馬 正 鄭曉瑛,2

1.北京大學(xué)人口研究所 北京 100871 2.北京大學(xué)—亞太經(jīng)合組織健康科學(xué)研究院 北京 100871

目前，國(guó)際上對(duì)罕見(jiàn)病沒(méi)有統(tǒng)一的界定，但通常是指發(fā)病率和患病率極低的疾病。根據(jù)疾病的流行情況，各國(guó)多根據(jù)患病水平和患病規(guī)模定義罕見(jiàn)病，如歐盟將其定義為患病率在1/2 000以下的疾病，美國(guó)定義為在美國(guó)范圍內(nèi)患病人數(shù)小于20萬(wàn)人的疾病。[1]2018年6月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》正式發(fā)布，共有121種疾病被收錄其中。[2]雖然罕見(jiàn)病的患病率較低，但是考慮到我國(guó)人口基數(shù)后，患病的絕對(duì)人口數(shù)量仍然較多。[3]

80%的罕見(jiàn)病被認(rèn)為是由遺傳基因?qū)е碌?，其病情通常較為嚴(yán)重，誤診率高，缺乏有效的治療手段，并且治療費(fèi)用昂貴，給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)對(duì)于罕見(jiàn)病的相關(guān)研究主要集中在藥物的研發(fā)與審批、醫(yī)療保障政策制度的定性分析、病例報(bào)告與診斷等幾個(gè)方面。[4- 5]澳大利亞罕見(jiàn)病聯(lián)盟指出，罕見(jiàn)病患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求主要是能否獲得相應(yīng)的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)支持服務(wù)，如及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，疾病信息的告知、復(fù)雜病例管理、協(xié)調(diào)和綜合護(hù)理等。[6- 7]而目前關(guān)于罕見(jiàn)病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是否得到滿足的相關(guān)研究較少。[8- 9]本研究利用相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)分析我國(guó)罕見(jiàn)病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于瓷娃娃罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心等組織和單位共同發(fā)起的中國(guó)罕見(jiàn)病大調(diào)查中罕見(jiàn)病群體生存狀況調(diào)研數(shù)據(jù)。調(diào)查組于2016年2月在利用滾雪球的抽樣方法，由公益組織選取種子參加研究，每名研究對(duì)象參加完調(diào)查之后推薦和招募同伴參加項(xiàng)目，對(duì)罕見(jiàn)病患者的個(gè)人基本特征和服務(wù)利用情況進(jìn)行調(diào)查，共回收有效問(wèn)卷1 771份，涵蓋了142種不同的罕見(jiàn)病。

1.2 變量選擇

研究利用調(diào)查對(duì)象在確診罕見(jiàn)病后是否接受過(guò)至少一次與所患罕見(jiàn)病相關(guān)的治療作為因變量分析我國(guó)罕見(jiàn)病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況。自變量包括人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及患病情況的相關(guān)變量。人口學(xué)主要變量有性別、年齡和民族。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況主要包括戶口、職業(yè)、受教育水平和醫(yī)療保險(xiǎn)情況?；疾∏闆r主要包括患病原因和是否患有并發(fā)癥。

1.3 分析方法

運(yùn)用STATA 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)樣本基本情況和患病情況進(jìn)行描述，利用Logistic回歸對(duì)患者在確診罕見(jiàn)病后是否接受過(guò)任何與所患罕見(jiàn)病相關(guān)的治療進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

調(diào)查對(duì)象的平均年齡為28歲，男性較多，主要是漢族，農(nóng)業(yè)和非農(nóng)戶口各占一半。調(diào)查對(duì)象中學(xué)生和沒(méi)有工作的患者均為20%左右，另外有27%的患者喪失了勞動(dòng)力。66個(gè)患者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，占4%(表1)。

表1 樣本基本特征

2.2 調(diào)查對(duì)象罕見(jiàn)病患病情況

在1 771 名受訪對(duì)象中，人數(shù)最多的是血友病患者，占所有受訪者的11.7%，其次是進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的患者占9.0%，再次是成骨不全癥、重癥肌無(wú)力與結(jié)節(jié)性硬化癥的患者，分別占7.3%、6.3%和6.2%，其他均不超過(guò)受訪人數(shù)的5%(圖1)。

受訪對(duì)象中一半以上表示診斷的患病原因是先天遺傳，另外有26%的不了解患病原因。接近一半的患者明確表示自己患有并發(fā)癥(已確診)，40%的患者表示不確定是否患有并發(fā)癥(表2)。

圖1 調(diào)查對(duì)象所患罕見(jiàn)病分布(前二十位)

變量人數(shù)構(gòu)成比(%)患病原因 先天遺傳92252.06 后天獲得39222.13 不了解45725.80是否患并發(fā)癥 否24313.72 是81245.85 不確定71640.43

2.3 罕見(jiàn)病患者服務(wù)利用情況

本次調(diào)查顯示，接近2/3的調(diào)查對(duì)象在確診自己疾病之前曾經(jīng)被誤診過(guò)，而沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)誤診的人占34.44%。調(diào)查對(duì)象中80.52%的患者在確診后接受過(guò)至少一次與所患罕見(jiàn)病相關(guān)的治療，最主要的治療手段是藥物治療，在接受過(guò)治療人群中有87.73%的接受過(guò)藥物治療，另外分別有30.36%和26.65%的人接受過(guò)康復(fù)治療和手術(shù)治療。

以調(diào)查對(duì)象在確診后是否接受過(guò)至少一次與所患罕見(jiàn)病相關(guān)的治療為因變量，利用多因素Logistic回歸分析其影響因素(表3)。結(jié)果顯示年齡、性別、受教育程度和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者是否接受過(guò)治療沒(méi)有顯著性影響。非農(nóng)戶口的患者相對(duì)農(nóng)業(yè)戶口的患者接受過(guò)治療的概率較高，是后者的1.76倍；學(xué)生接受過(guò)相關(guān)治療的概率是無(wú)業(yè)人員的2.29倍；就患病情況來(lái)看，相對(duì)于先天遺傳患者，后天獲得罕見(jiàn)病和不了解原因的患者接受治療的概率較高，分別是先天遺傳的3.46倍和1.96倍；患有并發(fā)癥的患者治療率是沒(méi)有并發(fā)癥患者的2.13倍。

表3 罕見(jiàn)病患者是否接受過(guò)治療的多因素Logistic分析結(jié)果

注：*P<0.001**P<0.01

在接受過(guò)相關(guān)治療的罕見(jiàn)病患者中，認(rèn)為治療過(guò)程中遇到的最大困難是治療費(fèi)用過(guò)高，占32%；其次是相關(guān)的藥品和康復(fù)手段缺乏，占16%；認(rèn)為治療效果差、報(bào)銷比例低和就醫(yī)地點(diǎn)遠(yuǎn)的患者各占12%左右(圖2)。

圖2 罕見(jiàn)病患者在接受治療的過(guò)程中遇到的最大問(wèn)題

3 討論

我國(guó)目前還沒(méi)有建立完備的關(guān)于罕見(jiàn)病的官方注冊(cè)登記系統(tǒng)，關(guān)于罕見(jiàn)病患者的就醫(yī)經(jīng)歷的相關(guān)研究較少，本研究利用調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)罕見(jiàn)病患者患病及就醫(yī)經(jīng)歷進(jìn)行分析，在一定程度上彌補(bǔ)了相關(guān)研究的空白。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接近2/3的調(diào)查對(duì)象在確診自己疾病之前曾經(jīng)被誤診過(guò)，80.52%的患者在確診后接受過(guò)相關(guān)的治療，治療過(guò)程中遇到的最大困難是治療費(fèi)用過(guò)高，其次是相關(guān)的藥品和康復(fù)手段缺乏。

由于罕見(jiàn)病發(fā)病率低、病種多、病情復(fù)雜，即使是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)大多數(shù)罕見(jiàn)病的了解也很有限，病人及其家屬對(duì)疾病認(rèn)知較差等因素，都容易造成延誤就醫(yī)等情況發(fā)生。因此在全世界范圍內(nèi)罕見(jiàn)病的誤診率都比較高，許多罕見(jiàn)病患者因?yàn)闆](méi)能及時(shí)確診而延誤病情。在本研究中被誤診過(guò)的患者達(dá)到66%，與既往的報(bào)道相一致。[9]據(jù)了解，有60%的罕見(jiàn)病患者至今尚未確診，而已確診的罕見(jiàn)病患者平均確診周期達(dá)7年以上，平均被誤診3次以上。[10]雖然81%的患者接受過(guò)相關(guān)治療，但是與其他調(diào)查相比略低，可能與調(diào)查中患者所患罕見(jiàn)病病種的分布情況有關(guān)。[9]

患者的人口學(xué)特征中年齡、性別和種族對(duì)是否接受過(guò)相關(guān)治療都沒(méi)有顯著性，而有配偶的患者相對(duì)于沒(méi)有配偶的患者接受過(guò)相關(guān)治療的概率較大，可能是由于有配偶的患者可能會(huì)獲得更多的來(lái)自家庭的支持，所以會(huì)更加傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)。[11]

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征中，是否是農(nóng)業(yè)戶口對(duì)患者是否接受過(guò)治療具有顯著性影響，非農(nóng)戶口的患者主要居住在城鎮(zhèn)地區(qū)，相對(duì)于農(nóng)村地區(qū)具有更好的衛(wèi)生資源，能夠更及時(shí)的接觸到相關(guān)知識(shí)，尤其是對(duì)于罕見(jiàn)病這種較難診斷和治療的疾病。學(xué)生群體作為一個(gè)特殊的群體相對(duì)于無(wú)業(yè)人群接受治療的概率更高，這也與其他疾病的衛(wèi)生服務(wù)利用情況相一致，可能是由于學(xué)生更容易受到各方的關(guān)注。而受教育程度和醫(yī)療保險(xiǎn)亞組之間沒(méi)有顯著性區(qū)別，這一方面是由于罕見(jiàn)病的治療手段較少，而且費(fèi)用昂貴，很少有人能負(fù)擔(dān)的起；另一方面是由于在2016年之前醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)罕見(jiàn)病患者的醫(yī)療保障能力均較弱，相關(guān)藥品基本都不在報(bào)銷目錄內(nèi)，這也與患者認(rèn)為治療費(fèi)用高、報(bào)銷比例低的情況相一致。需要進(jìn)一步將罕見(jiàn)病用藥適時(shí)納入醫(yī)保目錄，探索建立由醫(yī)保、財(cái)政專項(xiàng)和民政專項(xiàng)資金及社會(huì)捐助等罕見(jiàn)病用藥籌資保障渠道，提高罕見(jiàn)病用藥可及性。[12- 14]總體來(lái)說(shuō)，罕見(jiàn)病患者對(duì)服務(wù)的利用存在一定程度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等現(xiàn)象，主要是城鄉(xiāng)和職業(yè)之間的不平等。

罕見(jiàn)病患病原因和并發(fā)癥情況是影響是否接受治療的重要因素。先天原因的患者接受治療的概率較低，主要是由于先天罕見(jiàn)病的患者在治療方面更加困難，相關(guān)的治療手段缺乏，并且治療效果較差。有并發(fā)癥的患者相對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的患者更加可能接受治療，可能是因?yàn)椴l(fā)癥會(huì)對(duì)患者的日常生活造成更多的不便，影響患者的日常生活。

本研究利用調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)罕見(jiàn)病患者患病及就醫(yī)經(jīng)歷進(jìn)行分析，雖然在一定程度上彌補(bǔ)了相關(guān)研究的空白，但也存在一些局限性。第一，本研究利用滾雪球的抽樣方法通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行調(diào)查，可能存在潛在的抽樣偏倚，另外樣本的代表性可能存在不足。第二，研究并未對(duì)患者利用衛(wèi)生服務(wù)的程度及負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。

4 結(jié)論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)罕見(jiàn)病患者存在高誤診的情況，接受與所患罕見(jiàn)病相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)的概率并不高，并且存在一定程度的城鄉(xiāng)不平等、治療費(fèi)用過(guò)高、治療手段缺乏、保險(xiǎn)覆蓋不足等問(wèn)題。因此，提高罕見(jiàn)病的診治水平，加強(qiáng)罕見(jiàn)病知識(shí)的普及和宣傳，逐步將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，提高患者衛(wèi)生服務(wù)可及性，切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)是今后罕見(jiàn)病防治領(lǐng)域需要關(guān)注的重點(diǎn)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。