李森娟 沈桂鑫 邱敏 凌怡庭 曹晨曦

復(fù)雜性肛瘺以及克羅恩病合并肛瘺是臨床上處理較為棘手的疾病。雖然大多數(shù)肛瘺可以經(jīng)手術(shù)治愈，但復(fù)雜性肛瘺的處理仍然是一大挑戰(zhàn)[1-2]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高且有導(dǎo)致大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。干細(xì)胞移植作為一種新的療法已在多種疾病中應(yīng)用，近年來(lái)用于治療復(fù)雜性肛瘺也受到廣泛關(guān)注。據(jù)報(bào)道，干細(xì)胞治療能增強(qiáng)受損組織的再生和修復(fù)能力[3-5]，特別是處于不利于傷口愈合環(huán)境中的組織。然而目前有關(guān)這方面的臨床研究較少，已有研究的樣本量也較小，研究結(jié)果尚不確定。對(duì)此，筆者收集近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步探討干細(xì)胞移植治療復(fù)雜性肛瘺的療效。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在PubMed、EMBASE及Cochrane圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2017年8月前發(fā)表的、關(guān)于干細(xì)胞移植治療復(fù)雜性肛瘺療效評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。使用以下關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索：perianal fistula、anal fistula、anorectal fistula、stem cell、mesenchymal stromal cell、randomized controlled trials；同時(shí)手工檢索相關(guān)專(zhuān)業(yè)期刊，以追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)為RCT；（2）研究對(duì)象為＞18歲的復(fù)雜性肛瘺或合并克羅恩病的肛瘺患者；（3）干預(yù)組采用常規(guī)治療結(jié)合干細(xì)胞移植，對(duì)照組采用常規(guī)治療結(jié)合安慰劑；（4）分別在術(shù)后第6～8周以及第12、24周評(píng)估肛瘺愈合率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT的研究；（2）病例系列報(bào)道、非原創(chuàng)性研究、綜述或評(píng)論、缺少結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的相關(guān)研究；（3）納入的研究人群來(lái)自同一個(gè)研究機(jī)構(gòu)的同一批研究對(duì)象。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由2位研究者獨(dú)立交叉進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取。當(dāng)有分歧或核對(duì)過(guò)程中意見(jiàn)不一致時(shí)，由1位高年資的研究者參與商討并給出結(jié)果評(píng)判。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、患者的診斷信息、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施和不同時(shí)間點(diǎn)的肛瘺愈合情況。

1.4 文獻(xiàn)偏倚評(píng)估 使用Cochrane手冊(cè)v5.1.0版本推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，評(píng)估每篇納入文獻(xiàn)的偏倚情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)化的方法、分配隱藏情況、盲法的實(shí)施、結(jié)局變量的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚情況等項(xiàng)目；每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按“是、否、不清楚”進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata 13.0軟件對(duì)肛瘺術(shù)后患者的愈合情況進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，然后以患者術(shù)后愈合率作為結(jié)局變量，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入及偏倚評(píng)估 通過(guò)文獻(xiàn)檢索及篩選，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇[6-9]，均為RCT，總共納入復(fù)雜性肛瘺或克羅恩病合并肛瘺患者465例，其中試驗(yàn)組（干細(xì)胞移植）270例，對(duì)照組（安慰劑）195例。納入研究的基線信息見(jiàn)表1。納入研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)總體偏倚較小。

表1 納入文獻(xiàn)的基線信息

2.2 術(shù)后肛瘺愈合率的Meta分析 與對(duì)照組比較，術(shù)后第6～8周試驗(yàn)組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝4.66，95%CI：1.54～14.08），各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.623）；術(shù)后第12周，試驗(yàn)組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝2.48，95%CI：1.53～4.04），各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=20.2%，P=0.286）；術(shù)后第24周，試驗(yàn)組患者肛瘺愈合率明顯升高（RR＝1.22，95%CI：0.97～1.53），各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.565）。Meta分析結(jié)果，見(jiàn)圖1。

3 討論

2003年Garcíaolmo等[10]首次將脂肪來(lái)源干細(xì)胞注入直腸陰道瘺周?chē)M織后創(chuàng)面愈合。2005年Garcíaolmo等[11]對(duì)脂肪來(lái)源干細(xì)胞治療克羅恩病合并肛瘺的安全性和可行性進(jìn)行評(píng)估，他選取8例克羅恩病合并復(fù)雜性肛瘺的患者，在肛瘺周?chē)M織局部注入脂肪來(lái)源干細(xì)胞，8周后發(fā)現(xiàn)6例患者的瘺管完全閉合，其余2例患者的局部化膿癥狀也有改善，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。Panés等[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)擴(kuò)增同種異體脂肪來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療的克羅恩病合并肛瘺患者，24周后50%的患者病變明顯好轉(zhuǎn)，而安慰劑組僅為34%（P＜0.05）；關(guān)于不良反應(yīng)，干細(xì)胞治療組較安慰劑組顯著減少（17%vs.29%）。Herreros等[8]的一項(xiàng)隨機(jī)多中心單盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，局部使用自體擴(kuò)張脂肪來(lái)源干細(xì)胞移植結(jié)合生物蛋白膠，可使復(fù)雜性肛瘺的瘺管愈合率在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到40%，術(shù)后1年達(dá)到50%，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

最近有不少文獻(xiàn)報(bào)道局部應(yīng)用干細(xì)胞移植治療復(fù)雜性肛瘺的療效，但這些臨床試驗(yàn)樣本量較小，統(tǒng)計(jì)效能較低，關(guān)于肛瘺愈合率也各有差異。因此，筆者通過(guò)Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)干細(xì)胞移植治療復(fù)雜性肛瘺的療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植能明顯提高復(fù)雜性肛瘺患者的愈合率，其中術(shù)后第6～8周、第12、24周的愈合率較常規(guī)處理明顯升高；可見(jiàn)，干細(xì)胞移植是一種治療肛瘺的有效手段。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)主要有以下2點(diǎn)：（1）納入的均為高質(zhì)量的RCT，結(jié)果具有較高的可信度；（2）文獻(xiàn)檢索和篩選均按照規(guī)范的多個(gè)作者交叉進(jìn)行、討論決定，最大可能地避免了選擇性偏倚的發(fā)生，因此結(jié)果更可靠。而局限性主要有以下3點(diǎn)：（1）由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，干預(yù)措施的方案、劑量、療程不完全相同，這些因素可能會(huì)使結(jié)果發(fā)生偏倚；（2）各項(xiàng)研究中肛瘺常規(guī)手術(shù)方式有差異；（3）納入的RCT均未報(bào)告經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，所以不能系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)成本效益。

圖1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛瘺愈合率比較的森林圖

目前關(guān)于各類(lèi)干細(xì)胞對(duì)促進(jìn)組織愈合的作用機(jī)制尚未清楚。如擴(kuò)展的同種異體脂肪來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞在炎性介質(zhì)的存在下能夠發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，通過(guò)介導(dǎo)吲哚胺2，3-雙加氧酶的誘導(dǎo)，使色氨酸降解為犬尿膽堿。吲哚胺2，3-雙加氧酶的酶活性導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞功能的抑制，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的增殖使數(shù)量增加；此外，可減少促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增加抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生[12-13]。也有研究認(rèn)為間充質(zhì)干細(xì)胞抑制Th17細(xì)胞分化，并且發(fā)揮抗炎作用，通過(guò)在這些細(xì)胞中誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表型而發(fā)揮抗炎作用[14]。

綜上所述，干細(xì)胞移植能明顯提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，它是一種治療肛瘺的有效手段，可在臨床上作進(jìn)一步研究與推廣。

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