林龍，付德生，樊展，鄧健，程一書

(湖北省英山縣人民醫(yī)院骨科，湖北 英山 438700)

兒童肱骨干骨折在臨床上發(fā)生率相對(duì)較低，占兒童全部骨折的2%～5.4%[1]。近年來，隨著材料科學(xué)和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，移位的兒童肱骨干骨折越來越多地采用手術(shù)治療。2013年1月至2016年12月，筆者采用閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折26例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男18例，女8例；年齡5～12歲，平均7.5歲；左側(cè)12例，右側(cè)14例；均為閉合性骨折。手法復(fù)位不理想，有20°以上的成角或2 cm以上的短縮，有手術(shù)適應(yīng)證。其中橫形骨折12例，螺旋形骨折8例，斜形骨折4例，粉碎性骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢阻滯或全身麻醉下手術(shù)。患兒取平臥位，C型臂X線機(jī)透視下，先行手法閉合初步復(fù)位骨折，兩助手分別握肱骨遠(yuǎn)近端及肘部進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者再施以擠壓、捺正、回旋等手法，糾正側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)移位，使骨折遠(yuǎn)近端大致對(duì)位。常規(guī)消毒、鋪巾，選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎弧度為肱骨干髓腔直徑的3倍，弧的頂點(diǎn)位于骨折區(qū)，釘頭與弧型一致。根據(jù)骨折線的位置選擇穿釘方法。骨折線偏近側(cè)者采用逆行穿釘法：于肱骨外髁上方約1.5 cm處作一長約3 cm切口，鈍性分離至骨膜，切開骨膜，于骨骺近側(cè)2 cm處用開口錐與肱骨縱軸呈約45°角開口，插入第1枚釘，推進(jìn)到骨折平面暫停，通過手摸心會(huì)進(jìn)一步復(fù)位骨折并根據(jù)X線透視影像，旋轉(zhuǎn)調(diào)整彈性釘釘尖的方向，穿過骨折線進(jìn)入近端髓腔，直至遇到較大阻力時(shí)停止。于上一進(jìn)釘點(diǎn)的近側(cè)1 cm、前側(cè)1 cm處以同樣方法開口置入第2枚彈性髓內(nèi)釘。C型臂透視下檢查骨折及兩枚髓內(nèi)釘?shù)奈恢?，釘?shù)捻敹诉_(dá)到肱骨近端骨骺板的遠(yuǎn)端，稍折彎尾部后剪斷，釘尾留0.5～1.0 cm。骨折線偏遠(yuǎn)側(cè)者采用順行穿釘法：第1枚釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于肱骨近端的外側(cè)，約與三角肌止點(diǎn)等高處，第2枚釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于第1枚釘?shù)倪h(yuǎn)側(cè)1 cm，前側(cè)1 cm處。進(jìn)釘方法與逆行穿釘相同。對(duì)難以閉合復(fù)位的病例可在骨折端作一1.5～2.0 cm小切口輔助復(fù)位。本組26例行小切口輔助復(fù)位4例，其中1例為粉碎性骨折，3例為斷端有軟組織嵌入，其余22例均閉合復(fù)位成功。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h預(yù)防感染，“U”型石膏或小夾板外固定3～4周。復(fù)查X線片有明顯骨痂形成時(shí)去除外固定，行肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后6～10個(gè)月取出髓內(nèi)釘。

2 結(jié) 果

本組26例均獲得隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)釘尾皮膚刺激癥狀2例，拔除髓內(nèi)釘后癥狀消失。無感染、延遲愈合、畸形愈合、髓內(nèi)釘斷裂、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6～10個(gè)月取出髓內(nèi)釘，均未發(fā)生再骨折。按照Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定，優(yōu)21例，良4例，可1例。全部患兒肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，均恢復(fù)到傷前的活動(dòng)。

典型病例為一8歲患兒，2015年11月因“摔傷致左上臂疼痛、活動(dòng)障礙3 h”入院，入院診斷為：左肱骨干骨折，傷后3 d在全麻下行左肱骨干骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患肢完全恢復(fù)正常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

林龍，付德生，樊展，等.彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折療效體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：175-177.

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示肱骨干中下段橫形骨折

圖2 術(shù)后4個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，骨折線消失

圖3 術(shù)后8個(gè)月取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線片示無成角、旋轉(zhuǎn)畸形，無再發(fā)骨折

3 討 論

3.1 兒童肱骨干骨折治療方法的選擇 移位的兒童肱骨干骨折保守治療采用手法復(fù)位小夾板或外固定架、石膏外固定，常難以達(dá)到較為精確的對(duì)位對(duì)線，且需長時(shí)間制動(dòng)，護(hù)理困難，后期伴有骨折再移位、畸形愈合、肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，需要廣泛顯露和剝離骨膜，創(chuàng)傷大、出血多，有較高的神經(jīng)和骨骺損傷風(fēng)險(xiǎn)。20世紀(jì)80年代法國Nancy醫(yī)院最早報(bào)道了采用彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨骨折的臨床結(jié)果，隨后彈性髓內(nèi)釘成為處理兒童長骨骨折普遍采用的一種方法，并在肱骨骨折上也得到了很好應(yīng)用[3]。目前，彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童肱骨干骨折已受到國內(nèi)外小兒骨科醫(yī)師的普遍認(rèn)可。

3.2 彈性髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢 彈性髓內(nèi)釘為鈦合金材質(zhì)，組織相容性好，具有低彈性模量、高彈性的特點(diǎn)，排斥反應(yīng)少，感染率低。其通過進(jìn)釘點(diǎn)、弧頂點(diǎn)及釘頭部與髓腔壁接觸產(chǎn)生的彈力對(duì)骨折進(jìn)行三點(diǎn)固定，較好地維持骨折端的解剖對(duì)位，且圓弧形的彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘順利穿過骨折端提供了方便。一般根據(jù)骨折線的位置選擇進(jìn)針點(diǎn)，可位于肘上或肩部遠(yuǎn)離骨骺的部位，不損傷骺板，無需顯露橈神經(jīng)，避免了骨骺和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。彈性髓內(nèi)釘固定切口小、術(shù)后疤痕小、外形美觀，通過閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位，對(duì)骨折局部血運(yùn)破壞少，為中心性彈性固定，允許骨折端微動(dòng)，有利于骨痂形成，促進(jìn)了骨折早期愈合，同時(shí)避免了鋼板螺釘偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋，內(nèi)固定物取除后再骨折發(fā)生率少[4]。骨折愈合后二期取內(nèi)固定裝置簡單，僅需切開皮下用專用工具拔出即可，可在門診完成，二次創(chuàng)傷小，節(jié)約了住院費(fèi)用。

3.3 應(yīng)用體會(huì) a)釘?shù)闹睆竭x擇非常重要。術(shù)前測量髓腔最狹窄部位的直徑，所選彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)為髓腔最狹窄部位直徑的40%，如果介于兩個(gè)型號(hào)之間，取型號(hào)較大者。預(yù)彎部位根據(jù)術(shù)前X線片提示的骨折部位進(jìn)行預(yù)彎，弧度為髓腔直徑的3倍，弧頂位于斷端；b)2枚釘?shù)闹睆?、長度應(yīng)相同，其曲率的頂點(diǎn)位于骨折部位，以維持良好的張力平衡；c)釘尾的殘留部分應(yīng)長短合適(約0.5～1.0 cm)，太長容易引起與周圍皮膚軟組織摩擦，發(fā)生“激惹”現(xiàn)象，太短則不便于術(shù)后取出；d)進(jìn)釘時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌盲目轉(zhuǎn)動(dòng)、暴力推頂，特別是在彈性髓內(nèi)釘穿過骨折斷端時(shí)，一定要攝正側(cè)位X線片確保釘位于髓腔內(nèi)，防止損傷周圍血管神經(jīng)或造成骨折塊碎裂、釘頭穿出骨皮質(zhì)；e)患兒年齡一般以3～13歲為界，5～10歲為宜[5]。對(duì)體重超過50 kg或年齡大于13周歲的兒童，彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭^弱，穩(wěn)定性不夠，需慎重使用；f)閉合復(fù)位首先要分析受傷機(jī)制和X線、CT片上骨折移位的方向，還取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。橫斜形骨折在持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳拢ㄟ^兩骨折端的對(duì)向推擠、捺正等手法，多數(shù)可以復(fù)位。螺旋形骨折，在術(shù)者施以旋轉(zhuǎn)、擠壓等手法的同時(shí)，常需要助手配合旋轉(zhuǎn)牽引。粉碎性骨折由于附著肌肉的牽拉，移位較復(fù)雜或斷端有碎骨塊、軟組織的嵌入，閉合復(fù)位較難成功。如果閉合復(fù)位困難，不能一味強(qiáng)調(diào)閉合手術(shù)，可在斷端作小切口輔助復(fù)位。反復(fù)閉合復(fù)位，會(huì)加劇骨折部位的軟組織創(chuàng)傷，增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Altay等[7]研究表明，輔助小切口復(fù)位，不但縮短手術(shù)時(shí)間和射線暴露時(shí)間，同樣能達(dá)到閉合復(fù)位的骨折愈合效果；g)由于兒童自制力較差，活潑好動(dòng)，彈性髓內(nèi)釘為相對(duì)穩(wěn)定固定，術(shù)后必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)并避免過早負(fù)重，以免骨折再移位。

綜上所述，我們認(rèn)為閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折具有微創(chuàng)、固定可靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童肱骨干骨折的有效方法。

[1]黃耀添，頡強(qiáng)，趙黎和，等.洛克伍德-威爾金斯兒童骨折[M].7版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：619.

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