趙福江，陳志明，馬華松，王曉平，袁偉，趙浩，沙鑫

(解放軍306醫(yī)院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)是治療僵硬性脊柱側(cè)凸畸形常用而有效的方法，然而，經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)中通常伴有大量的出血，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，截骨手術(shù)圍手術(shù)期出血量最高可達(dá)7 800 mL[1]。輸血治療是應(yīng)對(duì)出血的主要方法，但輸血具有一定比例的并發(fā)癥，如與輸血有關(guān)的過(guò)敏性反應(yīng)、細(xì)菌病毒感染、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)等[2-4]。為了減少經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)的出血量，需要明確哪些是導(dǎo)致術(shù)中出血量增加的因素。本研究對(duì)我院2010年1月至2016年9月經(jīng)椎弓根截骨矯形治療僵硬性脊柱側(cè)凸畸形的患者進(jìn)行回顧性研究，分析導(dǎo)致出血量增加的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：僵硬性脊柱側(cè)凸患者、初次行經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)治療、病例數(shù)據(jù)資料完整者。納入患者對(duì)研究過(guò)程知情同意，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱側(cè)凸翻修手術(shù)患者、既往曾行生長(zhǎng)棒矯形治療的脊柱側(cè)凸患者、因其他疾病行經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)治療者、病例數(shù)據(jù)資料不完整者。

共有103例患者被納入本研究，其中男性45例，女性58例，年齡平均(17.9±5.4)歲。先天性脊柱側(cè)凸86例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸17例。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)均采用脊柱后路經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療，部分剃刀背明顯者，術(shù)中予以多根肋骨部分切除、胸廓成形術(shù)。術(shù)中均使用凝血藥物治療，均采用自體血回收裝置，回收的自體血于術(shù)后返回病房后輸注。術(shù)中根據(jù)出血量輸注適量同種異體血。

1.2 觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、術(shù)前身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、脊柱側(cè)凸的類型(本研究中主要有先天性和特發(fā)性)、術(shù)前冠狀位主彎Cobb角、側(cè)彎矯正率(術(shù)前冠狀位主彎Cobb角-術(shù)后冠狀位主彎Cobb角)/術(shù)前冠狀位主彎Cobb角)、是否行胸廓成形術(shù)、是否有椎管內(nèi)畸形、融合的節(jié)段、椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)：術(shù)前血紅蛋白、血小板總數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)性別、年齡、術(shù)前身高、體重、BMI、脊柱側(cè)凸的類型、術(shù)前冠狀位主彎Cobb角、側(cè)彎矯正率、是否行胸廓成形術(shù)、是否有椎管內(nèi)畸形、融合的節(jié)段、椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白、血小板總數(shù)、PT、APTT、INR進(jìn)行多元線性回歸，分析這些因素對(duì)手術(shù)出血量的影響，并建立回歸方程。利用Pearson相關(guān)分析研究手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

術(shù)前平均冠狀位主彎Cobb角為(89.0±30.8)°，矯正率為(61.4±16.1)%。15例患者存在椎管內(nèi)畸形，占14.6%。平均椎弓根螺釘數(shù)量為(13.7±3.6)個(gè)，平均融合節(jié)段數(shù)為(11.6±2.8)個(gè)。手術(shù)時(shí)間平均為(349.9±78.4)min，手術(shù)平均出血量為(2 311.1±1 123.1)mL(700～6 500 mL)(見(jiàn)表1)。Pearson相關(guān)分析顯示手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量為正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.463，P<0.000 1(見(jiàn)圖1)。多元線性回歸分析表明年齡、脊柱側(cè)凸類型、椎弓根螺釘數(shù)量、術(shù)前冠狀位主彎Cobb角是手術(shù)出血量的影響因素。根據(jù)結(jié)果建立回歸方程如下：t=-1 562.8+42.6A+629.0B+78.8C+9.9D，其中T指出血量(mL)，A指年齡(歲)，B指?jìng)?cè)凸類型(特發(fā)性=0，先天性=1)，C指椎弓根螺釘數(shù)量，D指術(shù)前冠狀位主彎Cobb角(見(jiàn)表2)。

表1 患者基本信息

圖1 手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量相關(guān)性散點(diǎn)圖

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P值年齡42.60.2040.024脊柱側(cè)凸類型629.00.2090.017螺釘數(shù)量78.80.2530.008術(shù)前Cobb角 9.90.2700.004

3 討 論

對(duì)于僵硬性脊柱側(cè)凸畸形，單純螺釘置入矯形往往矯形效果不佳。經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)最早是用來(lái)治療強(qiáng)直性脊柱炎所致的脊柱后凸畸形，后來(lái)逐漸發(fā)展到治療所有類型的脊柱后凸畸形及矢狀位失平衡[5]?，F(xiàn)在，經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)已經(jīng)成為治療僵硬性脊柱側(cè)凸畸形常用的手術(shù)方法[6]。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)可以有效治療僵硬性脊柱側(cè)凸，然而，截骨過(guò)程中常常伴隨大量的失血，成為骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。Seung[7]等報(bào)道多節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)出血量為1 890～5 230 mL，而Yang[1]等報(bào)道在側(cè)彎翻修手術(shù)中，經(jīng)椎弓根截骨手術(shù)出血量最高可達(dá)7 800 mL。在本研究中，經(jīng)椎弓根截骨手術(shù)出血量為(2 311.1±1 123.1)mL。

很多因素可能影響脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的出血量。Yu[8]等認(rèn)為Cobb角大于等于50°，融合的節(jié)段大于等于6個(gè)以及截骨手術(shù)是導(dǎo)致出血量增多的危險(xiǎn)因素。Ialenti[9]等認(rèn)為胸椎后凸角及手術(shù)時(shí)間是出血量的影響因素，并建立一個(gè)方程來(lái)預(yù)測(cè)脊柱后路矯形融合手術(shù)的出血量。然而，這些研究包含截骨手術(shù)與非截骨手術(shù)，沒(méi)有對(duì)截骨手術(shù)的出血量進(jìn)行更詳細(xì)的研究。截骨手術(shù)與其他矯形手術(shù)相比，在截骨的過(guò)程中會(huì)有大量的失血。此外，以前的研究同時(shí)包含多個(gè)術(shù)者，不同術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧不同，因此會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定程度的影響。本研究中，我們對(duì)經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)出血量的影響因素進(jìn)行研究，所有手術(shù)都由同一術(shù)者完成。

在本研究中，年齡、脊柱側(cè)凸類型、術(shù)前冠狀位主彎Cobb角、椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量是經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)出血量的影響因素。根據(jù)我們的研究，年齡是影響經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)出血量的重要因素，患者年齡越大，出血量越多。這可能是因?yàn)槟挲g增大，側(cè)彎更加僵硬，導(dǎo)致手術(shù)難度增大所致。在該研究中，年齡每增加1歲，出血量增加42.6 mL。

脊柱側(cè)凸類型是影響手術(shù)出血量的另一個(gè)重要因素。在本研究中，先天性脊柱側(cè)凸和特發(fā)性脊柱側(cè)凸是兩個(gè)主要的類型。我們研究發(fā)現(xiàn)，先天性脊柱側(cè)凸相比較特發(fā)性脊柱側(cè)凸會(huì)導(dǎo)致更多的出血量。這可能是由于先天性脊柱側(cè)凸患者具有更嚴(yán)重的脊柱畸形所致。Ghandhari[10]等研究發(fā)現(xiàn)先天性脊柱側(cè)凸患者57.4%伴有肋骨畸形，21.8%伴有椎管內(nèi)畸形。此外，多數(shù)先天性脊柱側(cè)凸患者伴有脊椎畸形。這些因素導(dǎo)致截骨矯形難度增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致手術(shù)出血量增加。

近幾十年來(lái)，隨著椎弓根螺釘使用越來(lái)越廣泛，經(jīng)后路矯形融合治療脊柱側(cè)凸的手術(shù)也越來(lái)越多[11]。椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量也是影響手術(shù)出血量的因素之一。在本研究中，每增加1枚螺釘，出血量增加78.8 mL。與其他手術(shù)不同，脊柱側(cè)凸患者椎弓根螺釘置入困難，需要時(shí)間較長(zhǎng)。這是由于在多數(shù)脊柱側(cè)凸患者椎體存在旋轉(zhuǎn)，我們還發(fā)現(xiàn)相較于正常的脊椎，脊柱側(cè)凸患者很多椎弓根存在硬化，且直徑變細(xì)，這導(dǎo)致椎弓根螺釘置入難度增大。Heller[12]等也通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘數(shù)量增加會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，每植入1枚椎弓根螺釘，會(huì)延長(zhǎng)5 min的手術(shù)時(shí)間。當(dāng)前，多少枚螺釘可以達(dá)到理想的矯形效果尚未達(dá)成一致，螺釘?shù)臄?shù)量更多依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)前冠狀位主彎Cobb角是影響截骨矯形手術(shù)出血量的另外一個(gè)重要因素。Yu[13]等報(bào)道159例脊柱矯形手術(shù)的病例，認(rèn)為術(shù)前Cobb角大于50°的患者手術(shù)出血量更多。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)彎角每增加1°，出血量增加9.9 mL。側(cè)彎角度越大，椎體旋轉(zhuǎn)、胸廓畸形以及僵硬度越重，而這會(huì)增加手術(shù)的難度，導(dǎo)致出血量增加。

在本研究中，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量呈正相關(guān)，因此，采取措施減少手術(shù)操作時(shí)間，可以減少手術(shù)的出血量。一些學(xué)者將手術(shù)時(shí)間作為獨(dú)立因素來(lái)研究對(duì)手術(shù)出血量的影響，Ialenti等認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)出血量的主要預(yù)測(cè)因素[8-9]。然而，在本研究中我們沒(méi)有把手術(shù)時(shí)間作為獨(dú)立因素來(lái)研究手術(shù)出血量的影響因素。首先，手術(shù)時(shí)間不是一個(gè)獨(dú)立的因素，很多因素可以影響手術(shù)的時(shí)間。Heller[12]等研究認(rèn)為椎弓根螺釘數(shù)量、是否截骨、Lenke分型、性別、Cobb角以及術(shù)者都是影響手術(shù)時(shí)間的影響因素。所以把手術(shù)時(shí)間作為獨(dú)立因素進(jìn)行研究，必定會(huì)影響研究的結(jié)果。其次，手術(shù)時(shí)間在手術(shù)前是無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)知的，無(wú)法通過(guò)手術(shù)時(shí)間來(lái)對(duì)手術(shù)的出血量進(jìn)行預(yù)測(cè)。

綜上所述，年齡、脊柱側(cè)凸類型、術(shù)前冠狀位主彎Cobb角、椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量是脊柱側(cè)彎經(jīng)椎弓根截骨矯形手術(shù)出血量的影響因素，根據(jù)這些因素建立一個(gè)方程有利于預(yù)測(cè)手術(shù)的出血量。本研究中，所有的手術(shù)都是由同一個(gè)術(shù)者操作，別的術(shù)者可以對(duì)此方程做出適當(dāng)調(diào)整來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)出血量。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量呈正相關(guān)，我們應(yīng)當(dāng)采取措施縮短手術(shù)操作的時(shí)間，從而減少脊柱截骨矯形手術(shù)的出血量。

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