傅維德，米東，張旭，何杰，李德毅

(四川巴中市中心醫(yī)院骨科，四川 巴中 636000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾患的常見術(shù)式，其良好的臨床療效已經(jīng)得到廣泛肯定[1]。然而不同入路對髖部的皮膚、肌肉等組織均有不同程度的創(chuàng)傷，如后外側(cè)入路(posterior approach，PA)需要切斷部分臀肌、梨狀肌等外旋肌群，造成的創(chuàng)傷較大，因此關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險也較高。隨著快速康復(fù)外科概念的興起[2]，尋求更優(yōu)的手術(shù)方案、圍手術(shù)期管理、康復(fù)及護理等優(yōu)化方案，以求減輕患者疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥，達到患者的快速康復(fù)成為患者和醫(yī)生的共同追求。與后外側(cè)入路相比，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)皮膚切口小，不切斷和剝離肌肉止點，對患者術(shù)后恢復(fù)可能有更好的臨床療效。筆者回顧分析了自2013年12月至2016年6月我科行THA患者的數(shù)據(jù)資料，進一步對比兩種不同手術(shù)入路THA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年12月至2016年6月行DAA和PA的THA患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)初次行THA的患者；b)身體質(zhì)量指數(shù)(body massindex，BMI)小于30 kg/m2；c)術(shù)后隨訪時間至少1年以上的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：a)有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；b)髖部腫瘤及畸形的患者；c)髖臼骨折的患者；d)未能參加隨訪的患者進行篩選。兩組患者的一般情況見表1，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 DAA的手術(shù)適應(yīng)證目前還未完全統(tǒng)一，我院行DAA手術(shù)與PA手術(shù)適應(yīng)證無明顯差別，主要適用于初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中肌肉特別發(fā)達及過度肥胖者(BMI≥30 kg/m2)、需要翻修或有內(nèi)固定要取出者、關(guān)節(jié)屈曲攣縮需作軟組織松解者、先天性髖及髖臼發(fā)育不良者、嚴(yán)重髖臼骨質(zhì)以及骨質(zhì)疏松者不考慮DAA手術(shù)[3]。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，均以股骨頸骨折為例，DAA組患者采用全身麻醉，PA組患者采用全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 DAA組手術(shù)方法 麻醉成功后取仰臥位，于腰骶部偏上放一軟墊，常規(guī)消毒雙下肢，鋪巾。確定髂前上棘，從髂前上棘下方3 cm及外側(cè)兩橫指處向遠端切開皮膚約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜；分離并結(jié)扎旋股外側(cè)血管的升支，分離闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌間隙，即可暴露前方關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頭，用兩把鈍性拉鉤顯露股骨頸，用擺鋸在股骨頸作兩道相距1 cm的平行截骨，取出截骨塊及股骨頭，顯露髖臼，清理圓韌帶、馬蹄窩及髖臼邊緣骨贅，用帶雙偏心距的磨銼銼至合適大小，試模后植入假體和內(nèi)襯。再將手術(shù)床遠端下降約30°，患肢極度外旋內(nèi)收，將股骨近端抬起，顯露股骨近端髓腔，再用雙偏心距的打擊器擴髓至合適大小，植入股骨柄假體。選擇合適的股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，清點紗布、器械無誤后放置引流管1根，逐層縫合切口。關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入10%氨甲環(huán)酸20 mL，夾閉6h后打開。本組假體均為生物型假體。

1.3.2 PA組手術(shù)方法 麻醉成功后取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長約10 cm，逐層切開皮膚、深筋膜，縱行劈開臀大肌、闊筋膜張肌，屈曲、內(nèi)旋下肢，顯露外旋肌群，注意保護坐骨神經(jīng)，切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊后，擺鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭，髖臼銼磨銼至合適大小，試模后植入假體和內(nèi)襯。屈曲內(nèi)旋下肢，以髓腔銼擴大髓腔至合適大小，脈沖生理鹽水沖洗，將股骨柄假體插入髓腔并錘緊，安裝股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動滿意后常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，清點紗布、器械無誤后放置引流管1根，逐層縫合切口。關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入10%氨甲環(huán)酸20 mL，夾閉6 h后打開。本組生物型假體43例，骨水泥型假體28例。

1.4 術(shù)后處理 引流管于術(shù)后6 h打開，48 h內(nèi)或者引流量小于50 mL即可拔除。常規(guī)使用3 d抗生素，住院期間給予克賽60 mg，每日1次抗凝(術(shù)前12 h給予60 mg)，出院后口服利伐沙班(10 mg，1次/日)至術(shù)后35 d。術(shù)后根據(jù)具體情況，鼓勵患者在助行器輔助下離床活動，指導(dǎo)患者的生活作息要求及下肢功能鍛煉。

1.5 評價指標(biāo)統(tǒng)計 患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、失血量、術(shù)后下地時間及住院時間；統(tǒng)計術(shù)后情況，包括VAS評分、Harris評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均于拔管后行骨盆正位X線檢查，測量術(shù)后髖臼前傾角及外展角，由兩位醫(yī)師獨立完成，取平均值后進行統(tǒng)計分析。前傾角測量方法[4](Widmer法)：先畫出髖臼杯杯口的橢圓形投影，測量該投影的短軸長度(S)及其延長向髖臼杯頂點的距離(TL)，計算前傾角根據(jù)公式y(tǒng)=48.05x-0.3(y為前傾角，x為S/TL的比值)，見圖1。外展角測量方法：測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線與髖臼杯頂點切線間的夾角，見圖2。

2 結(jié) 果

2.1 患者的圍手術(shù)期情況 128例患者均獲隨訪，最長隨訪時間29個月，平均隨訪時間19.6個月。兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下地時間及住院時間的統(tǒng)計學(xué)分析見表2，可見雖然兩組患者的年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是手術(shù)時間、出血量、下地時間及住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DAA組的手術(shù)時間較PA組時間長，而PA組的出血量、下地時間及住院時間均大于DAA組。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

2.2 患者的術(shù)后情況 患者術(shù)后1、3、6、12、24個月進行常規(guī)門診隨訪，兩組患者術(shù)后1個月及末次隨訪時的VAS評分、Harris評分、術(shù)后髖臼前傾角及外展角統(tǒng)計見表3，可見DAA組患者術(shù)后1個月時的VAS評分及Harris評分優(yōu)于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪時的VAS評分和Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后前傾角和外展角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組病例中沒有患者因手術(shù)死亡，無患者出現(xiàn)假體松動等并發(fā)癥。其中DAA組有1例患者術(shù)后3 d行走時不慎滑倒導(dǎo)致假體周圍骨折，2期行手術(shù)治療，1例患者切口周圍感染，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)脫位的患者；PA組有1例患者發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，2例患者發(fā)生切口感染均給予保守治療后治愈，1例患者出院前不慎過度下蹲后發(fā)生后脫位，在透視下成功復(fù)位。

圖1 髖臼假體前傾角測量示意圖 圖2 髖臼假體外展角測量示意圖

組 別VAS評分(分)術(shù)后1個月隨訪時Harris評分(分)術(shù)后1個月隨訪時前傾角(°)外展角(°)DAA組2.3±0.91.5±0.884.3±4.292.2±5.321.3±3.339.8±5.4PA組2.9±1.31.3±1.180.6±6.590.5±6.820.6±4.341.3±5.0t 值2.9601.1503.7181.5471.0131.628P 值0.0030.2520.0000.1240.3130.106

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，其安全性及有效性滿意，可顯著提高患者的生活質(zhì)量及運動能力。特別隨著假體工藝水平的提升，髖關(guān)節(jié)假體15～20年生存率可達90%以上[5]。然而THA術(shù)后并發(fā)癥主要有假體松動、脫位及感染等[6]，梅奧中心報道了10 500例THA患者[7]，術(shù)后脫位率為3.2%，且常見于后外側(cè)入路。隨著快速康復(fù)外科理念的興起，外科醫(yī)生越來越重視術(shù)后患者的快速康復(fù)，以最小的創(chuàng)傷獲得最好的手術(shù)療效，在這個理念指導(dǎo)下，微創(chuàng)外科技術(shù)得以廣泛運用。

直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是由德國醫(yī)生Hunter于1881年首次提出并開展，其利用肌肉之間的解剖間隙進入髖關(guān)節(jié)，避免切斷肌肉，有助于術(shù)后較快的恢復(fù)[8-9]。近年來，直接前方入路THA在歐美等國家迅速發(fā)展，在我國也逐步開展起來，其短期臨床療效得到一定程度的肯定[10]。Dienstknecht等[11]分析評估DAA微創(chuàng)與常規(guī)入路THA術(shù)后患者的切口長度、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、VAS評分、平均住院日等指標(biāo)，認(rèn)為微創(chuàng)入路可以加速患者術(shù)后的疼痛緩解，減輕人體應(yīng)激反應(yīng)。Batailler等[12]研究比較了DAA和PA術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)為DAA并發(fā)癥更少，更為安全，且能夠減少術(shù)后脫位的發(fā)生率。Yue等[13]總結(jié)分析了12例DAA和PA的隨機對照研究及隊列研究，認(rèn)為DAA可縮短住院時間、減小痛苦并取得較快的康復(fù)，但是DAA的手術(shù)時間更長，兩者的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后影像學(xué)未見明顯差異。本研究中，DAA手術(shù)時從肌肉的自然解剖間隙進入，不切斷任何肌肉，對肌肉的損傷更小，但術(shù)中透視增加，加上操作不夠熟練，因此手術(shù)時間總體較PA組長。然而由于PA組切斷部分臀肌、梨狀肌等外旋肌群，出血及滲血多，雖然手術(shù)時間短些，但是出血量比DAA組還多。DAA損傷小，下地快，住院時間相應(yīng)縮短，術(shù)后1個月時DAA組患者的疼痛明顯較PA組輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，然而至末次隨訪時VAS評分及Harris評分兩組未見明顯差異。

髖臼假體的位置是評價THA是否成功的一項重要指標(biāo)，與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及假體的使用壽命密切相關(guān)。張江濤等[14]研究表明，假體前傾角和股骨頭直徑在一定范圍內(nèi)適當(dāng)增加時，髖關(guān)節(jié)后部穩(wěn)定性也隨之增加，然而單純增加前傾角可能導(dǎo)致磨損加大及增加前脫位的風(fēng)險。髖臼外展角對保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性同樣十分重要，在一定程度上外展角越大髖臼對股骨頭覆蓋的程度越多，關(guān)節(jié)負(fù)重越穩(wěn)定[15]。Lewinnek等[16]在總結(jié)前人工作的基礎(chǔ)上，提出了以外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°為髖臼假體安全角度范圍。在多年手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合假體放置標(biāo)準(zhǔn)，我院術(shù)中對髖臼假體的選擇需要綜合考慮患者個體化條件及假體活動度、穩(wěn)定性等因素。本研究選擇測量前傾角及外展角作為髖臼假體功能狀態(tài)及預(yù)后的評價指標(biāo)，術(shù)后DAA組前傾角21.33°，外展角39.76°；PA組前傾角20.57°，外展角41.28°，可見術(shù)后前傾角及外展角均在安全范圍之內(nèi)。DAA組和PA組的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為92.2分和90.5分，患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)良好。但是其長期療效還需要更多臨床中心的報道及時間的檢驗。

綜上所述，我院實施的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，直接前方入路具有手術(shù)出血量小、下地時間早、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，短期臨床療效與后外側(cè)入路均較為滿意，長期臨床療效還需進一步隨訪研究。

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