覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，胡兆洋，余江

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638001)

髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸和髖臼骨折)是臨床常見(jiàn)的骨折，多采用內(nèi)固定手術(shù)治療。然而股骨轉(zhuǎn)子間骨折和無(wú)移位的股骨頸骨折分別存在5%、15%的內(nèi)固定失敗率，有移位的股骨頸骨折內(nèi)固定失敗率可達(dá)41%[1]；髖臼骨折處理較為棘手，近年由于內(nèi)固定物的迅猛發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉獲得了較好的治療效果，甚至有學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是髖臼骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但即使采取手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性仍較大，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)12%～57%[3-5]。自2012年6月至2016年6月，我科共收治30例髖部骨折經(jīng)內(nèi)固定治療失敗的患者。這些患者經(jīng)內(nèi)固定術(shù)治療后，逐漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、患肢短縮和明顯的跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，到我院就診并評(píng)估髖關(guān)節(jié)和全身情況后行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后隨訪臨床效果好，并發(fā)癥少，患者滿意度高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例患者，其中男18例，女12例；年齡40～76歲，平均61.5歲。股骨頸骨折內(nèi)固定失敗患者21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者6例，髖臼骨折內(nèi)固定失敗患者3例。內(nèi)固定術(shù)后時(shí)間10～84個(gè)月，平均32個(gè)月。這些患者部分為在我院行內(nèi)固定手術(shù)，在隨訪過(guò)程中觀察到病變逐漸加重，部分為在外院行內(nèi)固定手術(shù)，來(lái)診時(shí)病變已較嚴(yán)重。主要臨床表現(xiàn)為：患側(cè)肢體短縮、髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，并伴明顯跛行和行走困難。有4例診斷為內(nèi)固定術(shù)后骨不連，20例診斷為內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死，6例診斷為內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，4例骨不連的患者均為股骨頸骨折。30例患者均為單側(cè)病變，左側(cè)13例，右側(cè)17例。入院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[6](分為疼痛、活動(dòng)、功能和畸形四個(gè)方面評(píng)價(jià))為52～78分，平均68.5分。

覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)固定失敗的髖部骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：117-120.

1.2 人工關(guān)節(jié)假體材料的選擇 所有患者均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和生物型髖臼杯固定。28例采用生物型股骨柄固定，2例患者因骨質(zhì)疏松重而行骨水泥型股骨柄固定。根據(jù)股骨近端和髓腔的情況選擇股骨柄的類(lèi)型，對(duì)于年輕且骨質(zhì)情況良好的患者，選用保留骨量的短股骨柄假體，為遠(yuǎn)期翻修保留骨量；對(duì)于股骨近端骨質(zhì)情況一般的患者，選擇普通錐形柄固定；對(duì)股骨近端骨質(zhì)情況差，股骨髓腔閃爍指數(shù)(canal flare index，CFI)小于3.0且骨質(zhì)明顯疏松的老年患者，選用骨水泥型股骨柄固定；如患者較年輕，股骨近端骨量少，而峽部正常骨量長(zhǎng)度大于4 cm，選擇S-Rom組配式假體或Wagner等遠(yuǎn)端固定股骨柄假體。摩擦界面的選擇：年齡小于60歲且活動(dòng)量大的患者選擇陶瓷-陶瓷界面；年齡大于60歲、活動(dòng)量偏小的患者，選擇陶瓷-高交聯(lián)聚乙烯或金屬-高交聯(lián)聚乙烯界面。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行常規(guī)檢查評(píng)估全身狀況；使用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)情況；監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)以明確是否為感染性病灶；行影像學(xué)檢查評(píng)估髖關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)情況和內(nèi)固定物情況，并依此做術(shù)前規(guī)劃，明確是否取出內(nèi)固定物，是否行結(jié)構(gòu)性植骨，初步確定假體型號(hào)、大小、安放位置。對(duì)3例髖臼骨折行內(nèi)固定術(shù)后的患者，術(shù)前評(píng)估內(nèi)固定物不阻礙關(guān)節(jié)假體的植入，計(jì)劃不行內(nèi)固定物取出，但也預(yù)備好內(nèi)固定取出器械和自體血回輸裝置。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉4例，持續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉26例。采用標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，牽拉切口作為“移動(dòng)窗”來(lái)達(dá)到原內(nèi)固定物的位置，取出內(nèi)固定物。然后切斷短外旋肌群，“簾狀”切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，以便術(shù)后修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，但部分病例關(guān)節(jié)囊攣縮、增生、黏連嚴(yán)重，切除部分關(guān)節(jié)囊。髖臼側(cè)處理：顯露髖臼，清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕及增生組織后，首先評(píng)估髖臼具體情況是否和術(shù)前預(yù)計(jì)一致。原位從小到大磨挫髖臼，邊磨挫邊探查臼緣骨質(zhì)情況(對(duì)于髖臼骨折內(nèi)固定的病例，應(yīng)注意磨挫過(guò)程中是否出現(xiàn)內(nèi)固定物暴露并阻擋，如出現(xiàn)阻擋，至少需取出阻擋的螺釘)。磨挫完成后再次評(píng)估髖臼骨量，如存在腔隙性或者局灶性骨缺損，將股骨頸的松質(zhì)骨植入缺損處且打壓緊密。以外展約(40±5)°、前傾約(15±5)°位置植入生物型髖臼假體。如髖臼骨量好且未植骨，不用螺釘固定，反之用2枚髖臼螺釘固定，安裝聚乙烯內(nèi)襯。股骨側(cè)處理：清理去除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)增生的骨贅(尤其是轉(zhuǎn)子間骨折的病例，其股骨頸基底部增生往往較重)，評(píng)估股骨骨質(zhì)情況是否和術(shù)前預(yù)定植入的假體相適應(yīng)。如股骨近端骨質(zhì)量較差，磨挫髓腔前可預(yù)捆扎環(huán)形鋼絲預(yù)防劈裂骨折。以前傾約10°～15°植入股骨假體。如采用骨水泥固定，需在螺釘釘?shù)捞幪钊菈K，以免骨水泥滲漏。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)假體的位置、聯(lián)合前傾角，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性。修復(fù)重建后方關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群，創(chuàng)面大、有滲血傾向者在切口深處放置血漿引流管1根，分層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素、給予多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈栓塞。麻醉消失前按摩下肢肌肉，麻醉消失后行下肢肌肉收縮鍛煉，引流量小于50 mL或明顯分層后拔除血漿引流管，術(shù)后第2天起開(kāi)始在助行器輔助下練習(xí)站立并逐步進(jìn)行行走鍛煉。

2 結(jié) 果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均15.7個(gè)月。所有患者均手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分85～96分，平均92.6分。按Harris評(píng)分(滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)良28例，較好2例，優(yōu)良率86.7%。

典型病例為一49歲女性患者，7年前行雙側(cè)髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1年前開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)障礙和行走困難。行陶瓷-陶瓷生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中未取出內(nèi)固定物，轉(zhuǎn)子間行鋼絲預(yù)捆扎防止假體植入過(guò)程中股骨近端骨折，Harris評(píng)分由術(shù)前61分改善到術(shù)后92分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

髖部骨折(包括股骨頸、轉(zhuǎn)子間和髖臼骨折)是常見(jiàn)的骨折。經(jīng)內(nèi)固定術(shù)治療失敗的原因以骨不連、股骨頭壞死、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)，多需人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，我們的經(jīng)驗(yàn)分述于下。

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗的原因多為骨折不愈合和股骨頭壞死。采取人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，因股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后對(duì)股骨近端的解剖形態(tài)沒(méi)有明顯影響，只需常規(guī)取出內(nèi)固定物，然后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)難度一般不大。術(shù)前需注意閱片，觀察股骨頸空心拉力螺釘是否穿出股骨頭(特別是一些病程長(zhǎng)且一直在負(fù)重行走的病例)。穿出的空心螺釘尖端對(duì)髖臼的破壞較局限，多位于臼頂和髖臼內(nèi)側(cè)，對(duì)軟骨破壞明顯，但對(duì)髖臼骨質(zhì)破壞一般不重。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，只需術(shù)中探查髖臼骨缺損的情況，小的缺損經(jīng)髖臼磨挫后消失，如磨挫后仍存在缺損，可將股骨近端髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨挖出填充于缺損處，打壓緊密即可。更大的結(jié)構(gòu)性缺損本組病例未見(jiàn)，臨床上也少見(jiàn)。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頭壞死塌陷合并重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 圖2 術(shù)后X線片示假體位置良好，雙下肢等長(zhǎng)

圖3 術(shù)前CT三維重建和冠狀位重建，鋼板位于髖臼后壁，內(nèi)固定物不阻礙假體植入，髖臼內(nèi)上方少量囊性骨缺損

對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的病例，特別是當(dāng)骨折波及轉(zhuǎn)子下時(shí)，常出現(xiàn)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致股骨頸基底開(kāi)口處和股骨近段髓腔不在一條軸線上而出現(xiàn)內(nèi)翻或向前、后成角，出現(xiàn)外翻可能性極小。術(shù)前需行股骨上段正側(cè)位片和三維重建來(lái)評(píng)估近端的畸形情況，術(shù)前使用股骨柄模板進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量和計(jì)劃，當(dāng)出現(xiàn)明顯近端內(nèi)翻或向前、后成角，假體不能順利植入時(shí)，需行近端截骨來(lái)矯正，強(qiáng)行擊入股骨柄假體極易造成假體周?chē)钦邸?/p>

髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后的病例，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的原因以繼發(fā)股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)。這類(lèi)患者在施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，需行X線片和三維重建檢查，仔細(xì)評(píng)估髖臼固定物是否阻礙髖臼磨挫和髖臼假體植入。如果內(nèi)固定物不影響髖臼打磨及假體植入可不予取出。因髖臼周?chē)\(yùn)豐富，行內(nèi)固定手術(shù)后局部黏連、瘢痕增生嚴(yán)重，試圖取出髖臼周?chē)械膬?nèi)固定物勢(shì)必導(dǎo)致術(shù)中廣泛剝離軟組織，增加手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷、失血，增加坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是后外側(cè)入路時(shí)刻意去取前方的內(nèi)固定物，前外側(cè)入路刻意去取后方的內(nèi)固定物。如果內(nèi)固定物影響術(shù)中假體置入但取出又很困難時(shí)，可以用磨鉆從髖臼內(nèi)壁打磨內(nèi)固定物，甚至有學(xué)者通過(guò)骨移植填埋內(nèi)固定物以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。所以一般只考慮取出阻礙假體植入的螺釘，鋼板位于髖臼外側(cè)不會(huì)阻擋磨挫和假體植入。無(wú)論術(shù)前計(jì)劃是否取內(nèi)固定物，均應(yīng)準(zhǔn)備內(nèi)固定物取出器械，術(shù)中磨挫髖臼時(shí)探查，取出阻礙髖臼磨挫和假體植入的螺釘即可。有些病例可能存在髖臼骨缺損，Jeon等[8]報(bào)道，髖臼假體覆蓋70%以上，且骨缺損位于非負(fù)重區(qū)時(shí)可以不予植骨，但負(fù)重區(qū)部位的骨缺損如處理不當(dāng)，發(fā)生假體松動(dòng)的概率會(huì)大大增加。大的結(jié)構(gòu)性缺損，特別是負(fù)重區(qū)域需行植骨。隨著髖臼骨折復(fù)位技術(shù)和內(nèi)固定物的發(fā)展，且髖臼部位骨質(zhì)血運(yùn)豐富，出現(xiàn)繼發(fā)性髖臼骨缺損的概率已經(jīng)大大減少。

綜上所述，在內(nèi)固定治療髖部骨折失敗的病例中，股骨頸骨折所占比例最大，其次是轉(zhuǎn)子間骨折，最少的是髖臼骨折。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死與骨折線的走行(頭下型骨折發(fā)生率最高，經(jīng)頸型骨折次之，基底型骨折發(fā)生率最低)和移位程度(Garden Ⅲ、Ⅳ型發(fā)生率高，Garden Ⅰ、Ⅱ型發(fā)生率較低)相關(guān)，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，即使是良好復(fù)位固定的股骨頸骨折也會(huì)出現(xiàn)失敗。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)和PFNA的推廣普及，轉(zhuǎn)子間骨折的治愈率大大增加，出現(xiàn)治療失敗的病例比例較小。但是對(duì)于少數(shù)骨折不愈合的高齡患者，施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅可以有效減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，并且縮短了臥床時(shí)間，減少了并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，是臨床上較為理想的股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合外科手術(shù)方法[9]。而隨著社會(huì)的進(jìn)步、工業(yè)和交通的發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)生率明顯增加，患者一般為青壯年，良好的復(fù)位和固定技術(shù)，可以延緩髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的時(shí)間，為關(guān)節(jié)置換提供良好的關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)病變持續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)功能持續(xù)降低并明顯影響生活質(zhì)量時(shí)，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是良好的補(bǔ)救方式。本組病例經(jīng)關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后取得了滿意的療效，但仍需長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)觀察和評(píng)估假體松動(dòng)、下沉、感染、翻修率等。

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