麥麥提艾力·阿不力克木，王騰飛，陳江濤，艾克拜爾·尤努斯，田征，徐磊磊，王翀，宋興華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054)

術(shù)后感染和假體不穩(wěn)是人工假體置換術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)文獻報道，假體術(shù)后感染發(fā)生率：肩關(guān)節(jié)為2%，髖關(guān)節(jié)為1%～2%；假體不穩(wěn)發(fā)生率：肩關(guān)節(jié)為0～22%，髖關(guān)節(jié)為0.3%～9%[1-5]。骨惡性腫瘤廣泛切除并假體置換后，因假體周圍軟組織覆蓋少，關(guān)節(jié)囊破壞后關(guān)節(jié)周圍軟組織附著困難、肌張力不易維持，使得腫瘤假體的術(shù)后感染及假體不穩(wěn)發(fā)生率更高[6]。國內(nèi)外已廣泛使用聚丙烯人工補片用于關(guān)節(jié)囊、胸壁、腹壁及疝的修復(fù)并取得良好的效果。自2014年3月至2017年1月，我科在臨床上探索并應(yīng)用聚丙烯人工補片修復(fù)骨惡性腫瘤廣泛切除后軟組織缺損及關(guān)節(jié)假體置換后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和動力重建，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

麥麥提艾力·阿不力克木，王騰飛，陳江濤，等.聚丙烯人工補片在骨惡性腫瘤關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：162-165.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男7例，女5例；年齡5～74歲，平均42歲。腫瘤部位：肱骨近段4例，股骨近段8例。病理類型：轉(zhuǎn)移癌7例，骨肉瘤3例，軟骨肉瘤1例，尤文肉瘤1例。肺部高分辨CT均未發(fā)現(xiàn)明顯肺轉(zhuǎn)移，原發(fā)骨惡性腫瘤按Enneking外科分期術(shù)前治療均有保肢指證而轉(zhuǎn)移性癌均有外科治療指證。術(shù)前患者關(guān)節(jié)功按美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能評價系統(tǒng)評定，良4例，可8例。患者均無患肢關(guān)節(jié)手術(shù)外傷史，無關(guān)節(jié)疾病史，無體內(nèi)感染病灶。

1.2 術(shù)前化療及手術(shù)方法 12例均行手術(shù)治療，其中骨肉瘤和尤文肉瘤患者均常規(guī)術(shù)前化療，方案分別為吡柔比星+順鉑+異環(huán)磷酰胺和長春地辛+吡柔比星+環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺+依托泊苷，術(shù)后根據(jù)腫瘤壞死率調(diào)整輔助化療方案。軟骨肉瘤患者直接手術(shù)治療，轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后根據(jù)原發(fā)病綜合治療。腫瘤假體均根據(jù)腫瘤范圍特制，已保證切緣。

手術(shù)根據(jù)不同部位選擇合適的手術(shù)入路。肱骨近段采用Henrey切口(胸大肌三角肌間入路)并保留關(guān)節(jié)盂。肱骨近段按腫瘤廣泛切除后，將聚丙烯人工補片沿關(guān)節(jié)盂與殘留關(guān)節(jié)囊縫合，并遠端包裹假體。若三角肌受累一并切除，將背闊肌轉(zhuǎn)位代替三角肌，并遠端縫合于聚丙烯人工補片三角肌止點相應(yīng)位置。若三角肌保留，將其遠端縫合于聚丙烯人工補片三角肌止點相應(yīng)位置上。殘留的胸大肌、肩胛下肌也與聚丙烯人工補片緊密縫合。股骨近端采用Simth-Petersen切口(髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路)并保留髖臼。股骨近段按腫瘤廣泛切除后，將聚丙烯人工補片沿髖臼唇緣與殘留關(guān)節(jié)囊縫合，并遠端包裹假體。殘留的肌肉于假體相應(yīng)的位置與補片緊密縫合。術(shù)后傷口均負壓引流，引流量少于20 mL予以拔出引流管。4例肩關(guān)節(jié)假體置換患者中2例行背闊肌代三角肌重建外展功能，術(shù)后給予外展90°外展功能位固定4周后開始行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛練。8例髖關(guān)節(jié)假體置換患者術(shù)后給予髖關(guān)節(jié)外展30°中立位的防旋鞋固定4周后下床活動。

2 結(jié) 果

12例患者手術(shù)均順利，術(shù)后平均5d拔除術(shù)區(qū)引流管，傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后功能恢復(fù)良好，均無術(shù)后并發(fā)癥，傷口滲液無明顯增多。12例患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均10.5個月。隨訪期間均未見術(shù)區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，4例肩關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展達45°～70°，均未見脫位現(xiàn)象，8例髖關(guān)節(jié)置換患者髖關(guān)節(jié)屈曲達80°，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象，術(shù)后3個月棄拐行走時，未出現(xiàn)明顯疼痛及跛行。末次隨訪時按MSTS關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)評定術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯改善，良10例，可2例。肩關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)均穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)外展達55°～80°，上舉60°～80°，髖關(guān)節(jié)屈曲及外展功能稍受限，行走時未出現(xiàn)明顯疼痛及跛行，能滿足日常生活需求。

典型病例一為5歲女性患兒，2016年8月因“右側(cè)肩部疼痛1個月加重15 d”為主訴入院，入院診斷右側(cè)肱骨近端軟骨肉瘤，行右側(cè)肱骨近端瘤段切除+腫瘤假體重建術(shù)，術(shù)中應(yīng)用補片修補關(guān)節(jié)囊及肌肉止點，術(shù)后無感染，關(guān)節(jié)功能活動良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。典型病例二為57歲男性患者，2014年5月因“發(fā)現(xiàn)左肺中央型肺癌5個月，右側(cè)髖部疼痛2 d”為主訴入院，入院診斷右側(cè)股骨近端轉(zhuǎn)移癌，行右側(cè)股骨近端瘤段切除+腫瘤假體重建術(shù)，術(shù)中應(yīng)用補片修補關(guān)節(jié)囊及肌肉止點，術(shù)后無感染，關(guān)節(jié)功能活動良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 修復(fù)材料的選擇 眾所周知，人工補片作為植入物，也有其置入適應(yīng)證。國內(nèi)外學(xué)者認為理想的手術(shù)補片材料應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[7-11]：a)在組織液中不發(fā)生物理性質(zhì)紊亂；b)有化學(xué)惰性；c)不引起炎癥或異物反應(yīng)；d)無致癌性；e)不引起表態(tài)反應(yīng)和過敏；f)能夠?qū)箼C械變形；g)能夠隨意裁剪，制成所需形狀；h)可消毒?，F(xiàn)我們常常用到的補片有聚酯補片(滌綸補片)、聚丙烯補片及膨化聚四氟乙烯補片。其中聚酯補片是由對位二甲苯和對苯二酸合成，具有輕細柔軟、強度大、作用持久、有適度彈性、可高溫消毒、可隨意裁剪而不留粗糙邊緣、價格便宜等優(yōu)點，缺點是抗感染能力差、炎癥和異物反應(yīng)較重。膨化聚四氟乙烯補片雖然最柔軟，有更好的組織相容性、更大的強度和柔韌性，允許組織嵌入幾乎沒有黏附，但是因不能耐受感染和污染且價格昂貴，所以沒能被廣泛應(yīng)用。我們在上述12例患者軟組織修補中應(yīng)用的聚丙烯補片材料孔徑大于75 μm，而白細胞直徑(9～15 μm)、巨噬細胞直徑(16～20 μm)、成纖維細胞直徑(75 μm)，均能通過補片孔，快速與周圍組織形成纖維連接，降低局部感染風(fēng)險，并且具有與組織愈合牢靠、較柔軟、耐彎曲和折疊，可以高溫消毒，可以隨意裁剪而不留粗糙的邊緣，術(shù)后不影響影像學(xué)檢查等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于軟組織修復(fù)中。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨近端彌漫性骨質(zhì)破壞，骨膜三角及軟組織內(nèi)可見腫瘤骨 圖2 術(shù)中補片包裹假體近端 圖3 術(shù)后X線片示假體位置良好

圖4 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨近端溶骨性骨質(zhì)破壞 圖5 術(shù)中補片包裹假體近端 圖6 術(shù)后X線片示假體位置良好

3.2 骨惡性腫瘤關(guān)節(jié)置換中關(guān)節(jié)囊及軟組織修復(fù) 隨著保肢治療的發(fā)展，許多四肢骨惡性腫瘤實施保肢的綜合治療。大部分骨與軟組織腫瘤切除時需要一并切除腫瘤周圍3～5 cm的正常組織獲得安全切緣，從而使得關(guān)節(jié)囊遭到不同程度的切除。雖然多數(shù)腫瘤定制假體預(yù)留空隙供周圍軟組織附著，但是無法改善關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)功能低下的問題。關(guān)節(jié)囊的修復(fù)及關(guān)節(jié)周圍殘留的肌肉組織的動力重建往往不能滿意，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，功能不理想[12-15]。聚丙烯人工補片在關(guān)節(jié)囊修復(fù)的同時，還提供肌肉殘端，達到軟組織附著腫瘤假體，減少因腫瘤切除范圍所致的動力損失，從而達到關(guān)節(jié)周圍軟組織生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的平衡，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。我們的體會是，股骨近段及肱骨近段腫瘤切除后，因部分關(guān)節(jié)囊一并切除，假體近段缺乏穩(wěn)定支點，向上脫位可能性增大，將聚丙烯人工補片包裹腫瘤假體近段，并將殘留關(guān)節(jié)囊及肌肉重建于聚丙烯人工補片上。聚丙烯人工補片修補對關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響已得到證實[16-17]，陳勇等[6]報道35例應(yīng)用補片修復(fù)腫瘤關(guān)節(jié)假體置換(包括10例肩關(guān)節(jié)，18例髖關(guān)節(jié)，7例膝關(guān)節(jié))后的關(guān)節(jié)囊和軟組織，術(shù)后平均隨訪22個月，全部患者臨床效果滿意。Tsai等[18]對204例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行對比發(fā)現(xiàn)，行關(guān)節(jié)囊修復(fù)的髖關(guān)節(jié)置換(62例)的關(guān)節(jié)脫位率為0，未行修復(fù)的(142例)關(guān)節(jié)脫位率為6.38%。聚丙烯人工補片修復(fù)關(guān)節(jié)囊及軟組織后，在短期內(nèi)大量纖維組織生長于人工補片上使其纖維化，為肌肉提供止點的同時也可以達到關(guān)節(jié)囊的重建[19]。聚丙烯人工補片在關(guān)節(jié)置換中既能修復(fù)關(guān)節(jié)囊又能為肌肉提供止點，在保證軟組織覆蓋假體的同時盡可能挽救因腫瘤擴大切除所致的動力損失，達到關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)平衡，進一步增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。值得注意的是，因聚丙烯人工補片彈性有限，包繞關(guān)節(jié)時，過緊會限制關(guān)節(jié)活動而過松會引起脫位，因此術(shù)中活動關(guān)節(jié)并檢查調(diào)整補片張力是很重要的[20]。我們的經(jīng)驗是：a)在修補肱骨近段腫瘤假體關(guān)節(jié)囊時，不必要過度追求上舉及后伸活動度，以免引起關(guān)節(jié)囊前、內(nèi)及下方過度松弛。將補片與關(guān)節(jié)囊在關(guān)節(jié)盂附著點上用不可吸收縫線縫合，對于殘留的肌肉組織，盡可能恢復(fù)至解剖走形；b)在修補股骨近段腫瘤假體關(guān)節(jié)囊時，不必要過度追求屈曲和外展活動度，以免引起內(nèi)側(cè)及后側(cè)過度松弛。將補片與關(guān)節(jié)囊在髖臼附著點上用不可吸收縫線縫合，對于殘留的肌肉組織，盡可能恢復(fù)至解剖走形。在本組12例行腫瘤假體置換患者中，無一例出現(xiàn)假體關(guān)節(jié)脫位。

綜上所述，聚丙烯人工補片在骨惡性腫瘤廣泛切除后可有效防止因腫瘤充分切除后引起的軟組織缺損，為周圍肌肉提供肌肉附著點及加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面起積極作用，并且不增加感染率，近期療效滿意，有待積累病例數(shù)，進一步驗證其遠期療效。

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