周宇，卞恒杰，孫玉明

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

臨床上，對于嚴重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型及以上)，為了回復肩峰部位的正常形態(tài)，恢復肩關(guān)節(jié)的活動度，手術(shù)過程中內(nèi)置物的選擇尤為重要。鎖骨鉤鋼板因其無需修復肩鎖韌帶、不損傷關(guān)節(jié)面、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，逐漸成為國內(nèi)外治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型及以上)的首選治療方法，其療效在長期的臨床治療中也得到了充分的驗證，但是同時，肩峰下撞擊綜合征作為術(shù)后常見的并發(fā)癥也在隨訪過程中逐漸體現(xiàn)出來[1-2]。當鉤鋼板置入后，其肩峰下鉤端部分的存在或多或少增加了肩峰下組織的擠壓和撞擊，導致了肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生[3]。本研究通過對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進行術(shù)后隨訪，探討肩峰下撞擊綜合征的產(chǎn)生原因和影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究了南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2014年6月至2016年10月使用鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型住院患者共36例，篩選出符合肩峰下撞擊綜合征診斷標準、Neer撞擊征及Hawkins撞擊征陽性的為試驗組，無癥狀及Neer撞擊征、疼痛弧試驗及Hawkins征陰性的患者設(shè)為對照組，兩組各18例。入選標準：a)術(shù)前根據(jù)病史、體征及輔助檢查明確診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型者；b)新鮮的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型(受傷至手術(shù)時間不超過3周)，受傷后未予以任何特殊處理者；c)患者無重大外傷，無顱腦損傷或伴有嚴重基礎(chǔ)疾病，影響韌帶愈合者；d)有良好的依從性，能術(shù)后早期進行功能鍛煉者；e)無患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位史及肩周部手術(shù)史，無腫瘤病或病理性骨折征象者。對兩組患者一般情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

周宇，卞恒杰，孫玉明.鉤鋼板術(shù)后肩峰下撞擊的影響因素分析[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：101-103；116.

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方式 麻醉生效后，患者取沙灘椅位，患肩后墊枕，患肢功能位置于身前，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，自鎖骨遠端至肩峰作一長約5 cm橫弧形切口，皮下組織鈍性分離，暴露鎖骨遠端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)軟骨及韌帶，生理鹽水適當沖洗。置入鋼板后，下壓鋼板使肩鎖關(guān)節(jié)復位，復位過程中注意保護肩袖，螺釘固定鋼板，C臂機透視見鉤鋼板在位、肩鎖關(guān)節(jié)復位良好，簡單修復關(guān)節(jié)囊后逐層縫合，對于斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及斜方肌和三角肌止點，術(shù)中均不予以修復(該手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成)。

1.3 術(shù)后處理 清潔手術(shù)的，術(shù)后予抗感染48 h、按需止痛、消腫等，3周內(nèi)肩頸腕托帶懸吊患肢，此時以腕、肘關(guān)節(jié)主動活動為主，肩關(guān)節(jié)可行輕度前后晃動，外展活動范圍不超過90°，4～6周肩關(guān)節(jié)可以逐漸上舉活動，可適當完成基本的日常活動，3個月內(nèi)禁止提拉重物及劇烈運動?；卦L時間為術(shù)后1個月、3個月及6個月。

1.4 方法

1.4.1 評價方法 a)通過肩關(guān)節(jié)Constant功能評定標準(共100分，分值越高則表示術(shù)后療效越好，主要包括疼痛15分，日常活動20分，肩關(guān)節(jié)活動度40分，肌力25分)評估試驗組及對照組肩關(guān)節(jié)活動情況；b)對每位患者攝術(shù)后肩關(guān)節(jié)Grashey位片；c)在肩關(guān)節(jié)Grashey位片上對患者肩峰進行分型并測量各自的肩峰指數(shù)；d)收集數(shù)據(jù)，用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)Grashey位片的攝片方法 患者取坐位，背對膠片，身體向攝片側(cè)傾斜30°～40°，使肩胛骨與膠片平行，上肢保持中立位，膠片與球管的距離為115 cm，球管向尾側(cè)傾斜15°，球管投射中點為喙突。

1.4.3 肩峰分型標準 對每位患者行肩關(guān)節(jié)Grashey位片，根據(jù)Bigliani等描繪的肩峰類型對患者進行分型，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤型。

1.4.4 肩峰指數(shù)(acromion index，AI) 測量方法包括劃3條平行線及測量3條平行線之間的距離，第1條線為關(guān)節(jié)盂上下緣的連線(G線)，代表關(guān)節(jié)盂的平面；第2條線為經(jīng)過肩峰最外側(cè)緣與G線平行的直線(A線)，第3條線為經(jīng)過肱骨近端最外側(cè)緣的平行線(H線)。GA代表G線與A線之間距離，GH代表G線與H線之間距離，AI為GA與GH的比值。

圖1 肩峰指數(shù)測量示意

2 結(jié) 果

術(shù)后6個月兩組的肩關(guān)節(jié)Constant評分比較，對照組為(90.17±1.73)分，實驗組為(57.02±1.49)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明肩峰下撞擊綜合征嚴重影響了患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能。實驗組的肩峰指數(shù)(0.79±0.04)比對照組(0.56±0.09)的要大，肩峰下撞擊綜合征的患者其肱骨頭相對來講，更大一部分位于肩峰下，當肩關(guān)節(jié)做前屈、外展等活動時更容易與肩峰產(chǎn)生接觸，從而構(gòu)成了一定的肩峰下撞擊綜合征產(chǎn)生因素。本研究中實驗組肩峰分型Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例；對照組Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但實驗組中肩峰Ⅲ型占較大的比例(66.7%)。由于本研究條件有限，鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的影響因素及與肩峰指數(shù)和肩峰形態(tài)的關(guān)系仍值得進一步探討。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)作為全身活動度最大也是最頻繁的關(guān)節(jié)，往往更容易受到損傷，同時導致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的直接或間接暴力往往能量不大，治療過程簡單，所以患者對損傷及治療后的功能恢復存在較大的期望。無論是保守治療的手法復位關(guān)節(jié)制動還是手術(shù)治療切開復位內(nèi)固定，都應根據(jù)患者的個體因素進行相應的個性化治療，從提高患者生活質(zhì)量、縮短制動時間、減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，多方面、多角度的分析治療過程中的每個環(huán)節(jié)，才能達到滿意的臨床療效。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型是指伴有肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，同時鎖骨遠端的三角肌與斜方肌附著點存在撕裂性損傷的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。針對其治療方案的選擇，從大量的臨床案例分析研究來看，保守治療和手術(shù)治療均可達到滿意的治療目的。Tibone等[4]認為肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療的患者，通過一定療程的制動和合理的康復鍛煉，其患側(cè)上肢的肌力與耐力與健側(cè)相比，在力學測試中二者的差異無統(tǒng)計學意義。Post等[5]使用“Zero位”固定法[6]對肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型損傷進行制動，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的患者在保守治療結(jié)束后可以獲得滿意的功能恢復。Mulier等[7]采用保守治療對58例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進行臨床隨訪，在6.5年的隨訪觀察中，79%的患者獲得滿意的肩關(guān)節(jié)活動功能，41%的患者患側(cè)影像學檢查與健側(cè)無明顯差異，其中有10例患者在保守治療無法獲得滿意臨床療效后采用鎖骨遠端切除術(shù)治療，術(shù)后康復良好。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手法復位后制動困難，為使后期的康復鍛煉更加安全、有效，Shamus等[8]發(fā)明了一種貼扎技術(shù)，臨床應用中效果滿意。盡管大量的臨床研究和隨訪都證實了肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ型經(jīng)保守治療后的臨床療效及功能恢復令人滿意[9-10]，但是臨床過程中采用保守療法的缺點也被人們所注意，其中包括：a)皮膚壓迫和潰瘍；b)畸形愈合；c)必須佩戴支架或吊帶8周以上；d)患者的合作性較差；e)妨礙日常活動；f)肩部、肘部僵硬及活動的喪失(老年患者居多)；g)后期發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎；h)晚期患肢肌肉萎縮、無力和疲勞。

鎖骨鉤鋼板應用了杠桿原理，柄端固定于鎖骨遠端，鉤端對復位后的肩峰產(chǎn)生持續(xù)有力的支撐，相對于手法復位制動，臨床中其通?？梢垣@得更好的解剖復位，此外，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙等癥狀也可以得到明顯改善[11-12]。本次研究中，術(shù)后6個月對照組Constant功能評分(90.17±1.73)分，令人滿意。關(guān)于術(shù)中是否需要修復喙鎖韌帶，筆者認為，修復喙鎖韌帶的確會給早期肩鎖關(guān)節(jié)的術(shù)后修復提供一個更加穩(wěn)定的環(huán)境，但術(shù)中無疑需要擴大手術(shù)切口，增加不必要的組織創(chuàng)傷及手術(shù)難度，術(shù)后的患側(cè)上肢制動一定程度上可以創(chuàng)造一個相對穩(wěn)定的環(huán)境，同時鎖骨鉤鋼板多較為穩(wěn)固，韌帶通過無張力的瘢痕愈合后，其強度與正常韌帶的差異并無統(tǒng)計學意義[13]。章大偉等[14]通過對鉤鋼板取出前后的患者進行臨床觀察隨訪，結(jié)合患者的X線片，發(fā)現(xiàn)取出的部分鉤鋼板的鉤端部分存在少許表面磨損，同時相應的X線片上也表現(xiàn)出肩峰下的部分骨溶解征象，說明鎖骨鉤鋼板的鉤端部分在肩關(guān)節(jié)運動時或多或少產(chǎn)生了阻礙作用。其對比了鉤鋼板取出前后的患者肩關(guān)節(jié)功能(Constant評分)，取出前(78.2±8.6)分與取出后(98.5±2.2)分有較大差異，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)過程中，鉤鋼板置入簡單方便，但選擇合適長度的鉤板及對鉤端進行一定的預彎也是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，Shih等[15]發(fā)現(xiàn)使用更長的鎖骨鉤鋼板能夠減少對鎖骨及肩峰處的應力，同時手術(shù)中還要注意鉤板的鉤端在置入肩峰下時，應緊貼肩峰下骨皮質(zhì)，以免造成肩峰下滑囊的損傷，出現(xiàn)術(shù)后肩峰下不必要的疼痛。

綜上所述，根據(jù)患者損傷的具體類型、年齡、運動量、主觀期望及肩峰形態(tài)指數(shù)等因素綜合考慮，進行個體化治療，才能在肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床治療中精益求精。鎖骨鉤鋼板臨床應用過程中療效可靠，雖然術(shù)后并發(fā)癥較多，但通過術(shù)者手術(shù)技術(shù)的進步及鋼板的不斷改良，定能達到理想的臨床治療目的。

[1]Schindler A，Schmid JP，Heyse C.Temporary fixation with the Balser hook plate in the treatment of a fresh and complete acromioclavicular joint dislocation.Results of the follow-up of 41 patients[J].Unfallchirurg，1985，88(12)：533-540.

[2]Sim E，Schwarz N，Hocker K，et al.Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hookplate[J].Clin Orthop Relat Res，1995(314)：134-142.

[3]Bostrom WHA，von HJP，Une-Larsson VE，et al.Surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocations：A comparative study of Weaver-Dunn augmented with PDS-braid or hook plate[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19(7)：1040-1048.

[4]Tibone J，Sellers R，Tonino P.Strength testing after third-degree acromioclavicular dislocations[J].Am J Sports Med，1992，20(3)：328-331.

[5]Post M.Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations[J].Clin Orthop Relat Res，1985(200)：234-247.

[6]Saha AK.Mechanism of shoulder movements and a plea for the recognition of “zero position” of glenohumeral joint[J].Indian J Surg，1950，12(2)：153-165.

[7]Mulier T，Stuyck J，F(xiàn)abry G.Conservative treatment of acromioclavicular dislocation.Evaluation of functional and radiological results after six years follow-up[J].Acta Orthop Belg，1993，59(3)：255-262.

[8]Shamus JL，Shamus EC.A taping technique for the treatment of acromioclavicular joint sprains：a case study[J].J Orthop Sports Phys Ther，1997，25(6)：390-394.

[9]Rawes ML，Dias JJ.Long-term results of conservative treatment for acromioclavicular dislocation[J].J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(3)：410-412.

[10]Tumbull JR.Acromioclavicular joint disorders[J].Med Sci Sports Exerc，1998，30(4 Suppl)：26-32.

[11]Sim E，Schwarz N，Hocker K，et al.Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hook plate[J].Clin Orthop Relat Res，1995(314)：134-142.

[12]De Baets T，Truijen J，Driesen R，et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy grade Ⅲwith aclavicle hook plate[J].Acta Orthop Belg，2004，70(6)：515-519.

[13]Lee KW，Lee SK，Kim KJ，et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle：a prospective study[J].Int Orthop，2010，34(6)：839-845.

[14]章大偉，袁西兒，周強，等.鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1)：108-109.

[15]Shih CM，Huang KC，Pan CC，et al.Biomechanical analysis of acromioclavicularjoint dislocation treated with clavicle hook plates in different lengths[J].Int Orthop，2015，39(11)：2239-2244.