓一定要謹(jǐn)慎，避免醫(yī)源性骨折的發(fā)生，另外假體方面，鋼絲捆綁固定結(jié)合加長柄骨水泥假體是治療骨質(zhì)疏松及假體周圍骨折的較好選擇，本組研究中2例術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性骨折，應(yīng)用鋼絲捆綁，效果滿意；d)在取出鋼板螺釘及清理異位骨化組織時(shí)，謹(jǐn)慎操作，避免損傷坐骨神經(jīng)。在取出髖臼骨折鋼板螺釘?shù)倪^程中，避免強(qiáng)行取出內(nèi)固定，只要髖臼骨折愈合良好，內(nèi)固定不影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臼杯放置，鋼板螺釘可予以保留。

圖1 第1次術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折 圖2 行短鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖3 術(shù)后1.5年X線片示螺釘切出，內(nèi)固定失敗 圖4 全髖關(guān)節(jié)置換加鋼絲捆扎術(shù)后X線片

圖5 第1次術(shù)前X線片示右側(cè)髖臼骨折 圖6 重建鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖7 術(shù)后2年X線片示股骨頭壞死 圖8 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示效果滿意

圖9 第1次術(shù)前X線片示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 圖10 行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片 圖11 術(shù)后1.5年X線片示螺釘切出 圖12 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示效果滿意

挽救性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效解決患者內(nèi)固定失敗后的行動(dòng)困難、髖部疼痛，早期下地行走減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，是髖部骨折內(nèi)固定失敗后的一種有效可行的挽救措施。

[1]Masson M，Parker MJ，Schoelzel S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2003(2)：1708.

[2]Broderick JM，Bruce-Brand R，Stanley E，et al.Osteoporotic Hip Fractures：The Burden of Fixation Failure[J].The Scientific World Journal，2013(2013)：7.

[3]Yang Z，Liu H，Xie X，et al.Total hip arthroplasty for failed internal fixation after femoral neck fracture versus that for acute displaced femoral neck fracture：a comparative study[J].J Arthroplasty，2015，30(8)：1378-1383.

[4]王廣輝，許杰，郭坤營，等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評(píng)估及影響因素分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6(2)：44-47.

[5]Abouelela AA.Salvage of failed trochanteric fracture fixation using the Revitan curved cementless modular hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2012，27(7)：1382-1388.

[6]Ajavon L，Amelot A，Conso C，et al.Extrinsic thoracic spinal cord compression related to supine position：from diagnosis to the creation of a spinal protection shield[J].Spine J，2016，16(1)：117-122.

[7]Archibeck MJ，Carothers JT，Tripuraneni KR，et al.Total hip arthroplasty after failed internal fixation of proximal femoral fractures[J].J Arthroplasty，2013，28(1)：168-171.

[8]Bronsema E，te Stroet MA，Zengerink M，et al.Impaction bone grafting and a cemented cup after acetabular fracture[J].Int Orthop，2014，38(12)：2441-2446.

[9]Mortazavi SMJ，Greenky MR，Bican O，et al.Total Hip Arthroplasty After Prior Surgical Treatment of Hip Fracture：Is it Always Challenging?[J].Journal of Arthroplasty，2012，27(1)：31-36.

[10]錢學(xué)峰，徐能，蔣富貴，等.經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(5)：453-454.

[11]唐國智.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(5).494-495.

[12]孫欣，曾榮，胡資兵，等.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(6)：477-479.

[13]Mahmoud SS，Pearse EO，Smith TO，et al.Outcomes of total hip arthroplasty，as a salvage procedure，following failed internal fixation of intracapsular fractures of the femoral neck：a systematic review and meta-analysis[J].Bone Joint J，2016，98(4)：452-460.

[14]DeHaan AM，Groat T，Priddy M，et al.Salvage hip arthroplasty after failed fixation of proximal femur fractures[J].J Arthroplasty，2013，28(5)：855-859.

[15]王廣輝，許杰，郭坤營，等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效評(píng)估及影響因素分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6(2)：44-47.

[16]Iversen MD，Chudasama N，Losina E，et al.Influence of self-reported limb length discrepancy on function and satisfaction 6 years after total hip replacement[J].J Geriatr Phys Ther，2011，34(3)：148-152.

[17]夏希，劉智.老年股骨頸骨折空心螺釘固定術(shù)后頸短縮的測量及其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(8)：651-655.