姚曉克，李建華，顧祖超，黃文剛

(四川省成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位常見(jiàn)的類型有外翻-后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型、內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型、經(jīng)尺骨鷹嘴后脫位、經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位、改良Mason Ⅳ型橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位[1-2]。內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是由后倒手撐地受傷，肘關(guān)節(jié)受到軸向、內(nèi)翻、旋前暴力所致，肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)脫位[3]。我院自2013年9月至2016年4月收治肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者9例，對(duì)其診斷特點(diǎn)、受傷機(jī)制分析，觀察臨床手術(shù)及康復(fù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年9月至2016年4月收治的外傷致肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位45例，選取其中內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定9例，男4例，女5例；年齡19～55歲，平均35歲；7例摔傷，2例高墜傷，均為閉合性損傷。入院時(shí)以肘關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限為主訴，查體均有不同程度的肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)皮下淤紫明顯，橈側(cè)往往不明顯，尺橈側(cè)壓痛，內(nèi)外翻試驗(yàn)均不穩(wěn)定，施加旋轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力時(shí)易引起肘關(guān)節(jié)脫位。完善X線、CT、MRI檢查，均存在尺骨冠突骨折、尺橈側(cè)副韌帶復(fù)合體不同程度損傷、肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，其中3例伴有肱骨外上髁撕脫骨折，2例伴有下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，確診為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間1～2周，平均9 d。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉后仰臥位，上肢使用止血帶，首先取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)斜切口長(zhǎng)4～5 cm，自旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙入路，游離部分肘肌，暴露冠突骨折塊，根據(jù)冠突骨折塊的大小選擇克氏針，經(jīng)尺骨近端套索縫合、帶線錨釘套索縫合、空心螺釘、微型鋼板等進(jìn)行固定。若冠突粉碎無(wú)法固定，則取自體髂骨重建冠突關(guān)節(jié)面、鋼板固定，使冠突高度達(dá)到原來(lái)的50%以上，同時(shí)修復(fù)冠突附著的前方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)等軟組織，肘關(guān)節(jié)屈曲45°位置帶線錨釘修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束，然后前臂旋前屈肘60°前后抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定；若明顯不穩(wěn)，則需要采用橈側(cè)Kocher入路帶線錨釘修復(fù)橈側(cè)副韌帶尺側(cè)部及伸肌總腱起點(diǎn)；若伴有肱骨外上髁骨折，則需采用Kocher入路根據(jù)骨折塊的大小使用空心螺釘或鋼板固定骨折塊；若伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位，使用經(jīng)皮克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)方案 術(shù)后均給予肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芑蚴?、支具固?周，給予冷敷、紅外線、中藥熏藥、超短波治療、手法治療等綜合康復(fù)療法。術(shù)后0～2周，第1天即行肩、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)在外固定保護(hù)下主動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)輔助的活動(dòng)度功能訓(xùn)練，石膏固定患者可取下石膏每天活動(dòng)3～4次，在安全范圍內(nèi)達(dá)到肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。術(shù)后2～8周，在無(wú)痛的狀態(tài)下，肘關(guān)節(jié)達(dá)到最大限度主/被動(dòng)活動(dòng)范圍，患肢完成輕度功能活動(dòng)。術(shù)后8周～6個(gè)月，進(jìn)行全功能性肌力和耐力訓(xùn)練，達(dá)到全功能活動(dòng)范圍，正常參與所有活動(dòng)、工作和休閑。禁止他人暴力地被動(dòng)按摩和牽拉，術(shù)后口服消炎痛1個(gè)月，防止骨化性肌炎。

*本文通訊作者：李建華

姚曉克，李建華，顧祖超，等.肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的臨床特點(diǎn)及康復(fù)方案[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：172-174.

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)方法 本組隨訪12～24個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，以后每3個(gè)月隨訪1次，觀察骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肘關(guān)節(jié)的疼痛、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性、日常生活功能進(jìn)行評(píng)定，總分為100分，優(yōu)：90或90分以上；良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。

2 結(jié) 果

9例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。X線片復(fù)查示尺骨冠狀突及肱骨外上髁骨折均骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常、穩(wěn)定，2例出現(xiàn)不同程度骨化性肌炎，2例訴肘關(guān)節(jié)晨起時(shí)麻木、疼痛，活動(dòng)后癥狀緩解，按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)6例，良2例，可1例。

典型病例為一22歲女性患者，2015年1月15日因“摔傷致左肘部腫痛、活動(dòng)受限14 h”入院，入院診斷：左側(cè)尺骨冠狀突骨折；左肘尺側(cè)副韌帶斷；左肱骨外上髁撕脫骨折；左肘關(guān)節(jié)半脫位。于2015年1月20日在全麻下行“左尺骨冠狀突骨折克氏針+錨釘縫合固定，左肘尺側(cè)副韌帶斷裂縫合錨釘固定，左肱骨外上髁撕脫骨折空心螺釘+錨釘縫合固定，肘關(guān)節(jié)石膏固定術(shù)”，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示尺骨冠狀突、肱骨外上髁骨折 圖2 術(shù)前CT三維重建示尺骨冠狀突骨折 圖3 術(shù)中照片顯示尺骨冠狀突已固定 圖4 術(shù)后X線片示骨折固定滿意

圖5 術(shù)后屈伸功能滿意

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位的一種類型，是由后倒手撐地受傷，肘關(guān)節(jié)受到軸向、內(nèi)翻、旋前暴力，前臂旋前向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫離肱骨向后脫位，肱骨滑車撞擊冠突前內(nèi)側(cè)，引起冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折及尺側(cè)副韌帶撕裂，橈側(cè)副韌帶復(fù)合體撕脫或肱骨外上髁撕脫骨折，旋轉(zhuǎn)軸向暴力繼續(xù)向下傳遞，可引起下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)脫位，充分認(rèn)識(shí)其受傷機(jī)制及可能伴發(fā)的損傷，是正確治療的前提。尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定最主要的骨性結(jié)構(gòu)，具有維持肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定、后內(nèi)側(cè)/后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及防止肘內(nèi)翻的重要作用[4]。生物力學(xué)研究顯示肘關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)、后向和內(nèi)翻穩(wěn)定性至少需要50%的尺骨冠狀突。尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)基底部的結(jié)節(jié)是尺側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)，冠狀突本身具有重要的抗內(nèi)翻作用，而其附著的尺側(cè)副韌帶前束是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最重要的因素，橈骨頭次之，但肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要兩者的共同作用[5]。Morrey等[6]闡述前關(guān)節(jié)囊對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性的作用基本占1/3，而在伸直位抗肘關(guān)節(jié)分離的作用能高達(dá)85%。肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定除了尺骨冠突、前方關(guān)節(jié)囊、肱肌、尺側(cè)副韌帶前束損傷，多伴有橈側(cè)副韌帶尺側(cè)部及伸肌總腱起點(diǎn)撕裂、肱骨外上髁撕脫骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等。手術(shù)的目的主要是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為肘關(guān)節(jié)的康復(fù)方案提供前提條件。

尺骨冠突骨折最常用的是Regan & Morrey分型和O'Driscoll分型，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定所致的冠突骨折多位于前內(nèi)側(cè)面，多見(jiàn)于O'Driscoll分型Ⅱ型，也可發(fā)生于Ⅰ型和Ⅲ型，無(wú)論哪種類型的尺骨冠突骨折，只要存在肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，即需要屈肘60°以上才能穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)時(shí)，表明肘關(guān)節(jié)周圍靜力和動(dòng)力結(jié)構(gòu)遭受了廣泛的損傷，此時(shí)，需要固定尺骨冠突骨折塊和修復(fù)相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)才能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]?？蛇x擇克氏針、經(jīng)尺骨近端套索縫合、帶線錨釘套索縫合、空心螺釘、微型鋼板等進(jìn)行固定[8]，但是冠突往往不是單一的大骨塊，一般有兩個(gè)或兩個(gè)以上粉碎骨折塊，對(duì)于冠突粉碎骨折、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的患者，可選擇自體髂骨重建冠狀突，高度達(dá)到原來(lái)的50%以上，恢復(fù)前方的支持作用，同時(shí)修復(fù)附著于冠突上的前方關(guān)節(jié)囊和肱肌止點(diǎn)，修復(fù)或重建尺側(cè)副韌帶前束，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的生物力學(xué)研究表明，肘關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)，尺側(cè)副韌帶前束處于緊張狀態(tài)，修復(fù)韌帶時(shí)應(yīng)在肘關(guān)節(jié)屈肘45°時(shí)，以便調(diào)整張力。尺骨冠突及其上附著的軟組織、尺側(cè)副韌帶固定、修復(fù)后，通常無(wú)需刻意附加橈側(cè)切口修復(fù)橈側(cè)副韌帶，可使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芑蚴?、支具固定，在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下很快即可瘢痕愈合，增加切口顯露勢(shì)必進(jìn)一步增加軟組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷，也增加了手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，特別是發(fā)生肘部僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。若內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)固定后仍存在肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)或伴有肱骨外上髁撕脫骨折，則需要附加外側(cè)kocher入路修復(fù)外側(cè)副韌帶或固定肱骨外上髁骨折塊[10]。

肘關(guān)節(jié)尺側(cè)入路往往不能很好暴露、固定整個(gè)冠突，不便內(nèi)固定操作，前方入路損傷大，易損傷肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)，也不便同時(shí)修復(fù)尺側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)，可以選擇肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)斜切口自旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙入路，該入路可充分暴露整個(gè)冠突，便于內(nèi)固定操作，也可同時(shí)固定尺側(cè)副韌帶前束，且肌間隙入路組織損傷也較小。

3.2 康復(fù)方案 術(shù)后康復(fù)應(yīng)分為三個(gè)階段：炎癥/保護(hù)期(第0～2周)、纖維形成/骨折穩(wěn)定性期(第2～8周)、瘢痕成熟/骨折愈合期(第8周～6個(gè)月)。術(shù)后第一階段，肘關(guān)節(jié)屈肘90°位固定保護(hù)性制動(dòng)，控制水腫和疼痛，重點(diǎn)是保護(hù)修復(fù)后的或受損的結(jié)構(gòu)，可行肩、肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)輔助的活動(dòng)度功能訓(xùn)練，同時(shí)主動(dòng)或被動(dòng)牽拉活動(dòng)前臂的伸屈肌肉，防止肌肉攣縮，進(jìn)行肌腱滑動(dòng)練習(xí)，防止肌腱攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第二階段，該階段早期鍛煉時(shí)保護(hù)性外固定經(jīng)常松開(kāi)或者拆掉，最后逐漸脫離外固定，只在睡覺(jué)時(shí)保護(hù)性使用，外固定通常在術(shù)后6周時(shí)拆除。在纖維形成期，對(duì)愈合中的組織在控制下施壓最有效，其目的是達(dá)到肘關(guān)節(jié)最大的主/被動(dòng)活動(dòng)范圍，將外固定固定在主動(dòng)活動(dòng)的最大范圍，以便長(zhǎng)時(shí)間拉伸。對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌和前臂肌間室進(jìn)行牽拉，任何時(shí)候不要強(qiáng)迫活動(dòng)。該階段主要任務(wù)是控制水腫和炎癥、減少黏連、改善肌肉肌腱長(zhǎng)度，在無(wú)痛的狀態(tài)下，肘關(guān)節(jié)和前臂達(dá)到最大限度主/被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后第三階段，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)正常，參與所有活動(dòng)、工作和休閑。

總之，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要骨性關(guān)節(jié)面完整及其匹配的結(jié)合、關(guān)節(jié)囊與韌帶的完整、肌肉系統(tǒng)的動(dòng)力平衡，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定受傷機(jī)制復(fù)雜，往往同時(shí)破壞肘關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(骨、韌帶)和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(肌肉)[11]，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，且肘部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易攣縮和僵硬，易殘留前臂旋轉(zhuǎn)受限、疼痛及肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的指導(dǎo)原則是重建關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定和動(dòng)力穩(wěn)定，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)前康復(fù)趨向于早期活動(dòng)，減少固定。康復(fù)治療的總目標(biāo)是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和力量，實(shí)現(xiàn)最佳功能，同時(shí)保護(hù)受損和修復(fù)的結(jié)構(gòu)并預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。臨床面臨的最大挑戰(zhàn)是如何平衡關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，必須考慮到活動(dòng)度和穩(wěn)定性的雙重重要性，所以及時(shí)有效地修復(fù)受損傷的結(jié)構(gòu)有利于術(shù)后早期開(kāi)始活動(dòng)[12]，從而獲得滿意的療效。

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