羅海燕 綜述 文國英 審校

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科，桂林市 541002)

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要的危險因素[1]，是全球首要不可逆性致盲眼病[2]，而中國的青光眼患者已經(jīng)超過全球的四分之一[3]。根據(jù)2015年的數(shù)據(jù)，我國40歲以上的閉角型青光眼患者達到1 010萬，開角型青光眼患者約有1 200萬，致盲率達到15%～30%，完全超出發(fā)達國家8%的平均水平[2]。同時青光眼也是公認的心身性疾病和終身性疾病[1]，一旦確診需要終身治療以控制和延緩病情的發(fā)展。研究顯示，青光眼患者普遍存在疾病認知水平低、出院后隨診率低、長期遵醫(yī)依從性差、焦慮癥發(fā)生率高等現(xiàn)象[4-6]，這些情況均不利于長期維持眼壓的穩(wěn)定和保存現(xiàn)有的視功能，導(dǎo)致青光眼患者致盲率的升高和生活質(zhì)量的下降，一定程度上也造成了醫(yī)療費用的增長和醫(yī)療資源的浪費。隨著我國社會老齡化的發(fā)展及“健康中國”政策的推進，如何做好青光眼患者的長期管理和延續(xù)護理服務(wù)，是眼科學(xué)者們迫切需要解決的難題。而國外及我國港臺地區(qū)的研究表明[7]，個案管理模式正好能解決這一行業(yè)難題，目前我國所進行的系統(tǒng)化、程序化的個案管理研究較少，所涉及的專科領(lǐng)域較窄[7]，還處于探索起步階段。現(xiàn)對國內(nèi)外個案管理的發(fā)展、服務(wù)模式、實施過程及在青光眼患者管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 個案管理模式的起源與發(fā)展

個案管理是一種以患者為中心、由多學(xué)科醫(yī)療團隊成員共同參與的管理性照護方法，為患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護，最終達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標[8]，也就是在控制醫(yī)療成本的前提下，幫助患者接受最佳的醫(yī)療照護。個案管理產(chǎn)生于美國，最早出現(xiàn)在社會工作領(lǐng)域，而作為護理方式，最早出現(xiàn)在20世紀70年代早期對精神障礙患者出院后的社區(qū)長期護理中，之后被廣泛應(yīng)用于需要長期護理的其他人群[9]。1983年，美國政府為遏制醫(yī)療費用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，推出了單病種預(yù)付制管理方式，以期減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本和維持醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療提供方在面臨護士短缺的情況下，要應(yīng)對這一局面，促使個案管理在糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、哮喘、體弱的老年患者、HIV等多個領(lǐng)域得到快速發(fā)展[10]。現(xiàn)在國外大部分醫(yī)療保健機構(gòu)已建立了豐富的、多樣化的個案管理模式，包括家庭保健、康復(fù)護理、流動護理、慢性病患者的長期護理等，我國臺灣和香港地區(qū)在20世紀90年代末也因醫(yī)保系統(tǒng)轉(zhuǎn)型、醫(yī)療成本增高而積極發(fā)展個案管理，并且產(chǎn)生了很好的效果[11]。近5年來，個案管理模式也得到了我國內(nèi)地醫(yī)療行業(yè)的認可，在多個領(lǐng)域、多家醫(yī)院進行了嘗試，但僅以“點”的方式進行初探，尚處于起步階段。

2 個案管理的服務(wù)模式及實施過程

個案管理具有多種類型的服務(wù)模式，可根據(jù)所應(yīng)用的對象、場所和機構(gòu)進行分類[7]。根據(jù)應(yīng)用領(lǐng)域，可劃分為社會工作、護理、跨學(xué)科和醫(yī)療保健4類。其中護理個案管理主要有醫(yī)院模式、社區(qū)模式、橫跨醫(yī)院和社區(qū)的連續(xù)護理模式3種，每種模式都包括角色功能、專業(yè)技術(shù)、程序、服務(wù)4個組成部分，以評估、計劃、聯(lián)結(jié)、監(jiān)控、代言和外聯(lián)6類為核心活動，以及經(jīng)濟、診療、功能性健康、滿意度、質(zhì)量和人性化6項計劃目標[10]。個案管理的實施者為個案管理師，可由醫(yī)生、護士或其他醫(yī)療成員擔任。實踐證明，由?？谱o士進階取得個案管理合格資質(zhì)者擔任最有效[11]。實施過程包括收案、評估、計劃、實施、評價和反饋6個步驟，貫穿于患者從診斷、治療、康復(fù)及后續(xù)跟蹤服務(wù)等全過程。在此過程中，個案管理師負責協(xié)調(diào)與整合專業(yè)人員的意見，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，提供符合個案需求的整體性、連續(xù)性的照護，為患者提供低成本、高效益的服務(wù)，更好地改善醫(yī)療結(jié)局[12]。

3 國內(nèi)的實施情況及效果

隨著國家“健康中國”行動的推進，眼健康已經(jīng)成為“健康中國”的一個重要組成部分。“十三五眼健康規(guī)劃”提出應(yīng)積極防治導(dǎo)致盲和視覺損害的主要眼病[13]，而青光眼是全球第二位的致盲性眼病，失明人群約8%是由青光眼所致[14]，且需要長期甚至終身隨訪、治療和用藥。王寧利[15]指出應(yīng)重視青光眼診療的精細化管理，強調(diào)對青光眼患者的臨床資料進行系統(tǒng)化、標準化、可追蹤化管理，并針對患者藥物治療依從性差的原因改進工作細節(jié)，如通過積極、耐心的宣教，讓患者意識到青光眼用藥依從性的重要意義，指導(dǎo)患者采用標準的點藥方式等。而目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，全民醫(yī)保的鋪開，我國也面臨著醫(yī)療總費用快速增長的巨大壓力。隨著單病種預(yù)付費制度的逐步推行，近幾年來個案管理在青光眼領(lǐng)域中的應(yīng)用，已日益受到眼科學(xué)者們的關(guān)注和重視。

目前國內(nèi)的青光眼領(lǐng)域的個案管理模式還較少。目前對門診就診的青光眼患者進行的個案管理的實踐與探索，是由低年資醫(yī)生參與醫(yī)院個案管理師的選拔與培訓(xùn)，個案管理的主要工作內(nèi)容包括：①對初診個案收案：全面收集患者的臨床資料，配合醫(yī)生實施青光眼治療臨床路徑計劃，預(yù)約復(fù)查時間；②對于青光眼術(shù)后復(fù)查的患者，在第一時間為醫(yī)生提供病歷資料及靶眼壓，縮短問診時間，提高就診效率；③對于急性發(fā)作的閉角型青光眼患者，優(yōu)先安排診治，減輕心理壓力；④對于常規(guī)復(fù)查的青光眼患者，個案管理師可獨立坐診，分析檢查結(jié)果，判斷病情進展情況，調(diào)整診療計劃；⑤對青光眼患者的資料做到科學(xué)化管理、智能化統(tǒng)計、自動化提醒；⑥與患者建立固定聯(lián)系方式；⑦做好健康教育的傳播者，開展青光眼知識講座，成立青光眼俱樂部，定期組織活動，減輕青光眼患者的不良情緒；⑧做患者與醫(yī)護之間的溝通者，做青光眼個案管理團隊間醫(yī)護人員的協(xié)調(diào)者。結(jié)果顯示，對于病程較長的青光眼患者開展個案管理意義顯著，增加了患者的安全感和歸屬感，提高了門診就診率和患者滿意度[16]。楊玉珍等[17]對住院的急性閉角型青光眼患者實施從住院治療開始到出院定期復(fù)查并延伸到患者家庭成員的個案管理模式，由管床護士完成個案護理，內(nèi)容包括建立檔案、心理護理、急癥護理、康復(fù)指導(dǎo)、普及宣教、家庭的支持與配合及電話隨訪，結(jié)果顯示個案管理組患者的定期復(fù)查、生活習(xí)慣、社會活動、心理情緒、規(guī)律用藥及服務(wù)滿意度指標均明顯優(yōu)于對照組。有學(xué)者對青光眼患者出院后實施6個月延續(xù)性護理服務(wù)，結(jié)果顯示延續(xù)護理組患者的青光眼知識知曉程度、遵醫(yī)行為、滿意度均顯著優(yōu)于對照組，減輕了患者的負性情緒，改變了其不良生活方式，降低了復(fù)發(fā)率和再住院率[18]。

4 不足與展望

個案管理在青光眼患者管理中的應(yīng)用已經(jīng)有了起步和初探，也取得了一定的效果，但多數(shù)眼科學(xué)者僅僅局限于患者的某一治療階段、某種青光眼類型或特定的工作場所而進行的部分實踐工作，尚不能為青光眼患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護，缺乏連續(xù)的、系統(tǒng)的研究，均存在個案管理師未經(jīng)過相應(yīng)資格認證、未設(shè)置專職崗位、患者出院后隨訪時間短、隨訪方式單一、缺乏統(tǒng)一工作模式的構(gòu)建與論證等問題，個案管理成效的評價也具有隨意性，多設(shè)置患者滿意度、患者安全感、青光眼知識知曉程度、遵醫(yī)行為、生活習(xí)慣等評價指標，且醫(yī)護合作度、治療效果、住院總?cè)諗?shù)、醫(yī)療總費用等客觀評價指標未見文獻報道。雖然個別醫(yī)院設(shè)置了由低年資醫(yī)生承擔個案管理師的選拔條件、培訓(xùn)內(nèi)容及時間，但缺乏大數(shù)據(jù)、隨機對照研究、多中心等科學(xué)方法的驗證，且目前我國面臨青光眼患者多而眼科醫(yī)生少的困境，有數(shù)據(jù)顯示我國每4.5萬人僅擁有一名眼科醫(yī)生[2]。故由低年資醫(yī)生承擔個案管理師，其長期可行性有待進一步考證。

綜上所述，個案管理作為一種新型且有效的管理模式，應(yīng)用于青光眼患者的管理是時代發(fā)展的需求和必然，值得在臨床推廣，但仍需眼科學(xué)者們在實踐中不斷完善和深入探索。

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