孫雅亭 馬師洋 董 蕾

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(710004)

胃腸動(dòng)力障礙是常見的消化系統(tǒng)疾病和病理生理狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，癥狀無特異性，近年隨著測(cè)壓技術(shù)的出現(xiàn)和不斷發(fā)展，人們對(duì)胃腸道動(dòng)力障礙性疾病的認(rèn)識(shí)有了較大的進(jìn)展和突破。胃腸道壓力檢測(cè)是一種安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、客觀、能全面評(píng)價(jià)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的重要檢查方法，可準(zhǔn)確獲取和反映胃腸道腔內(nèi)基礎(chǔ)壓力及其變化的頻率、幅度、動(dòng)力指數(shù)等，對(duì)分析胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙的病理生理機(jī)制有重要價(jià)值。目前臨床上應(yīng)用最多的測(cè)壓技術(shù)是高分辨水灌注測(cè)壓。與傳統(tǒng)測(cè)壓相比，高分辨測(cè)壓操作相對(duì)簡(jiǎn)單快速，其彩色壓力地形圖顯示壓力更直觀、結(jié)果分析更容易，但成本較高，費(fèi)用昂貴。目前各種測(cè)壓體系建立的正常參數(shù)范圍均不相同，各種動(dòng)力障礙性疾病的壓力變化特點(diǎn)尚未最終形成標(biāo)準(zhǔn)。本文就測(cè)壓技術(shù)在不同胃腸道部位疾病中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、食管測(cè)壓

經(jīng)典的食管液體灌注測(cè)壓已成為診斷許多食管動(dòng)力障礙性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要通過評(píng)估吞咽功能來評(píng)價(jià)食管功能。常用的參數(shù)包括綜合松弛壓(integrated relaxation pressure, IRP)、食管遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral, DCI)、收縮減速點(diǎn)(contractile deceleration point, CDP)、遠(yuǎn)端潛伏期(distal latency, DL)等。

1. 賁門失弛緩癥(ACH)及其相關(guān)疾?。合率彻芾s肌(lower esophageal sphincter, LES)功能與多種疾病相關(guān)，如食管憩室、ACH、食管胃連接部流出道梗阻(esophagogastric junction outflow obstruction, EOO)等。三維高分辨測(cè)壓儀顯示LES壓力在環(huán)周各部位不同，主要來源于前后方向[1]。

最新的芝加哥分類將ACH定義為IRP中位數(shù)>15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[2]。根據(jù)食管體部的加壓模式可分為3型：Ⅰ型為完全性吞咽失敗，Ⅱ型為全食管增壓模式，Ⅲ型為痙攣型吞咽，不同分型的治療效果有所差異[3]。研究[4]顯示大部分ACH均伴有上食管括約肌(UES)低張和松弛障礙，Ⅰ型和Ⅱ型蠕動(dòng)停止。對(duì)IRP處于臨界值但又無食管收縮或增壓模式的診斷仍有爭(zhēng)議。吞咽時(shí)LES松弛異常而食管體部收縮未達(dá)到ACH的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱為EOO[2]。劉作靜等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，EOO患者LES的最小基礎(chǔ)壓高于健康人；LES的IRP最大值和LES松弛率介于ACH和健康人之間，提示EOO可能是ACH的早期階段。此外，高分辨測(cè)壓可為治療提供依據(jù)，如正確定位腹腔鏡時(shí)胃束帶的放置位置、評(píng)估減肥術(shù)后食管裂孔疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)吞咽困難型嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎患者使用類固醇治療的療效等。

2. 食管蠕動(dòng)異常：食管蠕動(dòng)收縮功能由食管收縮力度和食管收縮模式構(gòu)成。食管收縮力度根據(jù)DCI可分為失蠕動(dòng)收縮(<100)、弱蠕動(dòng)收縮(100～450)、正常蠕動(dòng)收縮(450～8 000)和過度蠕動(dòng)收縮(≥8 000)[2]。食管蠕動(dòng)收縮模式包括完整收縮、片段收縮和期前收縮。食管蠕動(dòng)紊亂可分為重度和輕度。重度食管蠕動(dòng)紊亂包括無收縮、遠(yuǎn)端食管痙攣、食管強(qiáng)收縮等，無收縮常見于系統(tǒng)性硬化癥，表現(xiàn)為食團(tuán)和酸清除障礙，對(duì)促動(dòng)力劑的療效欠佳[6]；遠(yuǎn)端食管痙攣指DL<4.5 s，有研究表明部分非心源性胸痛來源于食管痙攣，測(cè)壓是評(píng)估這一癥狀的最佳診斷技術(shù)[7]；食管強(qiáng)收縮指≥2次的高收縮性吞咽[2]，主要表現(xiàn)為吞咽困難，食管憩室常伴有強(qiáng)收縮。輕度食管蠕動(dòng)紊亂指食管無效運(yùn)動(dòng)和片段蠕動(dòng)[2]，使用高分辨測(cè)壓技術(shù)顯示無效運(yùn)動(dòng)持續(xù)型患者LES平均靜息壓明顯低于交替型[8]，可能對(duì)選擇治療方案有一定的價(jià)值。

3. 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)：研究[9]顯示約50%的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療失敗的非糜爛性反流病患者存在食管動(dòng)力障礙，且GERD相關(guān)食管外綜合征口咽酸暴露可能與食管近端蠕動(dòng)較弱有關(guān)[10]。食管胃接合處(EGJ)的收縮整合和形態(tài)是抗反流屏障的兩個(gè)指標(biāo)，前者診斷GERD的敏感性和特異性分別達(dá)77.8%和81.7%[11]。目前認(rèn)為在外科抗反流手術(shù)或內(nèi)鏡下治療前應(yīng)行食管測(cè)壓來排除其他疾病。體位對(duì)UES和LES有一定影響，因此膈肌的位置和括約肌功能可能與GERD發(fā)病相關(guān)。肥胖是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)食管測(cè)壓可將肥胖者EGJ形態(tài)分成3型：Ⅰ型(LES與膈腳重疊，單峰，縱向距離<1 cm)，Ⅱ型(LES與膈腳輕度分離，單峰，縱向距離1～2 cm)和Ⅲ型(LES與膈腳完全分離，單峰，縱向距離>2 cm)，Ⅲ型與GERD癥狀聯(lián)系更密切[12]。新技術(shù)高分辨率阻抗測(cè)壓能同步檢測(cè)食團(tuán)的傳輸和清除能力，從而提高臨床對(duì)食管功能的評(píng)價(jià)；還可幫助診斷某些疾病，尤其是反芻綜合征和噯氣，亦可用于生物反饋療法[6]。

二、小腸測(cè)壓

目前小腸動(dòng)力評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是灌注式測(cè)壓。禁食時(shí)，小腸運(yùn)動(dòng)的主要形式是移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor complex, MMC)，可分為3期：Ⅰ期為靜止期，很少或沒有收縮；Ⅱ期為間斷收縮期，即間歇性和不規(guī)則收縮；Ⅲ期為短期的強(qiáng)直收縮期，即在活動(dòng)前以最大速率發(fā)生的收縮，為空腹的標(biāo)志，可反映神經(jīng)肌肉功能[13]。

小腸異常運(yùn)動(dòng)模式主要包括機(jī)械梗阻型、肌病型、神經(jīng)型、餐后胃竇動(dòng)力不足型以及與腹痛相關(guān)的微小集簇樣收縮型五種模式。肌病型可能是擴(kuò)張的小腸收縮時(shí)不能完全激活測(cè)壓管壓力孔道的表現(xiàn)，可見于嚴(yán)重神經(jīng)病變導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張病，因此可能僅代表弱收縮性而非腸肌病[14]。已有研究將腔內(nèi)阻抗和測(cè)壓結(jié)合用于探討小腸傳輸活動(dòng)與收縮活動(dòng)的關(guān)系，但該技術(shù)尚不成熟。研究顯示MMCⅠ期缺乏腸道傳輸，Ⅱ期早期和餐后有不規(guī)則、間歇性食團(tuán)傳輸，規(guī)律的食團(tuán)傳輸發(fā)生于Ⅲ期，最長的傳輸持續(xù)時(shí)間在Ⅱ期末。食團(tuán)傳輸與收縮活動(dòng)之間的關(guān)系分為3種：傳輸伴隨單個(gè)收縮、傳輸伴隨遷徙性集簇狀收縮和傳輸不伴收縮活動(dòng)[15]。

小腸測(cè)壓還可預(yù)測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)和藥物治療的反應(yīng)，在腸切除術(shù)、內(nèi)毒素血癥、炎癥與感染、激素過剩綜合征、功能性消化不良、慢性假性腸梗阻、精神疾病患者、便秘、膽囊切除術(shù)、細(xì)菌過度生長、ACH等疾病或病理狀態(tài)的研究中均有潛在價(jià)值，但置管難度和檢測(cè)耗時(shí)均限制了這一技術(shù)的開展。

三、肛門直腸測(cè)壓

目前多采用高分辨水灌注測(cè)壓技術(shù)行肛門直腸測(cè)壓，常用的參數(shù)包括肛管及其高壓帶的長度、肛管靜息壓、肛管擠壓力、直腸肛門抑制反射、直腸肛門壓力協(xié)調(diào)性、模擬排便時(shí)直腸肛門協(xié)調(diào)性、直腸感覺等，可反映肛門直腸結(jié)構(gòu)受損區(qū)域，幫助識(shí)別排便控制受損的類型。肛管靜息壓和擠壓力可幫助識(shí)別肛門括約肌損傷或缺損、肛管擴(kuò)張和支配肌肉的神經(jīng)受損[16-17]。值得注意的是，肛管壓力的正常范圍較大，且存在性別、年齡、體重指數(shù)的差異[18-19]。靜息和受到擠壓時(shí)，肛管峰值壓力分別位于距肛門外緣36%和47%的肛管長度處[20]，提示不同行為時(shí)括約肌功能可能不同。直腸肛門抑制反射表現(xiàn)為直腸球囊擴(kuò)張時(shí)，肛管壓力減低，該反射對(duì)Hirschsprung病有很高的診斷價(jià)值。正常人咳嗽時(shí)，肛門外括約肌會(huì)反射性收縮；咳嗽反射與擠壓力結(jié)合可提示排便控制受損的部位[17]。模擬排便的直腸肛門協(xié)調(diào)性可用直腸肛門指數(shù)和直腸肛管壓力梯度來反映，正常人排便時(shí)直腸肛門指數(shù)>1或直腸肛管壓力梯度為正值，其異常則可能提示排便障礙，但研究顯示正常人也會(huì)出現(xiàn)直腸肛管壓力梯度異常[19]，可能是受到研究采用的人為裝置的干擾所影響，表明其在很大程度上受到主觀因素的干預(yù)[21]。關(guān)于直腸容量感覺閾值，正常人排便的初始感覺容量約為20 mL，想要排便的容量為80～120 mL，不適感容量為200～250 mL[22]，感覺閾值的測(cè)定可協(xié)助診斷以及評(píng)估便秘和腹瀉。有研究發(fā)現(xiàn)使用高分辨測(cè)壓對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者常規(guī)篩查可避免或延遲一些嚴(yán)重并發(fā)癥狀如排便失禁的發(fā)生[23]。由此可見，測(cè)壓是評(píng)估肛門括約肌功能和肛門直腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的常用工具，尤其是在排便失禁和便秘/排出功能障礙者，也可用于促進(jìn)生物反饋訓(xùn)練、干預(yù)前評(píng)估、療效評(píng)估。

四、結(jié)腸和胃測(cè)壓

目前測(cè)壓技術(shù)在結(jié)腸和胃中的研究較少見。禁食時(shí)，根據(jù)傳播速度和程度，可將結(jié)腸傳播運(yùn)動(dòng)模式分為四種類型：循環(huán)運(yùn)動(dòng)模式、短單一運(yùn)動(dòng)模式、長單一運(yùn)動(dòng)模式以及偶爾逆行的慢運(yùn)動(dòng)模式[24]。高熱量進(jìn)食后，出現(xiàn)第5種模式，即高振幅傳播序列。高分辨率測(cè)壓是一種新的胃動(dòng)力測(cè)量方法，沒有傳統(tǒng)測(cè)壓技術(shù)的限制，但目前尚未系統(tǒng)性建立健康人群的正常值。

1. 結(jié)腸壓力異常：有研究表明同步壓力波是結(jié)腸最主要的推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)模式，與氣體排出和肛門括約肌松弛有關(guān)，推測(cè)可能與快速傳播性收縮相關(guān)，可產(chǎn)生特征性結(jié)腸袋內(nèi)循環(huán)運(yùn)動(dòng)模式[25]。循環(huán)傳播運(yùn)動(dòng)是健康人結(jié)腸的主要運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)食后明顯增加，可限制直腸充盈。研究顯示多數(shù)循環(huán)運(yùn)動(dòng)不依賴于近端結(jié)腸的傳播運(yùn)動(dòng)，可能主要受外在神經(jīng)支配[26]。正常人在進(jìn)食和受到膽堿能刺激后，全結(jié)腸均表現(xiàn)為與氣體傳輸相關(guān)的頻繁增壓模式[27]，該模式也可伴隨肛門括約肌松弛而出現(xiàn)，但慢傳輸型便秘患者中較少見[28]，同時(shí)多數(shù)慢傳輸型便秘患者餐前和餐后存在循環(huán)傳播的運(yùn)動(dòng)模式[29]，提示支配結(jié)腸的外部副交感神經(jīng)可能有病變。對(duì)于多數(shù)依賴瀉藥排便的患者而言，進(jìn)餐后均能產(chǎn)生正常的運(yùn)動(dòng)模式[25]。

研究發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘兒童結(jié)腸高振幅傳播序列數(shù)量會(huì)隨著結(jié)腸內(nèi)比沙可啶劑量的增加而增加，提示比沙可啶可改善結(jié)腸神經(jīng)肌肉功能，可用于該類患兒的治療[30]。給予結(jié)腸傳輸正常的普通便秘兒童注入比沙可啶后，在高振幅傳播序列之間出現(xiàn)靜止期，而在行節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)的難治性慢傳輸型便秘兒童中無此現(xiàn)象；進(jìn)一步病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸組織存在神經(jīng)性病變，提示結(jié)腸運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)抑制，而抑制失敗可能是慢傳輸型便秘兒童神經(jīng)病變的標(biāo)志[29,31]。有研究[32]發(fā)現(xiàn)，與健康成人相比，慢性頑固型便秘兒童餐后逆行循環(huán)傳播運(yùn)動(dòng)模式數(shù)量明顯減少，而與便秘成人無明顯差異；同時(shí)該類患兒餐后高振幅傳播序列很少見，而餐前長單一模式數(shù)量均顯著高于健康和便秘成人，推測(cè)兒童輸入到結(jié)腸的外部副交感神經(jīng)作用較弱，可能與其自發(fā)長單一運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生增加相關(guān)。高分辨測(cè)壓顯示刺激慢傳輸型便秘和排便失禁者的骶神經(jīng)均可誘導(dǎo)乙狀結(jié)腸逆行傳播運(yùn)動(dòng)模式，從而防止排便失禁。因此，骶神經(jīng)刺激可能有助于規(guī)范結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，從而幫助治療排便失禁和便秘[33]。

2. 胃動(dòng)力異常：胃動(dòng)力紊亂表現(xiàn)為一系列功能障礙，包括胃排空延遲和胃異常快速轉(zhuǎn)運(yùn)。一項(xiàng)測(cè)壓結(jié)合同步胃電圖對(duì)食管次全切術(shù)者和健康志愿者的研究[34]顯示術(shù)后有癥狀和無癥狀患者胃竇電活動(dòng)亢進(jìn)的發(fā)生與術(shù)后時(shí)間和癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；運(yùn)動(dòng)指數(shù)在健康人進(jìn)食后顯著增加，而患者中無此現(xiàn)象；在對(duì)照組和無癥狀患者中，胃收縮活動(dòng)增加，而有癥狀的患者進(jìn)餐后收縮活動(dòng)降低。提示術(shù)后患者的癥狀與胃肌電、收縮活動(dòng)有關(guān)。胃竇活動(dòng)亢進(jìn)似乎是收縮功能障礙的主要致病因子。

五、結(jié)語

綜上所述，測(cè)壓幾乎能在胃腸道各部位開展，對(duì)其規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)將有助于闡明胃腸動(dòng)力障礙性疾病的病理生理機(jī)制，并可能尋找到治療動(dòng)力障礙性疾病的突破口。但目前各種測(cè)壓體系仍處于研究發(fā)展期，缺乏統(tǒng)一的參數(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著測(cè)壓技術(shù)的逐漸成熟，并精確應(yīng)用于其他消化道部位，如回盲瓣、幽門、膽胰管等特殊部位，將為探討疾病、癥狀與消化道動(dòng)力狀態(tài)提供參考。