王 蕓 吳 靜 劉揆亮 宿 慧

北京大學第九臨床醫(yī)學院北京世紀壇醫(yī)院消化內(nèi)科(100038)

目前，用于消化道惡性腫瘤早期診斷的內(nèi)鏡有常規(guī)白光內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、激光共聚焦內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡等。電子染色內(nèi)鏡技術(shù)是近期消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的重大進展，其中以窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)技術(shù)的應用最為廣泛。NBI是1999年由日本OLYMPUS公司與日本國立癌癥中心合作開發(fā)的一種利用窄帶波光成像的技術(shù)，屬于電子染色內(nèi)鏡技術(shù)的一種。NBI的成像原理是基于黏膜對光的吸收和反射，通過濾光片過濾氙氣燈光源發(fā)出的紅、藍、綠光中的寬帶光譜，選擇415 nm、540 nm窄帶光作為照明光，突出黏膜表層毛細血管與黏膜肌層下的樹狀血管形態(tài)，亦可顯現(xiàn)黏膜隱窩結(jié)構(gòu)，由此判斷早期疾病的性質(zhì)、范圍以及浸潤深度[1]。NBI在消化道病變的發(fā)現(xiàn)，腫瘤性、非腫瘤性病灶的鑒別，病灶組織病理學診斷，腫瘤浸潤深度的評估等方面具有良好的應用前景。因此，學者們通過對各種消化道病變NBI模式下毛細血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)以及病灶色澤的分析提出了多種分型標準，并結(jié)合臨床實踐使其更加實用、規(guī)范，如NBI國際結(jié)直腸病變內(nèi)鏡分型(NICE分型)、日本NBI專家組分型(JNET分型)等，以期利用這些分型準確判斷消化道病變性質(zhì)，從而選擇恰當?shù)闹委煵呗?。本文就NBI內(nèi)鏡分型診斷早期結(jié)直腸癌的應用和進展作一綜述，并對新近提出的、臨床應用相對較少的NCIE分型、JNET分型的特點和缺陷進行簡單歸納。

一、NICE分型

目前除日本外，放大NBI并未在全世界范圍內(nèi)得到廣泛推廣。隨著內(nèi)鏡分辨率的提高，在不放大的狀態(tài)下亦能較清楚地觀察黏膜微血管和腺管結(jié)構(gòu)。因此，2010年Sano醫(yī)院和Hiroshima大學共同提出了非放大NBI分型標準，即NICE分型[2]。NICE分型根據(jù)病變色澤、微血管結(jié)構(gòu)以及表面結(jié)構(gòu)將病變分為3型。1型：與周圍黏膜顏色相近或更亮，表面缺乏血管結(jié)構(gòu)，或僅有孤立的條狀血管，可見均勻一致白色或深點狀結(jié)構(gòu)，或無明顯結(jié)構(gòu)，提示增生性息肉。2型：較周圍黏膜顏色更顯棕色(由血管引起顏色改變)，可見增粗的棕色血管圍繞白色結(jié)構(gòu)，棕色血管包繞的卵圓形、管型或分枝狀白色區(qū)域提示腺瘤(包括黏膜內(nèi)癌和黏膜淺層浸潤癌)。3型：相對周圍黏膜呈深棕色，有時伴不規(guī)則白色區(qū)，部分區(qū)域血管明顯扭曲或缺失，表面結(jié)構(gòu)扭曲或缺失，提示黏膜深層浸潤癌[2-3]。研究[2]顯示，該分型鑒別腫瘤性、非腫瘤性病變的準確性為89%，敏感性為98%，特異性為95%。Ignjatovic等[4]的研究表明，內(nèi)鏡學家、非內(nèi)鏡學家應用該分型對腫瘤性、非腫瘤性病變的診斷均有較高的準確性，分別為95%和87%。3型診斷黏膜深層浸潤癌的敏感性為94.9%，陰性預測值為95.9%[3]。與以往分型系統(tǒng)相比，NICE分型具有以下特點：①不依賴于放大內(nèi)鏡，易于推廣應用；②從色澤、微血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)3個方面綜合判斷，把所有結(jié)直腸病變分為3種類型，將腺瘤和早癌合并為2型，簡化了分型系統(tǒng)[5]；③該分型對腫瘤性、非腫瘤性病變鑒別有較高的準確性、敏感性以及特異性，因此，對于微小息肉，參考NICE分型選擇治療方案，有望使美國消化內(nèi)鏡協(xié)會提出的“切除-丟棄”和“不切除”策略得到更好的推廣[6]。然而，NICE分型本身亦具有一定的局限性，如不適用于結(jié)直腸鋸齒狀病變[7]；此外，非放大內(nèi)鏡下能否準確判斷腫瘤浸潤深度仍有待進一步研究[2,8]。

二、JNET分型

目前，東西方國家在內(nèi)鏡診斷和治療方案的選擇方面存在一定的差異，主要表現(xiàn)為：西方國家對于較大尤其大于20 mm 的結(jié)直腸病變主要采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)進行治療；對于非黏膜深層浸潤癌，西方國家認為分次EMR(pEMR)同樣可取。然而在日本，由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有使病理診斷更加準確，可減少原位復發(fā)，以及能治療黏膜下浸潤癌等優(yōu)點，已逐步取代EMR成為治療高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜淺層浸潤癌等病變的首選治療方案[9]。因此為了幫助內(nèi)鏡醫(yī)師選擇更合適的治療方案，一個能對病變的組織病理學進行更加詳盡分類的內(nèi)鏡診斷分型標準必不可少。除此之外，當前眾多NBI內(nèi)鏡下結(jié)直腸病變分型存在以下問題亟待解決：①對同一病變或相似病變的描述同時存在多種不同術(shù)語；②放大內(nèi)鏡分型未對病變的表面結(jié)構(gòu)進行描述；③不同分型對隆起和平坦病變性質(zhì)的診斷存在差異。為了解決上述問題，2010年成立了日本NBI專家團并提出了首個全球統(tǒng)一的結(jié)直腸腫瘤放大NBI分型，即JNET分型[9]，此后該分型被逐步完善[10-12]。JNET分型根據(jù)微血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)將病變分為3型，其中2型分為2A型和2B型，2B型進一步分為2B-low和2B-high兩型。1型：病變觀察不到明顯的血管，表面為均勻一致的深色或白色點狀結(jié)構(gòu)，與周圍黏膜結(jié)構(gòu)相似，提示增生性息肉。2A型：病變血管管徑一致，且分布均勻，呈網(wǎng)格樣或螺旋樣分布，表面結(jié)構(gòu)規(guī)則，呈管狀、分支狀或乳頭狀，提示低級別上皮內(nèi)瘤變。2B型：病變血管管徑粗細不一，表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或模糊，提示高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜淺層浸潤癌；2B-low型：病變的血管形態(tài)不規(guī)則，但血管管徑和分布規(guī)則均勻，表面腺管開口不規(guī)則，腺管開口結(jié)構(gòu)的邊緣光滑無破壞，該型主要為低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜淺層浸潤癌；2B-high型：病變的血管形態(tài)不規(guī)則且管徑和(或)分布不規(guī)則，腺管開口不規(guī)則或已破壞，腺管開口結(jié)構(gòu)的邊緣不規(guī)則、疏松、邊界不清，該型60%的病變?yōu)轲つど顚咏櫚12]，亦包括部分高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜淺層浸潤癌。3型：病變區(qū)域的血管疏松或有粗大的血管中斷，表面結(jié)構(gòu)消失，提示黏膜深層浸潤癌。1型診斷增生性息肉的敏感性為87.5%，特異性為99.9%，陽性預測值為 97.5%，陰性預測值為 99.4%，準確性為99.3%。2A型診斷低級別上皮內(nèi)瘤變的敏感性為74.3%，特異性為92.7%，陽性預測值為 98.3%，陰性預測值為38.7%，準確性為77.1%。2B型診斷高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜淺層浸潤癌的敏感性為61.9%，特異性為82.8%，陽性預測值為50.9%，陰性預測值為 88.2%，準確性為78.1%。3型診斷黏膜深層浸潤癌的敏感性為 55.4%，特異性為99.8%，陽性預測值為95.2%，陰性預測值為96.6%，準確性為96.6%[11]。

Sumimoto等[12]亦提出了不同分型的進一步檢查和治療策略。1型：除了部分無蒂鋸齒狀腺瘤需切除外，表現(xiàn)為該型的病變通常不需采用內(nèi)鏡治療以及放大色素內(nèi)鏡進一步觀察，只需對病變進行定期隨訪。2A型：因為2A型的陽性預測值高達98.3%，且該型提示低級別上皮內(nèi)瘤變，因此對于內(nèi)鏡下表現(xiàn)為2A型的病變，內(nèi)鏡醫(yī)師可選擇內(nèi)鏡下切除，甚至可選擇pEMR切除，亦不需采用放大色素內(nèi)鏡進一步觀察。2B型：除部分2B-low型可直接內(nèi)鏡切除不需進一步采用放大色素內(nèi)鏡觀察，其余的2B-low型以及所有的2B-high型病變均需進一步采用放大色素內(nèi)鏡染色觀察，以決定合適的治療策略。3型：部分表現(xiàn)為該型的病變需進一步使用放大色素內(nèi)鏡進一步觀察，以確定下一步治療策略；部分表現(xiàn)為該型的病變應直接選擇手術(shù)切除治療，不需進一步使用放大色素內(nèi)鏡進行觀察。此外，白光內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡亦有助于對3型病變性質(zhì)進行判斷[12]。

JNET分型雖然對內(nèi)鏡下病變的組織學診斷作出了更詳盡的劃分，但仍有以下問題未解決：首先雖然2B型進一步分為2B-low和2B-high兩型，但2B型并未能將高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜淺層浸潤癌與黏膜深層浸潤癌進行區(qū)分，因此對于2B型病變，依然不能通過單純內(nèi)鏡下診斷選取合適的治療方案。此外，需在放大內(nèi)鏡下觀察病變的微血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)才能對病變進行JNET分型，然而放大內(nèi)鏡并未在全球范圍內(nèi)廣泛推廣，因此JNET分型的診斷能力尚未得到廣泛驗證。

三、其他常用內(nèi)鏡分型

1. 佐野寧分型：該分型是目前較常用的分型標準。該分型僅根據(jù)病變毛細血管結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，如血管網(wǎng)的可見度、直徑變異、有無分支盲端以及分布均一性等將病變分為4種類型：Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型。Ⅰ型：病變無法觀察到明顯的網(wǎng)格樣毛細血管，提示正常黏膜或增生性息肉；Ⅱ型：病變可觀察到均勻分布的網(wǎng)格樣毛細血管圍繞在腺體開口周圍，主要提示腺瘤性息肉，也包括部分直徑較大或伴有鋸齒狀病變的增生性息肉。ⅢA型：病變的網(wǎng)格樣毛細血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細血管網(wǎng)的密度明顯增加，多提示為黏膜內(nèi)癌或黏膜淺層浸潤癌。ⅢB型：病變的微血管管徑和毛細血管網(wǎng)分布更加不規(guī)則，出現(xiàn)疏松血管網(wǎng)甚至無血管區(qū)域，提示黏膜深層浸潤癌[13]。其中該分型對腫瘤性、非腫瘤性病變鑒別的準確性為95.3%，敏感性為96.4%，特異性為92.3%[14]；對腺瘤、腺癌鑒別的準確性為95.5%，敏感性為90.3%，特異性為97.1%[15]；對腺癌淺層浸潤、深層浸潤鑒別的準確性為87.7%，敏感性為84.8%，特異性為88.7%[16]。該分型對腫瘤性、非腫瘤性的鑒別以及腺瘤、腺癌的鑒別均有較高的準確性、敏感性和特異性，但該分型判斷病變腺癌浸潤深度的準確性和敏感性相對偏低。此提示當病變可能為黏膜深層浸潤癌時，應借助其他檢查方法進一步判斷病變浸潤深度(如色素內(nèi)鏡等)，以選擇合適的治療方案[17]。

2. 廣島分型(Hiroshima分型)：Hiroshima分型根據(jù)病變區(qū)域毛細血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)的差異,將病變分為A、B、C 3型[18-19]。A型：毛細血管模糊或無法辨認，絕大多數(shù)提示增生性息肉。B型：清晰規(guī)則的表面結(jié)構(gòu)和毛細血管網(wǎng)，大多數(shù)為腺瘤，少數(shù)為黏膜內(nèi)癌或黏膜淺層浸潤癌。C型：表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，又細分為C1、C2和C3 3型。C1型：微血管網(wǎng)不規(guī)則，但血管管徑和分布均勻一致，大多數(shù)為黏膜淺層浸潤癌，少數(shù)為腺瘤，極少數(shù)為黏膜深層浸潤癌。C2型：表面結(jié)構(gòu)較C1型更不規(guī)則，微血管管徑和分布不均勻，提示黏膜淺層浸潤癌和深層浸潤癌，通常以后者居多。C3型：表面結(jié)構(gòu)不清晰，微血管管徑和分布更不均勻，甚至出現(xiàn)微血管片段或無血管區(qū)域，絕大多數(shù)提示黏膜深層浸潤癌。其中A型診斷增生型息肉的準確性為99.4%，敏感性為96.2%，特異性為99.7%；B型診斷腺瘤的準確性為80.7%，敏感性為81.8%，特異性為79.7%；C3型診斷黏膜深層浸潤癌的準確性為90.4%，敏感性為63.7%，特異性為99.2%[20]。故該分型可用于判斷結(jié)直腸病變的組織學分級和浸潤深度。

3. 昭和分型(Showa分型)：Showa分型根據(jù)病變區(qū)域毛細血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)的特點提出6種類型：正常結(jié)構(gòu)、模糊結(jié)構(gòu)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、致密結(jié)構(gòu)、不規(guī)則結(jié)構(gòu)以及疏松結(jié)構(gòu)[21-22]。正常結(jié)構(gòu)可觀察到規(guī)則的蜂巢樣血管網(wǎng)。模糊結(jié)構(gòu)是指環(huán)繞小凹的微血管模糊，難以辨認，提示增生性息肉。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可觀察到直徑一致的微血管規(guī)則地環(huán)繞在小凹周圍，提示管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。致密結(jié)構(gòu)指微血管密集，明顯充血，提示管狀腺瘤。不規(guī)則結(jié)構(gòu)可見微血管直徑不一，高度扭曲，分布不均且有盲端，提示黏膜深層浸潤癌，多為隆起性病變。疏松結(jié)構(gòu)是指微血管減少，甚至消失，呈稀疏分布，亦提示黏膜深層浸潤癌，多為凹陷性病變。該分型鑒別腫瘤性、非腫瘤性病變的準確性為98.2%，敏感性為83.5%，特異性為98.7%[22]。

4. Jikei分型：Jikei分型根據(jù)毛細血管結(jié)構(gòu)和部分表面結(jié)構(gòu)特點將結(jié)直腸病變分為4類。1型：毛細血管不擴張，無法觀察到血流，主要為增生性息肉，另有少數(shù)為鋸齒狀腺瘤。2型：毛細血管直徑輕度擴張，主要為管狀腺瘤和黏膜內(nèi)癌。3型分為3Ⅴ型和3Ⅰ型；3Ⅴ型：毛細血管明顯擴張，但毛細血管結(jié)構(gòu)規(guī)則，以黏膜內(nèi)癌為主。3Ⅰ型：毛細血管明顯擴張且結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可見扭曲、增粗和形態(tài)各異等表現(xiàn)，超過半數(shù)為黏膜深層浸潤癌，其他為黏膜內(nèi)癌和黏膜淺層浸潤癌。4型：毛細血管稀疏，幾乎均為黏膜深層浸潤癌[23]。

佐野寧分型、Showa分型以及Jikei分型主要著眼于病灶局部微血管變化，而NICE分型、JNET分型以及Hiroshima分型均綜合考慮病灶表面腺管開口以及微血管結(jié)構(gòu)變化。目前佐野寧分型和Hiroshima分型在國內(nèi)臨床上應用較為廣泛。

四、結(jié)語

綜上所述，NBI能有效鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變，并能在病理診斷前對病變的惡性程度、浸潤深度進行初步評價，此對內(nèi)鏡下病變的診斷、預后判斷以及治療方案的選擇等均有重要意義。但目前尚缺乏關(guān)于NBI內(nèi)鏡分型的大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。上述何種分型可作為結(jié)直腸癌NBI內(nèi)鏡分型統(tǒng)一標準，尚未得出明確結(jié)論，有待于進一步行大規(guī)模研究進行驗證。