陳伯亮，李軍，田維華，白平利

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，陜西 寶雞 721001)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾患的最有效方法，能明顯緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量[1-2]。以往接受單側(cè)TKA的患者，圍手術(shù)期失血總量可達(dá)1 000～1 500 mL[3]，其輸血率為11%～53%[4-5]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種強(qiáng)效纖溶酶抑制劑，它通過(guò)可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合來(lái)達(dá)到止血的目的，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有在TKA圍手術(shù)期使用TXA減少術(shù)后出血的大量報(bào)道[6-9]。骨科手術(shù)中使用止血帶能減少術(shù)中出血及提供清晰的手術(shù)視野，由于止血帶能引起血管的損傷、血栓栓塞、術(shù)后疼痛的加劇[10-11]，近來(lái)的研究對(duì)止血帶的必要性及安全性提出了疑問(wèn)。而且，有Meta分析表明止血帶的使用并沒(méi)有降低TKA圍手術(shù)期輸血率[12]，也不能減少圍手術(shù)期總的失血量[13]，所以在TKA中是否應(yīng)用止血帶成為目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。本文回顧性研究旨在探討改良后的方法，即在TKA中半程使用止血帶聯(lián)合靜脈滴注TXA對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合骨關(guān)節(jié)炎診斷，初次行單側(cè)TKA；b)同意納入本研究并簽署知情同意書(shū)；c)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)雙膝關(guān)節(jié)同期置換；b)既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史；c)6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、腦梗死病史；d)有腎功能不全、重度貧血、凝血功能障礙、外周血管疾??；e)伴膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形及內(nèi)、外翻畸形；f)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)大于40 kg/m2。2013年3月至2016年8月在我科接受TKA的患者共有122例符合標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為三組，A組(43例)為術(shù)中全程使用止血帶，但不使用TXA；B組(41例)為全程使用止血帶，并在松開(kāi)止血帶前15 min靜脈滴注TXA 1 g/100 mL；C組(38例)為半程使用止血帶，即在骨水泥、假體粘合前充氣使用止血帶直至手術(shù)結(jié)束，在切皮前15 min靜脈滴注TXA 1 g/100 mL。三組患者性別、年齡、側(cè)別、BMI、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(hospital for special surgery knee score，HSS)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 三組患者均為單側(cè)初次TKA，手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成，采用全身靜脈麻醉，手術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。全程使用止血帶組于切皮前予患肢驅(qū)血后止血帶充氣至壓力250 mm Hg，在縫合皮膚并加壓包扎傷口后放松止血帶(如手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min，則于90 min時(shí)放松止血帶，10 min后再次驅(qū)血上止血帶)；半程使用止血帶組于假體與骨面用骨水泥粘合前予患肢驅(qū)血后止血帶充氣至壓力250 mm Hg，在縫合皮膚并加壓包扎傷口后放松止血帶；全程使用止血帶組TXA于松開(kāi)止血帶前15 min靜脈滴注，半程使用止血帶組于切皮前15 min靜脈滴注。所有患者均為膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體，所有患者均未行髕骨置換，僅予以骨贅修整，仔細(xì)止血及沖洗傷口后關(guān)閉切口，術(shù)后均放置引流袋，患肢用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)均放置于0°并抬高30°，術(shù)區(qū)冰塊冷敷48 h，引流管術(shù)后24 h拔除并去除患肢加壓包扎敷料。術(shù)后6 h肌注帕瑞昔布鈉40 mg緩解疼痛，術(shù)后8 h口服利伐沙班片10 mg預(yù)防血栓，術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。全麻清醒后即行踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后24 h在持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)(continuous passive motion，CPM)輔助下行膝關(guān)節(jié)屈曲功能練習(xí)，術(shù)后48 h鼓勵(lì)患者在助行器協(xié)助下下地行走活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄數(shù)據(jù)如下：患者性別、年齡、體重、身高，術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d血常規(guī)檢查的Hb、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)值(依據(jù)術(shù)后3 d測(cè)值計(jì)算理論總失血量)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中止血帶使用時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)中出血量，術(shù)后傷口引流量，術(shù)后輸血量及輸血例數(shù)，術(shù)前及術(shù)后1年患肢HSS評(píng)分。輸血指證：Hb<80 g/L且伴有明顯貧血癥狀的患者予輸血，輸注1U紅細(xì)胞按照200 mL血液計(jì)算。1.5 血容量及失血量的計(jì)算 根據(jù)Hct變化通過(guò)Gross方程[14]計(jì)算理論總失血量，理論紅細(xì)胞丟失量=血容量(patient's blood volume，PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后3 d Hct)。其中PBV采用Nadler等[15]文獻(xiàn)的方程公式：PBV=k1×身高(m)+k2×體重(Kg)+k3(男性患者：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)，術(shù)后傷口的引流量通過(guò)圍手術(shù)期Hct平均值轉(zhuǎn)換為紅細(xì)胞容量[16]。實(shí)際總失血量=顯性失血量+隱性失血量=理論總失血量+輸血量。隱性出血量=理論總失血量-顯性失血量+輸血量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見(jiàn)失血量。

2 結(jié) 果

A組和B、C組圍手術(shù)期總失血量比較，B、C組總失血量顯著減少(P<0.001)，B、C兩組總失血量比較，C組少于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.731)；A組和B、C組圍手術(shù)期隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，B、C兩組隱性失血量比較，C組隱性失血量明顯較少(P=0.001)。A組和B、C組術(shù)前及術(shù)后3 d Hb差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，B、C兩組術(shù)前及術(shù)后3 d Hb差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.555)。術(shù)后輸血A組13例(30.23%)，B組3例(7.31%)，C組2例(5.12%)。術(shù)后輸血率A組和B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，A組有2例(4.65%)發(fā)生靜脈血栓，1例為腘靜脈血栓，1例為肌間靜脈血栓；B組有1例(2.44%)、C組有1例(2.63%)發(fā)生靜脈血栓，均為肌間靜脈血栓。術(shù)后發(fā)生靜脈血栓并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、心梗、腦梗、腦出血等并發(fā)癥。患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13.7個(gè)月。三組患者術(shù)后1年HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.386，P=0.681)。術(shù)后1年X線片復(fù)查顯示假體位置良好，不存在無(wú)菌松動(dòng)及下沉，無(wú)骨溶解(見(jiàn)表2)。

表2 三組患者失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、輸血率、靜脈血栓例數(shù)、HSS評(píng)分比較

3 討 論

TKA是骨科的大手術(shù)，圍手術(shù)期失血量大，因失血引起的并發(fā)癥也會(huì)增多，影響手術(shù)效果。失血量過(guò)大時(shí)需予以輸血，而輸血可能引起疾病傳播、過(guò)敏等一系列并發(fā)癥。為實(shí)現(xiàn)安全、高效、低成本的醫(yī)療服務(wù)，從根本上降低TKA圍手術(shù)期輸血率目前越來(lái)越得到大家的重視。TXA是一種強(qiáng)效纖溶酶抑制劑，它通過(guò)可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合，從而阻止纖溶酶釋放和纖溶系統(tǒng)激活來(lái)達(dá)到止血的目的。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有在TKA圍手術(shù)期使用TXA減少術(shù)后出血的大量報(bào)道[6-9]，且并不會(huì)增加深靜脈形成的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。目前很多研究大都基于術(shù)中全程使用止血帶后TXA使用方式不同對(duì)于TKA圍手術(shù)期失血量的影響，亦或在不使用TXA條件下半程使用止血帶或全程不使用止血帶對(duì)于TKA圍手術(shù)期失血量的影響。基于此，本研究開(kāi)始嘗試使用改良后的方法，即半程使用止血帶并術(shù)中應(yīng)用TXA來(lái)研究對(duì)于TKA圍手術(shù)期失血量的影響。

Wang等[16]發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)中使用止血帶局部使用TXA能明顯降低圍手術(shù)期失血量及輸血率；Pitta等[19]研究認(rèn)為在TKA術(shù)中全程使用止血帶并靜脈滴注TXA比關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA及不使用TXA圍手術(shù)期失血量顯著降低，認(rèn)為靜脈使用TXA止血效果更好。時(shí)利軍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在TKA中使用止血帶稀釋腎上腺素聯(lián)合使用TXA的雞尾酒療法止血效果優(yōu)于單純使用TXA，而且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。Bidolegui等[21]研究表明在TKA中不使用止血帶同時(shí)靜脈滴注TXA能減少圍手術(shù)期失血、降低輸血率，而且止血帶能引起血管的損傷、增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、引起術(shù)后疼痛的加劇[10-11]。Schnettler等[22]研究首次證明在TKA中靜脈使用TXA的情況下，全程不使用止血帶比半程使用止血帶圍手術(shù)期總失血量減少。本研究采用靜脈滴注TXA及半程使用止血帶，表明TXA應(yīng)用后圍手術(shù)期總體失血量顯著減少。雖然半程使用止血帶組總失血量(477.56±140.69)mL少于全程使用止血帶組總失血量(509.48±165.36)mL，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種止血帶使用方式對(duì)總體失血量沒(méi)有影響。下一步我們將研究在使用TXA的前提下全程不使用止血帶與半程使用止血帶對(duì)TKA圍手術(shù)期失血量的影響。

Sehat等[23]研究表明在TKA圍手術(shù)期測(cè)量所得的失血量和實(shí)際失血量存在明顯的差異。以往標(biāo)準(zhǔn)的失血量測(cè)量方法就是手術(shù)中的失血量和術(shù)后引流袋的血液量之和，即我們所說(shuō)的顯性失血量，但是，他們認(rèn)為實(shí)際的失血量應(yīng)該包括術(shù)后滲入組織間隙、殘留在關(guān)節(jié)內(nèi)及由于發(fā)生溶血反應(yīng)所丟失的血液量，他們把術(shù)后這部分額外的失血量稱作隱性失血量，所以總失血量=顯性失血量+隱性失血量。利用Gross方程計(jì)算后，他們發(fā)現(xiàn)在TKA圍手術(shù)期顯性失血量?jī)H僅占總失血量的49%[23]。

在本研究中，術(shù)中使用止血帶時(shí)手術(shù)中的出血量明顯減少，而半程使用止血帶時(shí)術(shù)中的出血量明顯增多，但是全程使用止血帶組隱性失血量占總失血量的比值明顯增高，最高可占到總失血量的57.08%，而半程使用止血帶隱性失血量占總失血量比值明顯降低，約為43.59%。雖然本研究的數(shù)據(jù)表明在使用TXA的情況下術(shù)中全程使用止血帶和半程使用止血帶總體失血量統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異(P>0.05)，也就是說(shuō)全程使用止血帶組存在更多的隱性失血量，即滲入到組織間隙和殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液量，而這些占總失血量57%的隱性失血量經(jīng)常得不到大家的重視。

我們知道許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生術(shù)中使用止血帶是為了減少術(shù)中失血，更重要的是為了給手術(shù)提供一個(gè)無(wú)血的環(huán)境、清晰的術(shù)野從而減少手術(shù)時(shí)間。但這個(gè)目標(biāo)很大程度取決于是否可以在止血帶松開(kāi)前(90 min)縫合傷口、完成手術(shù)。有Meta分析表明，在TKA中當(dāng)骨水泥硬化后放松止血帶并止血和全程不使用止血帶比較，手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有減少[12]。同時(shí)，在這篇Meta分析中也可以看到，在TKA中全程使用止血帶和全程不使用止血帶比較，每例TKA手術(shù)時(shí)間僅減少約8 min。

在本研究中，三組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我們術(shù)中對(duì)手術(shù)的熟練度有關(guān)系。我們認(rèn)為術(shù)中半程使用止血帶整個(gè)手術(shù)過(guò)程可以更仔細(xì)、徹底的止血，從而減少手術(shù)后的失血量。術(shù)中使用止血帶能節(jié)約幾分鐘的時(shí)間，但術(shù)后較高的并發(fā)癥可能導(dǎo)致非計(jì)劃二次手術(shù)[24]。

我們通過(guò)Gross方程來(lái)估算失血量的多少，但這個(gè)方程對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)是不適用的[25]，所以我們?cè)诩{入標(biāo)準(zhǔn)里增加了BMI>4 0kg/m2的要求。另外，我們排除了既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史的患者，因?yàn)門(mén)XA對(duì)這些患者可能存在影響。由于止血帶可能對(duì)患有外周血管疾病的患者有影響，所以我們把此類患者也排除在外。盡管存在這些局限性，但我們認(rèn)為最后結(jié)論是有效的，并且適用于使用類似圍手術(shù)期管理的患者。

綜上所述，我們比較了三組患者TKA圍手術(shù)期失血情況，即全程使用止血帶組、全程使用止血帶并術(shù)中靜脈使用TXA組、半程使用止血帶并術(shù)中靜脈使用TXA組，應(yīng)用TXA后TKA圍手術(shù)期失血量均明顯減少，同時(shí)降低TKA圍手術(shù)期輸血率，半程使用止血帶組隱性失血量明顯降低，且半程使用止血帶總失血量及手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有增加，故我們建議對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者減少止血帶的使用時(shí)間。相對(duì)于圍術(shù)期顯性失血量，我們更應(yīng)該重視隱性失血量，術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察，減少術(shù)后失血引起的并發(fā)癥。目前還沒(méi)有做全程不使用止血帶的嘗試，這也是我們下一步的目標(biāo)。

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