張豪，傅青松，周伶俐，王立志，楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是由關(guān)節(jié)盤三角纖維軟骨、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶、尺腕半月板、尺側(cè)副韌帶以及尺腕伸肌腱鞘共同組成，是構(gòu)成尺腕部重要的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)之一，主要由尺神經(jīng)背側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和尺神經(jīng)掌側(cè)分支支配，它是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的延伸，用以支撐近排腕骨和穩(wěn)定遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)，在緩沖腕關(guān)節(jié)應(yīng)力方面也起著十分重要的作用，并參與完成腕部精細(xì)動作[1-3]。TFCC損傷后常常會引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)部位處疼痛，如果診治不及時(shí)，將會對患者的正常工作以及日常生活帶來嚴(yán)重影響。2013年1月至2016年6月，本院應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷并治療TFCC損傷患者22例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，男16例，女6例；年齡22～50歲，平均(31.50±8.27)歲。所有患者均表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛伴活動障礙，術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，常規(guī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和MRI平掃，術(shù)前X線片發(fā)現(xiàn)尺骨正向變異的患者2例。按照Palmer分型，Ⅰ型損傷的患者16例(ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型損傷6例(ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。診斷明確，所選患者在術(shù)前保守治療(口服非甾體抗炎藥、封閉、局部制動、理療等)3個(gè)月以上無效后在腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

張豪，傅青松，周伶俐，等.腕關(guān)節(jié)鏡下治療三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：112-116.

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 采用全身麻醉，便于手術(shù)操作時(shí)患者體位的有效維持，有利于術(shù)者的手術(shù)操作及手術(shù)時(shí)間的控制。

1.2.2 患者的手術(shù)體位 取仰臥位，上臂使用氣囊止血帶，壓力設(shè)置為基礎(chǔ)血壓加50～100 mm Hg。將患側(cè)肢體平放在手術(shù)臺上，始終保持肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，第2、3、4手指用自制網(wǎng)狀指套牢靠固定后置于牽引架上牽引，牽引重量4～6 kg(根據(jù)患者手臂粗細(xì)、肌肉力量強(qiáng)弱適當(dāng)調(diào)整)，適當(dāng)增大關(guān)節(jié)間隙，使得手術(shù)視野更加清晰，有利于術(shù)者高質(zhì)量地完成手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 術(shù)前30 min靜脈使用抗生素預(yù)防感染，在患者麻醉成功后，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪防水無菌治療巾，用Marker標(biāo)記筆標(biāo)記出腕背部淺靜脈、骨性標(biāo)志(如尺骨莖突、Lister結(jié)節(jié)、尺橈骨輪廓)及各個(gè)手術(shù)入路。本組均采用直徑為2.7 mm、傾斜角度為30°的標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡以及關(guān)節(jié)鏡刨削設(shè)備、電凝系統(tǒng)。

腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC損傷的常用背側(cè)手術(shù)入路有3/4、4/5、6U、6R入路，6U和6R入路既可作為操作通路，也可作為出水通路。首先建立3/4入路，即位于背側(cè)3～4伸肌間室之間(拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間)、橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端約0.5 cm處，用10號針頭刺入橈腕關(guān)節(jié)，向腕關(guān)節(jié)腔注入生理鹽水5～15 mL，在關(guān)節(jié)腔充盈滿意后用尖刀片縱行切開皮膚約3 mm，用直的組織鉗鈍性分開軟組織進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。在操作過程應(yīng)中注意避開操作區(qū)域內(nèi)重要血管、神經(jīng)，將帶穿刺錐的鏡鞘插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔出穿刺錐，放入關(guān)節(jié)鏡；在關(guān)節(jié)鏡直視下根據(jù)手術(shù)需要選擇性建立4/5、6U、6R入路。

在腕關(guān)節(jié)鏡直視下，用刨刀清除腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生充血的滑膜組織、纖維瘢痕組織以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的飄絮物，使手術(shù)視野得到充分暴露(見圖1)之后，仔細(xì)探查腕關(guān)節(jié)腔，尋找TFCC損傷位置。關(guān)節(jié)鏡下對13例ⅠA型和1例D型TFCC損傷的患者行清創(chuàng)手術(shù)(見圖2～3)，手術(shù)技巧：用刨刀清除撕裂部分的三角纖維軟骨，盡可能保留活性良好的部分，將撕裂邊緣新鮮化后用等離子刀將三角纖維軟骨修平整。對1例ⅠB型和1例ⅠC型TFCC損傷的患者行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)縫合術(shù)(見圖4～5)，其操作要點(diǎn)為：用刨刀使TFCC損傷部位新鮮化，采用由內(nèi)向外的縫合技術(shù)，將PDS縫合線通過10 mL注射器針頭導(dǎo)入TFCC撕裂區(qū)域并穿過TFCC分離部分后，從4/5入路引出縫線，然后從6U通路引出縫線的另一端，于腕關(guān)節(jié)旋前、尺偏位打結(jié)。用相同的方法縫合TFCC余下撕裂的部分。對6例Ⅱ型TFCC損傷的患者均行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)加軟骨成型術(shù)，其操作要點(diǎn)為：清創(chuàng)術(shù)采取的方法同前，軟骨成型術(shù)則是咬除漂浮的軟骨組織使軟骨邊緣穩(wěn)定化。對2例發(fā)生尺骨正向變異的TFCC ⅡC型損傷患者，則在關(guān)節(jié)鏡直視下對尺骨頭進(jìn)行薄餅式切除術(shù)(Wafer術(shù))(見圖6)。其操作要點(diǎn)為：手術(shù)中三角纖維軟骨中央盤的切除應(yīng)足夠，充分地顯露出尺骨頭后用磨鉆仔細(xì)打磨，打磨深度為2～3 mm。

圖1 腕關(guān)節(jié)鏡下清理腕關(guān)節(jié)腔 圖2 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)TFCC損傷前 圖3 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)TFCC損傷后

圖4 關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)縫合前 圖5 關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)縫合后 圖6 尺骨頭Wafer術(shù)

1.2.4 術(shù)后處理 患側(cè)腕關(guān)節(jié)于功能位固定制動；患肢局部冰敷2～3 d；常規(guī)口服非甾類消炎藥塞來昔布以減輕創(chuàng)傷后炎癥，減輕術(shù)后切口疼痛癥狀；術(shù)后第1天拔除負(fù)壓引流管，患側(cè)各手指開始做屈伸活動；術(shù)后10 d左右待傷口完全愈合后拆線；行單純清創(chuàng)的患者，術(shù)后即可進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，行清創(chuàng)縫合以及Wafer術(shù)的患者，術(shù)后4～6周后開始行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)性訓(xùn)練(屈伸、橈尺偏、旋轉(zhuǎn))，所有患者出院后1、3、6、9、12個(gè)月門診進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最長隨訪24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后隨訪時(shí)采用腕關(guān)節(jié)的活動度、握力、腕關(guān)節(jié)的疼痛程度、腕關(guān)節(jié)的功能評分(統(tǒng)計(jì)術(shù)前和終末次隨訪改良Mayo評分)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)后患者手術(shù)切口均在一期得到愈合，并且沒有發(fā)生切口愈合不良、感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)腔黏連、血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥。按照Palmer分型，Ⅰ型損傷16例(其中ⅠA型10例，ⅠB型4例，ⅠC型1例，ⅠD型1例)，Ⅱ型損傷6例(其中ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型3例)。

2.2 手術(shù)前后患者腕關(guān)節(jié)功能評估

2.2.1 疼痛和握力 本組患者術(shù)前查體時(shí)尺腕側(cè)均出現(xiàn)不同程度的疼痛，視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)為(6.90±2.12)分，術(shù)后(2.11±1.25)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有12例患者疼痛完全緩解。術(shù)前患側(cè)手和健側(cè)手的握力比值為(53.10±14.05)，術(shù)后為(76.03±10.15)，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 腕關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度(157.05±3.26)°、橈尺偏角(39.45±1.60)°、腕關(guān)節(jié)屈伸度(126.95±1.65)°，較術(shù)前的(144.55±2.90)°、(26.27±1.83)°、(95.15±2.60)°，均有顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 改良Mayo評分 術(shù)前患者20～71分，平均(45.27±14.83)分，術(shù)后66～91分，平均(82.18±7.36)分，評分較術(shù)前顯著提高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按改良Mayo評分進(jìn)行療效評價(jià)，優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。

3 討 論

3.1 TFCC損傷的診斷方式 TFCC組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后診斷較為困難，仔細(xì)詢問病史及詳細(xì)的體格檢查，有助于TFCC的診斷，若患者有前臂旋前位扭傷或跌傷病史，傷后主要臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，體格檢查時(shí)尺骨遠(yuǎn)端區(qū)域可發(fā)生壓痛伴有咔嗒聲，患者腕關(guān)節(jié)尺偏的時(shí)候施加一個(gè)軸向加壓的應(yīng)力可誘發(fā)腕部疼痛等即可考慮有腕部TFCC的損傷[4-5]。臨床上考慮TFCC損傷患者腕部常規(guī)行X線檢查，可以排除骨折，偶可發(fā)現(xiàn)尺骨變異[6]；尺骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)變化較大，尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣或平齊，或長短不齊、錯(cuò)落成臺階狀，這種現(xiàn)象在解剖學(xué)上稱為尺骨變異[7]。Thivaios[8]給尺骨變異下的定義是通過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣做垂直于橈骨長軸的垂線，再通過尺骨頭的遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面做垂直于橈骨長軸的垂線，上述兩條線之問的距離即為尺骨變異。尺骨變異可分成三種：a)正向變異：尺骨遠(yuǎn)端長于橈骨；b)負(fù)向變異：尺骨遠(yuǎn)端短于橈骨；c)中性變異：尺、橈骨遠(yuǎn)端平齊。本組術(shù)前X線檢查發(fā)現(xiàn)2例尺骨正向變異患者。MRI是一種無創(chuàng)傷性的檢查方式，因?yàn)槠淠軌虮容^好的將骨軟骨、肌肉、韌帶等軟組織顯示清楚，在TFCC損傷診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，它的診斷價(jià)值在臨床診療過程中也得到了普遍的認(rèn)可，但是MRI在診斷過程中對損傷程度及位置無法作出精確判斷。陳時(shí)益等[9]研究表明，標(biāo)準(zhǔn)MRI在診斷TFCC中表現(xiàn)出的敏感性為85%、準(zhǔn)確性為85%、特異性為87%。對于臨床上高度懷疑有TFCC損傷，特別是長期腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性的患者，即便MRI檢查表現(xiàn)正常，也應(yīng)行腕關(guān)節(jié)鏡檢查，腕關(guān)節(jié)鏡檢查被越來越多的臨床醫(yī)生公認(rèn)為是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3，5]。本組22例患者中有3例行MRI檢查未提示明顯異常的信號，但是在腕關(guān)節(jié)鏡檢查的過程中發(fā)現(xiàn)TFCC在靠近橈骨的地方有著水平狀撕裂，本組MRI檢查的準(zhǔn)確性為86%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

3.2 TFCC損傷的治療選擇 TFCC是維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)穩(wěn)定的主要組成結(jié)構(gòu)之一，損傷后將對日常生活帶來極大影響[10]。因此，TFCC損傷治療的宗旨是最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，防止并消除腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛。TFCC損傷通常先保守治療，即限制腕關(guān)節(jié)的活動(通常將腕關(guān)節(jié)固定4～6周)、物理治療、口服非甾體類抗炎藥塞來昔布緩解疼痛以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉或糖皮質(zhì)激素注射等治療[11]。對于大部分急性TFCC損傷的患者通過早期診斷、采取相應(yīng)的保守治療措施進(jìn)行規(guī)律治療，絕大多數(shù)癥狀都可以得到緩解，腕部功能得以恢復(fù)。針對已診斷且進(jìn)行上述保守治療方案超過3個(gè)月后仍然沒有取得良好療效的TFCC損傷患者，手術(shù)成了唯一有效的治療方法[5，11]。Luchetti等[12]將49例TFCC損傷的患者隨機(jī)分成兩組，分別進(jìn)行常規(guī)開放性手術(shù)(24例)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(25例)，并對其治療效果進(jìn)行對比，術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩者的改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組效果優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療TFCC損傷因其具有安全、創(chuàng)傷較小、功能恢復(fù)迅速的特點(diǎn)，目前已經(jīng)被公認(rèn)為診治TFCC損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。我們應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)治療本組患者，不僅迅速有效的對TFCC損傷作出明確診斷，找到損傷的具體位置，評估其損傷的嚴(yán)重程度，同時(shí)還根據(jù)損傷的部位、嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施，術(shù)后疼痛癥狀較術(shù)前均有不同程度的緩解，握力得到改善，旋轉(zhuǎn)活動度(157.05±3.26)°，橈尺偏(39.45±1.60)°，腕關(guān)節(jié)屈伸度(126.95±1.65)°。按照改良Mayo評分，優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。

3.3 TFCC損傷的手術(shù)方法與技巧 1989年，Palmer[13]將TFCC損傷分為兩種類型：創(chuàng)傷性(Ⅰ型)及退變性(Ⅱ型)。不同類型的TFCC損傷采取不同的手術(shù)方式治療。Ⅰ型根據(jù)損傷位置、臨床癥狀、治療方式又分為四個(gè)亞型。其中ⅠA型為水平部位的穿孔或者撕裂，常常發(fā)生在橈骨尺切跡附著2～3 mm，寬1～2 mm，是關(guān)節(jié)盤最薄弱的部位，傷后患者可表現(xiàn)出尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)壓痛、前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)疼痛等癥狀。對于這種類型的損傷，最佳的治療方式是在關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)：清除撕裂的不穩(wěn)定部分。操作中關(guān)節(jié)鏡由3/4入路進(jìn)入，6R入路放入等離子刀頭，切除損傷的TFCC，然后由6R入路入鏡，3/4入路進(jìn)行清創(chuàng)，最終的結(jié)果是把剩余的軟骨盤變光滑，保留的血供好的部分大多可自行愈合。術(shù)中應(yīng)注意不要將橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶損傷，否則將發(fā)生橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)在使用等離子刀切除TFCC損傷的時(shí)候，單次持續(xù)操作時(shí)間不能超過30 s，否則將會對關(guān)節(jié)軟骨造成損傷[14-15]。本組13例ⅠA型患者通過此種方式治療后獲得了滿意的療效。ⅠB型為遠(yuǎn)端尺側(cè)附著處撕脫，可伴有尺骨莖突基底部骨折，常常合并有遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。受傷患者6U入路周圍可有壓痛，腕關(guān)節(jié)尺偏運(yùn)動時(shí)可出現(xiàn)疼痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)TFCC關(guān)節(jié)盤的張力減弱，用刨刀清除增生滑膜后可確定撕脫的具體位置，鏡下采用inside-outside縫線縫合、outside-inside縫線縫合、帶線鉚釘縫合等技術(shù)對撕脫的部位進(jìn)行縫合，每種方式均可取得滿意效果[16-18]。筆者認(rèn)為選擇術(shù)者最熟練度縫合技術(shù)就是最佳的縫合技術(shù)，手術(shù)中應(yīng)避免縫線將尺神經(jīng)感覺支縫住，否則將會加重患者尺側(cè)疼痛癥狀。本組4例I B型患者縫合方法采用inside-outside縫合技術(shù)，術(shù)后較好地緩解尺側(cè)疼痛的療效，與2008年Reiter等[19]報(bào)道的結(jié)果一致。ⅠC型為月骨或三角骨附著處撕脫，可引起尺腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為豌豆骨壓痛，用力握拳時(shí)尺側(cè)可發(fā)生絞鎖。對于腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者可保守治療，對于急性期且腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定的患者，清創(chuàng)縫合可以改善癥狀[5]。本組1例ⅠC型患者取得良好療效。ⅠD型為橈骨遠(yuǎn)端切記附著處撕脫，患者可表現(xiàn)出尺側(cè)彌漫性壓痛，此型損傷的治療方式目前尚存在爭議，有的學(xué)者建議鏡下清創(chuàng)，有的學(xué)者則推崇鏡下修復(fù)[20-21]。本組1例ⅠD型損傷患者在鏡下行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)疼痛緩解，握持力改善，活動度增大，手術(shù)效果滿意。Ⅱ型為退變性損傷，一般只累及TFCC中央部分，根據(jù)磨損程度、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)及治療選擇分為五個(gè)亞型。對于經(jīng)過保守治療3個(gè)月及以上、癥狀持續(xù)存在甚至加重的Ⅱ型損傷患者，則需在關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療。有學(xué)者[22-23]提出，針對此類型損傷的患者，尤其是存在尺骨正向變異者，在清創(chuàng)的同時(shí)行尺骨部分磨除術(shù)(Wafer手術(shù))，可提高手術(shù)療效，且在用磨銼打磨尺骨的時(shí)候，打磨2～3 mm尺骨頭，一般不超過4 mm，避免損傷尺腕韌帶，保持橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組6例Ⅱ型TFCC損傷患者，關(guān)節(jié)鏡下做了TFCC穿孔區(qū)清創(chuàng)，并在鏡下對尺骨進(jìn)行薄餅式切除術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀較前緩解。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診療TFCC損傷，可以有效緩解尺側(cè)疼痛和改善腕關(guān)節(jié)的功能，是早期康復(fù)的一種有效的治療方式，可作為腕尺關(guān)節(jié)疼痛患者的常規(guī)診療手段，廣泛應(yīng)用于臨床工作中。同時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對設(shè)備及操作者技術(shù)要求比較高，要求手術(shù)醫(yī)師擁有熟練的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能獲得令人滿意的療效。

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