梁燕英
(廣西融水縣人民醫(yī)院手術(shù)室,融水縣 545300)
高血壓腦出血是中老年人常見(jiàn)病,其發(fā)病率占我國(guó)腦卒中患者的20%~30%[1]。 傳統(tǒng)的外科治療方法是開顱手術(shù),而立體定向微創(chuàng)技術(shù)以組織創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少[2]等特點(diǎn)得以在臨床中推廣應(yīng)用,但該療法的技術(shù)要求高,手術(shù)體位特殊,消毒要求嚴(yán)格,易發(fā)生顱內(nèi)出血和感染,故手術(shù)器械管理等要求高等,術(shù)中術(shù)后必須采取積極有效的護(hù)理干預(yù)和管理措施。本研究采用立體定向微創(chuàng)術(shù)治療48例高血壓腦出血患者,療效滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年1月在我院住院治療的高血壓腦出血患者48例,其中男31例,女17例,年齡39~81歲,平均年齡67歲,均有高血壓病史。入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分:6~8分8例,9~12分23例,13~15分17例;嘔吐45例,一側(cè)肢體偏癱39例,瞳孔不等大29例,失語(yǔ)31例。入院時(shí)血壓均高于140/90 mmHg。出血部位:皮層出血11例,丘腦出血19例,殼核出血18例。術(shù)前CT掃描下評(píng)估出血量≤40 mL 21例,40~60 mL 16例,≥60 mL 11例。發(fā)病至血腫開放引流時(shí)間<3 h 7例,3~6 h 11例,6~8 h 16例,>8 h 14 例。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前所有病例均在局麻下安裝立體定向儀框架(ASA-602S型高精度腦立體定向儀,深圳安科公司),在CT掃描下確定血腫靶點(diǎn),并在計(jì)算機(jī)鍵盤上測(cè)出X、Y、Z三維坐標(biāo)系數(shù)?;颊咚突厥中g(shù)室后在全身麻醉下進(jìn)行消毒鋪巾,按坐標(biāo)系數(shù)安裝立體定位弓及導(dǎo)向器,在血腫距頭皮最近無(wú)大血管處鉆孔,鉆孔大小直徑約0.4 cm,將導(dǎo)向器送到靶點(diǎn),緩慢抽出血腫區(qū)的血液50%~70%,常規(guī)放置引流管。術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT,殘余血腫腔內(nèi)注入尿激酶3~5 U,夾管4 h后放開引流,1~2次/d,直到復(fù)查CT血腫少于5 mL后拔除引流管。
1.3 結(jié)果 48例患者均順利進(jìn)行血腫鉆孔置管引流,手術(shù)時(shí)間30~105 min,平均手術(shù)時(shí)間60 min;術(shù)后置管時(shí)間3~7 d,平均 5.5 d;平均住院18 d。術(shù)后顱內(nèi)再出血而進(jìn)行開顱手術(shù)3例,神經(jīng)功能缺損致殘9例,出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥死亡2例,其余患者恢復(fù)良好。
2.1 預(yù)防切口和顱內(nèi)感染 引起切口和顱內(nèi)感染的因素是多方面的,與手術(shù)器械、環(huán)境、物品、皮膚消毒、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)前使用抗生素等因素密切相關(guān),必須采取積極有效的護(hù)理措施:(1)洗手護(hù)士:①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及手術(shù)器械物品滅菌原則,對(duì)腦科基礎(chǔ)包、顱內(nèi)血腫碎吸器、腦電鉆等均采用高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌,雙極、立體定向儀框架和定向弓均采用過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器進(jìn)行滅菌,合格后方使用。洗手護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù),切開頭皮后,及時(shí)更換器械和血墊,做到全程不共用器械和血墊。②正確戴帽子口罩和進(jìn)行嚴(yán)格手消毒,按無(wú)菌原則穿手術(shù)衣及不接觸式法戴手套,不接觸式戴手套法雙手均在袖內(nèi)和手套內(nèi)面操作,防止戴手套過(guò)程中袖口、手套口及手套外面被污染。具體方法為:進(jìn)行手消毒穿無(wú)菌手術(shù)衣后,雙手不露出袖口,隔著袖口拿起手套反折部位,順勢(shì)將手伸入手套中,同法戴好另一手套。③術(shù)前器械物品準(zhǔn)備充分,減少手術(shù)時(shí)間。④嚴(yán)格手術(shù)部位消毒與鋪巾。由于頭顱與立體定向儀框架之間存在較大空隙,給常規(guī)鋪巾帶來(lái)難度,因此協(xié)助醫(yī)生采用改良鋪巾法:即雙眼貼上防水眼貼后,用2%碘酊消毒頭部皮膚與立體定向儀框架,再用75%酒精脫碘后,用無(wú)菌小方巾對(duì)頭顱四周間隙進(jìn)行填塞滿后再進(jìn)行常規(guī)鋪巾。(2)巡回護(hù)士:①將手術(shù)安排在潔凈度較高的手術(shù)間,加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境和手術(shù)人員管理,手術(shù)人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源[3],嚴(yán)格控制參觀人數(shù)(≤3人),參觀距離>30 cm,減少進(jìn)出和走動(dòng);術(shù)中禁止喧嘩,保持安靜有序。②術(shù)前正確使用抗生素,術(shù)前30 min遵醫(yī)囑進(jìn)行溶解和使用。
2.2 手術(shù)體位 正確的手術(shù)體位是進(jìn)行立體定向的關(guān)鍵。病人頭部安裝定向儀框架后,平臥時(shí)頭頸及肩部懸空,影響生理功能和手術(shù)操作。干預(yù)措施:改良手術(shù)體位,根據(jù)病人肩頸部空隙用小方巾卷成的軟枕枕于肩頸部,軟硬度適宜,雙上肢平放于身體兩側(cè),橫單固定,下肢伸直,膝下墊一軟枕,膝部約束帶固定,松緊度以能插入一指為準(zhǔn),避免術(shù)中體位移動(dòng)引起穿刺方向、角度改變而偏離靶心部。
2.3 預(yù)防顱內(nèi)出血 應(yīng)采取積極的護(hù)理干預(yù)措施。(1)洗手護(hù)士:①備好明膠海綿、骨蠟與棉片,及時(shí)清除雙極上的焦痂,保持雙極良好止血功能;②密切觀察手術(shù)進(jìn)展,主動(dòng)、正確、迅速地傳遞器械,穩(wěn)拿輕放立體定向弓及其他器械,避免與臺(tái)面及硬物碰撞而影響穿刺精確度。(2)巡回護(hù)士:①使用18號(hào)套管針建立靜脈通道,保持輸液通暢,備好充足的膠體液及血液;②檢查高頻電刀性能,負(fù)極板平整粘貼在肌肉豐厚處,保持雙極良好的止血功能;③正確調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器:術(shù)中醫(yī)生將導(dǎo)向器送到靶點(diǎn)血腫區(qū)后進(jìn)行緩慢負(fù)壓吸引血腫時(shí),先將負(fù)壓調(diào)控并保持在0.02 kPa以下再連接導(dǎo)向器進(jìn)行緩慢吸引,避免發(fā)生因負(fù)壓過(guò)大引起顱內(nèi)再次出血的危險(xiǎn);④密切觀察生命體征及病情變化,血壓保持在140~159/90~105 mmHg之間[4],過(guò)高或過(guò)低時(shí)要及時(shí)配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。
3.1 一般護(hù)理 術(shù)后送監(jiān)護(hù)室,麻醉未清醒前給予平臥位,頭偏健側(cè),給氧;麻醉清醒后抬高床頭15°~30°,以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。同時(shí)行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征,注意呼吸道通暢,記錄出入水量。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化,如果出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或心率和呼吸緩慢,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理,預(yù)防腦疝的發(fā)生。保持血壓平穩(wěn)在140~159/90~105 mmHg之間[4],術(shù)后高血壓過(guò)高,顱內(nèi)壓增高,容易引起再出血,過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足,直接影響治療效果[5]。
3.2 引流管護(hù)理 手術(shù)后妥善固定頭部引流管,保持引流通暢,防止受壓、扭曲、打折及牽拉。根據(jù)病情適當(dāng)約束病人雙手,以防躁動(dòng)或神志不清時(shí)抓脫。引流袋放置一般低于頭部15~20 cm,過(guò)高容易造成引流袋內(nèi)液反流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染,過(guò)低易造成“拔罐”[6]效應(yīng),使引流負(fù)壓過(guò)大,易引發(fā)顱內(nèi)再出血。注意觀察引流液的顏色、形態(tài)與量,引流液暗紅色為正常;若變?yōu)轷r紅色,提示顱內(nèi)再出血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;引流液為淡黃色,提示血腫腔可能與腦室相通,應(yīng)調(diào)整引流袋高度,間斷夾管控制引流量,以維持顱內(nèi)壓在正常范圍。根據(jù)復(fù)查CT檢查血腫全部消除或殘余量少于5 mL后可拔除引流管。拔管前先試夾管24~48 h,拔管后應(yīng)密切觀察意識(shí)及瞳孔變化。
巡回護(hù)士應(yīng)有敏銳的觀察力和預(yù)見(jiàn)性,采取積極的護(hù)理干預(yù)措施是手術(shù)獲得成功的重要保障。洗手護(hù)士術(shù)前器械物品準(zhǔn)備充分,術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,熟練掌握手術(shù)進(jìn)程及正確安裝定向儀,是手術(shù)獲得成功的重要條件。立體定向微創(chuàng)術(shù)能正確引流出血腫,手術(shù)器械的精確度是獲得成功的首要保障,因此器械的管理與保養(yǎng)在微創(chuàng)手術(shù)中顯得格外重要。我院實(shí)行立體定向儀專人清潔、滅菌與保養(yǎng),進(jìn)行立體定向儀框架、立體定向弓及導(dǎo)向器等器械分小包裝滅菌;高年資醫(yī)生對(duì)年輕醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行手術(shù)器械、手術(shù)步驟培訓(xùn)授課;術(shù)前、術(shù)中分臺(tái)放置精密儀器和普通器械,避免互相碰撞發(fā)生彎曲與變形而影響定向儀的精確度。術(shù)后通過(guò)密切觀察病情,監(jiān)護(hù)生命體征,加強(qiáng)對(duì)血腫置管管理,可及早發(fā)現(xiàn)再出血及腦疝,有效降低致殘率、死亡率[7],保障手術(shù)治療的成功。