周甘雨

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧市 530001)

【提要】 加速康復(fù)外科(ERAS)是二十一世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念并在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)推薦了ERAS在婦科/婦科腫瘤的應(yīng)用指南，推進(jìn)了ERAS在婦科領(lǐng)域的發(fā)展。但ERAS在婦科臨床護(hù)理中的應(yīng)用較少，為了讓婦科臨床護(hù)士能更好地理解和應(yīng)用ERAS理念，現(xiàn)將ERAS在婦科臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是丹麥醫(yī)生Kehlet于1997年提出的[1]。加速康復(fù)外科主要是通過基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期的優(yōu)化，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后康復(fù)[2-3]，以達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。近年來，ERAS理念已在全球廣泛應(yīng)用。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)推薦了ERAS在婦科/婦科腫瘤的應(yīng)用指南[4-5]，推進(jìn)了ERAS在婦科領(lǐng)域的發(fā)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過汲取ERAS理念的精華，不斷改進(jìn)婦科臨床護(hù)理方法來加速患者的術(shù)后康復(fù)。為了讓婦科臨床護(hù)士能更好地理解和應(yīng)用ERAS理念，現(xiàn)將ERAS在婦科臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 ERAS在婦科術(shù)前護(hù)理中的應(yīng)用

1.1 術(shù)前健康教育 術(shù)前健康教育包括解釋的過程和認(rèn)知干預(yù)，可以緩解術(shù)前的焦慮、恐懼，改善手術(shù)后疼痛、惡心和焦慮，提高患者的依從性。有研究表明[5]，婦科癌癥患者如果在診斷的時(shí)候了解更多的信息及得到護(hù)士的支持，可緩解壓力水平長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。那些對(duì)自己所得到的信息感到滿意的癌癥幸存者，他們的健康生活質(zhì)量更好，抑郁和焦慮程度也更低。

術(shù)前個(gè)體化健康教育是加快術(shù)后康復(fù)的一個(gè)促進(jìn)因素[6]，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士應(yīng)在術(shù)前共同制定快速康復(fù)護(hù)理方案并讓患者及親屬熟知，告知患者圍手術(shù)期各階段的注意事項(xiàng)以及與傳統(tǒng)治療護(hù)理方式的不同之處，向患者詳細(xì)講解疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。有研究表明[7]，在健康教育的5 min內(nèi)，患者可能會(huì)忘記一半的內(nèi)容，并且只記住所傳遞給他們信息的20%，如果提供額外的書面信息，患者的信息保留可以提高50%，對(duì)婦科癌癥患者術(shù)前使用宣教單，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，加快術(shù)后康復(fù)。因此健康教育方式應(yīng)多樣化，包括口頭宣教、下發(fā)宣傳手冊(cè)、觀看教育片等方式，可以加強(qiáng)和鞏固患者及家屬的記憶。Díez-lvarez等[8]發(fā)現(xiàn)，與其他?？剖中g(shù)患者相比，女性在婦科手術(shù)中表現(xiàn)出較高的焦慮狀態(tài)，而術(shù)前健康教育對(duì)緩解焦慮有較好效果。護(hù)士除了健康知識(shí)的傳授，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。楊海英等[9]基于ERAS理念，結(jié)合特色中醫(yī)思想，對(duì)30例婦科患者于術(shù)前運(yùn)用四診合參，辨證施護(hù)，分別針對(duì)怒、思、憂、恐、驚、悲的患者進(jìn)行情志護(hù)理，幫助患者從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向治療的依從性，降低了患者對(duì)手術(shù)的恐懼，以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。

1.2 術(shù)前優(yōu)化 手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體來說是較大的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體功能很差的患者甚至無(wú)法耐受手術(shù)。術(shù)前優(yōu)化能改善機(jī)體狀況，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。婦科手術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否存在吸煙、喝酒、貧血、口服避孕藥及靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等，建議術(shù)前應(yīng)停止吸煙和喝酒至少4周，停服避孕藥改其他避孕方式，遵醫(yī)囑給予口服鐵劑或輸血糾正貧血，指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)的方法，可穿彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)專家達(dá)成共識(shí)：術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)病人是一種應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡，特別是老年病人，術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查及嚴(yán)重便秘的病人[10]。至今尚無(wú)研究顯示在婦科微創(chuàng)手術(shù)前常規(guī)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可改善術(shù)中可視化及腸道處理或使手術(shù)變得容易。ERAS協(xié)會(huì)推薦常規(guī)所講的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不應(yīng)用于婦科/腫瘤外科手術(shù)，包括計(jì)劃行腸切除的患者。

Guenaga等[11]在對(duì)實(shí)施結(jié)腸切除術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，機(jī)械灌腸組與無(wú)機(jī)械灌腸組患者的術(shù)后腸吻合口瘺的發(fā)生率、切口感染率比較均無(wú)明顯差異，術(shù)前實(shí)施機(jī)械灌腸不能使患者臨床獲益。婦科手術(shù)前不行清潔灌腸與清潔灌腸患者相比較，術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間較早，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短[12-13]。目前有大量高質(zhì)量的證據(jù)表明，機(jī)械灌腸在婦科微創(chuàng)手術(shù)中并沒有改善手術(shù)視野，也沒有改善患者的預(yù)后；來自非隨機(jī)數(shù)據(jù)的證據(jù)亦顯示[14]，對(duì)于婦科腫瘤患者，省略常規(guī)的機(jī)械灌腸并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率；從高等級(jí)結(jié)直腸研究的外推，沒有證據(jù)表明使用機(jī)械灌腸對(duì)意外的腸損傷發(fā)生、必須切除和再吻合的腸道有任何好處。因此，在沒有任何益處和潛在危害的情況下，常規(guī)機(jī)械灌腸作為婦科的術(shù)前治療應(yīng)當(dāng)被拋棄。

1.4 術(shù)前飲食管理 長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙者術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h禁清流質(zhì)飲食，若無(wú)糖尿病史或胃腸動(dòng)力障礙患者術(shù)前2 h可飲用400 mL含碳水化合物飲料[15]。

近年來研究者在術(shù)前飲食管理上做了探索與改進(jìn)，患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后康復(fù)較好。手術(shù)前一晚和術(shù)前2 h分別飲用800 mL及400 mL的碳水化合物飲料可減少饑餓、口腔干燥、疲勞、虛弱和頭痛等術(shù)前不適，與禁食組相比，有較少的術(shù)后并發(fā)癥[16]。張盛苗等[17]對(duì)38例宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖200～300 mL；陸彩云[18]對(duì)84例宮頸癌手術(shù)患者術(shù)前6 h禁食固體，術(shù)前2.5 h飲用400 mL的12.5%葡萄糖溶液；韓旭東等[19]對(duì)75例腹腔鏡子宮全切患者采用禁食6 h、禁飲2 h，手術(shù)過程順利，術(shù)中均無(wú)胃反流、窒息等現(xiàn)象發(fā)生。

2 ERAS在婦科術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 術(shù)后飲食管理 ERAS提倡術(shù)后早期進(jìn)食。術(shù)后早期進(jìn)食有兩大益處：減少感染和改善吻合口愈合。研究表明[20]婦科大手術(shù)后早期進(jìn)食能減少肺炎、術(shù)后腸梗阻及其他術(shù)后并發(fā)癥，可減少住院時(shí)間。早期進(jìn)食是在手術(shù)后24 h內(nèi)口服液體或食物，而不考慮腸道功能的恢復(fù)[21]。但關(guān)于具體的早期進(jìn)食時(shí)間，不同疾病有所差異。婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后2～4 h內(nèi)可以飲用45～50 mL液體，在隨后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)飲用100 mL的液體，術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好[22]。微創(chuàng)腫瘤手術(shù)清醒后即可恢復(fù)正常飲食，加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[23]。將婦科手術(shù)患者進(jìn)食時(shí)間提前，增加了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)，降低了術(shù)后并發(fā)癥，但具體進(jìn)食時(shí)間還處在臨床研究階段，仍需進(jìn)一步探討。

2.2 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致骨骼肌萎縮，肺功能損害，誘發(fā)血栓[24]。研究顯示，術(shù)后1～3 d早期下床活動(dòng)與ERAS成功與否有明顯相關(guān)[25]。ERAS協(xié)會(huì)推薦醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者在術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)。中國(guó)加速康復(fù)外科專家推薦醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)。婦科手術(shù)多為腹部手術(shù)，有研究顯示腹部手術(shù)全麻復(fù)蘇期采取半側(cè)臥位較傳統(tǒng)的去枕平臥、頭偏一側(cè)的體位有明顯優(yōu)勢(shì)[26]。在早期活動(dòng)指導(dǎo)上，有學(xué)者依據(jù)自理能力評(píng)估表和Orem自理理論補(bǔ)償系統(tǒng)，為宮頸癌患者制定了詳細(xì)的早期活動(dòng)指導(dǎo)方案，加快了胃腸道功能的恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間[27]。研究表明[28]，腹部手術(shù)后早期下床活動(dòng)具有加速腸道功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間的功能。

2.3 術(shù)后疼痛護(hù)理 疼痛是術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，嚴(yán)重影響外科患者術(shù)后康復(fù)。婦科患者均為女性，對(duì)疼痛極為敏感，而婦科癌癥術(shù)后患者的疼痛較為突出。中國(guó)加速康復(fù)外科專家提倡建立術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者舒適度，動(dòng)員患者早日下床活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)。

戴潤(rùn)清[29]對(duì)104例婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取快速康復(fù)護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)觀察組患者疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，術(shù)后肛門排氣及進(jìn)食時(shí)間提前，術(shù)后康復(fù)加快，縮短了住院時(shí)間。ERAS協(xié)會(huì)推薦，應(yīng)在術(shù)后安置鎮(zhèn)痛泵以預(yù)防術(shù)后疼痛的發(fā)生。目前婦科臨床鎮(zhèn)痛泵的安置多為婦科大手術(shù)患者，護(hù)士在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵使用的指導(dǎo)。中醫(yī)學(xué)者除了采用快速康復(fù)護(hù)理措施外還增加了中醫(yī)的護(hù)理手段，對(duì)于婦科術(shù)后疼痛患者給予按摩三里穴、內(nèi)關(guān)穴、中脘穴，并采用艾條艾灸，效果良好。術(shù)后靜滴或者鎮(zhèn)痛泵的使用會(huì)限制患者下床活動(dòng)，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等，會(huì)降低患者的舒適度，但是鎮(zhèn)痛本身是一種治療目標(biāo)，不能因?yàn)殒?zhèn)痛的副作用就讓患者忍受過多的疼痛[30]。護(hù)士在配合麻醉師使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)通過改進(jìn)護(hù)理方法來緩解鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，方便術(shù)后患者活動(dòng)，讓患者在緩解疼痛的同時(shí)也能進(jìn)行早期活動(dòng)，加快康復(fù)。

2.4 預(yù)防術(shù)后血栓 婦科手術(shù)常取截石體位，手術(shù)過程中雙下肢被長(zhǎng)時(shí)間固定，血運(yùn)回流受阻，增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。婦科惡性腫瘤患者血液濃度高，血小板聚集功能增強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后極易發(fā)生血栓栓塞。建議術(shù)后除了動(dòng)員患者早期下床活動(dòng)外，遵醫(yī)囑給予穿彈力襪、使用電刺激、空氣壓力波治療儀、抗血栓壓力帶、穴位按摩等物理治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，并嚴(yán)密觀察用藥效果及藥物副作用。

2.5 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有惡心嘔吐史或者暈動(dòng)癥病史者是發(fā)生惡心嘔吐的四種主要危險(xiǎn)因素，腹腔鏡手術(shù)及婦產(chǎn)科手術(shù)位置鄰近胃腸道，也是影響術(shù)后惡心嘔吐的因素[31]。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑使用止吐劑，采用聽音樂、傾訴等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，結(jié)合中醫(yī)按摩手法按摩患者肩頸部、肋間部以促進(jìn)肛門排氣，減少胃腸內(nèi)有毒氣體的殘留。

2.6 預(yù)防術(shù)后腸梗阻 術(shù)后腸梗阻包括機(jī)械性及動(dòng)力性腸梗阻，主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉及炎癥等因素導(dǎo)致胃腸功能受到抑制而引起的動(dòng)力性障礙[32]。術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)減弱，影響肛門排氣，引起患者腹脹、惡心、嘔吐等不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及脫水，延緩術(shù)后康復(fù)。推薦咀嚼口香糖、口服緩瀉劑和早期下床活動(dòng)等來促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

2.7 減少管道留置時(shí)間 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置管道會(huì)阻礙患者下床活動(dòng)，影響患者舒適度，同時(shí)也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。婦科手術(shù)患者常見的管道有尿管及腹腔引流管。如無(wú)特殊情況，術(shù)后第1～2天可拔除尿管。腹腔引流管主要起到引流腹腔積液、積膿、積血的作用，當(dāng)引流量逐漸減少時(shí)，可盡早拔除腹腔引流管。術(shù)后半坐臥位和盡早下床活動(dòng)能促進(jìn)腹腔引流液的排出，護(hù)士應(yīng)做好患者體位及活動(dòng)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，同時(shí)保持管道通暢、固定，確保引流液順利流出。

2.8 術(shù)后血糖的控制 由于術(shù)前長(zhǎng)期禁食及手術(shù)的刺激，患者的血糖會(huì)有所波動(dòng)，血糖過高或過低都會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)，特別是腹部傷口的愈合及感染。護(hù)士除遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖及用藥外，在飲食種類上也應(yīng)做好指導(dǎo)，糖尿病患者日常應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食進(jìn)食。癌癥術(shù)后患者盡早恢復(fù)飲食，對(duì)禁食患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，避免低血糖的發(fā)生。

3 展 望

加速康復(fù)外科理念推翻了近百年來圍手術(shù)期的處理方式，理念較新，引進(jìn)國(guó)內(nèi)時(shí)間較短。2015年至2016年期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)加速康復(fù)外科專家組分別針對(duì)加速康復(fù)外科在外科圍術(shù)期處理方式提出了相關(guān)建議。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)推出了婦科/腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的應(yīng)用指南，但國(guó)內(nèi)婦科護(hù)理專家未針對(duì)加速康復(fù)外科理念在婦科的臨床應(yīng)用情況達(dá)成共識(shí)，ERAS在婦科臨床護(hù)理中的應(yīng)用還處在嘗試階段，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。目前婦科臨床護(hù)理中多數(shù)借鑒以上協(xié)會(huì)專家推薦的指南，基于快速康復(fù)理念，結(jié)合臨床科室的實(shí)際情況，融入中醫(yī)理念，不斷改進(jìn)傳統(tǒng)的護(hù)理方式。綜合多位學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS理念應(yīng)用于婦科臨床護(hù)理后均取得較好的效果，患者圍術(shù)期的舒適度提高，術(shù)后康復(fù)加快，住院時(shí)間縮短，值得在臨床推廣和深入研究。婦科臨床護(hù)士在研究ERAS時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通與合作，必要時(shí)還需其他科室醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助。實(shí)施前應(yīng)做好科室內(nèi)護(hù)士的思想工作，拿出強(qiáng)有力的證據(jù)說服其加入ERAS護(hù)理團(tuán)隊(duì)，在院內(nèi)或院外護(hù)理會(huì)議上分享ERAS的成效及益處，加強(qiáng)ERAS護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，為加快患者術(shù)后康復(fù)不斷努力。