嚴(yán) 研，吳 雄，周立慶，夏建洪，葛 榮

食管狹窄和食管瘺是食管癌患者接受放射治療后相對(duì)少見(jiàn)且關(guān)注度不足的并發(fā)癥，內(nèi)科醫(yī)師往往苦于處理此類患者。2009年以來(lái)，我科采用覆膜食管支架治療食管癌患者放療后并發(fā)食管狹窄或食管瘺共58例，取得了良好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2009-08至2016-09我科收治的食管癌接受放射治療后并發(fā)食管狹窄或食管瘺的患者，共58例，其中男41例，女17例；年齡55～78歲，平均67.3歲。其中，食管狹窄者44例，并發(fā)食管縱隔瘺者11例，食管氣管瘺者3例；其中6例為食管狹窄合并食管瘺。

1.2 檢查及治療方案 本組病例均經(jīng)食管造影或胸部CT檢查，12例行纖維支氣管鏡檢查加以證實(shí)，以明確并發(fā)癥發(fā)生的位置、范圍、有無(wú)侵犯氣管等情況，以便選擇合適的支架。本組均采用Z型全覆膜食管支架(江蘇淮安西格瑪公司或山東德爾曼公司)，支架長(zhǎng)度一般超過(guò)病灶上下緣各2 cm左右。放療后并發(fā)食管狹窄及食管狹窄合并食管瘺者支架口徑一般選擇1.6 cm左右，并發(fā)單純食管瘺者使用1.7～2.0 cm口徑的支架。如食管癌累及氣管造成氣管狹窄，需評(píng)估是否需要先放置氣管支架以維持呼吸道通暢，避免放置食管支架后向前壓迫局部氣管、引起呼吸困難或呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者食管支架的放置均在X線監(jiān)視下進(jìn)行：先經(jīng)口在食管內(nèi)放置導(dǎo)絲，通過(guò)病變段；對(duì)于并發(fā)食管狹窄患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入食管擴(kuò)張器，將食管狹窄段內(nèi)徑擴(kuò)張至1.1～1.3 cm，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入食管支架輸送器，放置食管支架；單純食管瘺無(wú)食管狹窄患者不需行食管擴(kuò)張術(shù)；食管縱隔瘺并發(fā)縱隔膿腫患者術(shù)中先插入導(dǎo)管，抽吸膿腔膿液并行抗生素液體沖洗后再放置支架。術(shù)畢，透視X線再一次確認(rèn)支架放置位置是否合適，并口服造影劑以觀察通過(guò)是否順利、食管瘺是否被封閉等情況?；颊叻祷夭》亢笮杞o予止痛、止酸、止吐等治療措施；對(duì)于食管瘺患者還要給予充分的抗感染治療，合并食管氣管瘺者尚需聯(lián)合應(yīng)用藥物霧化吸入、補(bǔ)液等濕化排痰措施。食管狹窄患者術(shù)后1～2 h即可恢復(fù)進(jìn)食，開始時(shí)進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周后逐漸恢復(fù)至普食；應(yīng)當(dāng)注意提醒患者避免進(jìn)食長(zhǎng)纖維食物，以免引起食管支架阻塞。并發(fā)食管瘺患者一般需留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻飼2～7 d撤管、恢復(fù)自主進(jìn)食。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 本組58例食管支架均放置成功、定位準(zhǔn)確，口服造影劑均能順利通過(guò)支架節(jié)段，合并食管瘺者瘺口封閉良好，術(shù)后無(wú)造影劑通過(guò)瘺口進(jìn)入縱隔或氣管內(nèi)。3例因合并氣管狹窄，先放置氣管支架以維持呼吸道通暢后再放置食管支架。術(shù)后1～2 d復(fù)查，所有支架均自膨到位。

44例并發(fā)不同程度食管狹窄的患者支架術(shù)后均能解除進(jìn)食困難或進(jìn)食梗阻的癥狀、逐漸恢復(fù)正常飲食。11例并發(fā)食管縱隔瘺的患者胸悶、胸骨后疼痛癥狀于術(shù)后明顯緩解并逐漸消失，發(fā)熱癥狀經(jīng)綜合治療一般在1周左右完全消失。3例并發(fā)食管氣管瘺的患者于術(shù)后進(jìn)食嗆咳癥狀完全解除，咳嗽咳痰、胸痛、發(fā)熱等肺部感染癥狀1～2周明顯改善。

2.2 不良反應(yīng) 本組病例術(shù)后均發(fā)生不同程度的胸骨后悶痛或脹痛，52例輕中度疼痛者給予消炎痛栓劑100 mg塞肛，每日1次，大部分患者1 d內(nèi)痛感緩解，所有患者一周內(nèi)胸骨后疼痛癥狀減輕到可以耐受的范圍之內(nèi)，停藥后疼痛感無(wú)明顯加重；6例疼痛顯著者在消炎痛栓劑塞肛基礎(chǔ)上臨時(shí)給予強(qiáng)痛定或嗎啡肌注，亦取得良好的療效。31例術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予滅吐靈肌注對(duì)癥治療后大部分患者1～2 d癥狀消失，2例癥狀持續(xù)1周后消失。21例術(shù)中出現(xiàn)少量出血(患者無(wú)出血傾向)，表現(xiàn)為分泌物中或擴(kuò)張?zhí)綏l上帶有血絲，支架置入術(shù)后出血停止，未給予特殊處理。

2.3 隨訪觀察 44例并發(fā)食管狹窄患者中，2例食管癌放療后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者分別于支架置入后2、6個(gè)月時(shí)取出支架，繼續(xù)觀察6個(gè)月，患者進(jìn)食普食通暢。4例因進(jìn)食不慎導(dǎo)致支架內(nèi)阻塞，阻塞物主要為未充分咀嚼的雞蛋白、瘦肉塊、蔬菜及豆制品；其中3例在X線監(jiān)視下使用食管擴(kuò)張條將阻塞物推入胃內(nèi)后梗阻解除，另1例推納失敗后取出支架并做徹底的清潔、消毒，而后將支架再次按前述方案置入食管內(nèi)。6例食管局部病變由支架上方向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致支架上口出現(xiàn)狹窄，再狹窄發(fā)生于術(shù)后5～12個(gè)月，行支架套接術(shù)后患者恢復(fù)正常進(jìn)食。其余32例觀察6個(gè)月，進(jìn)食均通暢，支架無(wú)移位等異常情況。

14例并發(fā)食管瘺的患者術(shù)后生存期間能進(jìn)普食，進(jìn)食通暢。其中3例分別于術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月死于消化道或氣道大出血；另12例生存了6～24個(gè)月，平均8.9個(gè)月。

3 討 論

食管癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)生存在明顯的地域差異，中國(guó)大陸地區(qū)每年食管癌新發(fā)25萬(wàn)例左右，占世界年新發(fā)食管癌總數(shù)的50%[1,2]。大部分患者確診時(shí)已處于中晚期，約有75%的患者已經(jīng)失去手術(shù)根治的最佳時(shí)機(jī)，臨床預(yù)后較差[3,4]。近年來(lái)，食管癌發(fā)病在世界范圍呈逐年上升趨勢(shì)，其總體五年生存率為15%～20%[5]。

放射治療一直是食管癌患者最為重要的治療手段之一，為不適宜手術(shù)治療、不能耐受化療患者最為有效的治療方案。隨著放療技術(shù)的不斷提高、放療設(shè)備的不斷改進(jìn)，食管癌放療的理念較以往亦有著日新月異的發(fā)展[6]。盡管目前放射治療對(duì)于食管癌患者而言有著非常明確的療效，但是放療這一雙刃劍對(duì)患者本身所造成的治療相關(guān)性損害依然不可輕視。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)放療相關(guān)性肺炎及食管炎研究的較為豐富[6-8]，而對(duì)其他較少見(jiàn)的并發(fā)癥研究的相對(duì)不足。

食管狹窄及食管瘺是后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，兩者聯(lián)系緊密；并且這兩種并發(fā)癥目前可能在放射治療領(lǐng)域被低估或輕視。有日本學(xué)者指出，對(duì)于接受同期放化療的局部晚期食管癌患者，通過(guò)臨床觀察及后期隨訪，食管狹窄及食管瘺的發(fā)生率可達(dá)到20%左右，且多因素分析顯示前者是后者發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。兩者的發(fā)生機(jī)制并不十分明確，引起食管癌放療后食管狹窄發(fā)生的原因可能包括原發(fā)腫瘤控制不佳、食管癌殘留的病灶繼續(xù)生長(zhǎng)及放療后食管纖維化收縮；而伴有或不伴有食管狹窄及腫瘤全層浸潤(rùn)，放療后食管壁出現(xiàn)較為嚴(yán)重的急性壞死即可導(dǎo)致食管瘺的發(fā)生[10-11]。這兩種并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者較為嚴(yán)重的進(jìn)食梗阻和進(jìn)食恐懼，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體質(zhì)進(jìn)一步的下降，嚴(yán)重影響患者的晚期生存質(zhì)量；尤其是并發(fā)食管瘺患者，往往還伴有嚴(yán)重的縱隔及肺部反復(fù)感染，這可能是這一階段患者致死的一大重要因素[12]，臨床醫(yī)師對(duì)于該類并發(fā)癥的處理往往十分棘手。

覆膜支架應(yīng)用于食管癌放療后引起的食管狹窄，可以有效且快速地重建進(jìn)食通道，并能夠防止腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)，進(jìn)一步維持通道的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，有利于患者自主地營(yíng)養(yǎng)攝入。使用覆膜支架治療食管瘺，既能夠維持進(jìn)食通道，又能有效地封閉瘺口，避免消化液和食物繼續(xù)進(jìn)入縱隔和呼吸道而引起致命性的縱隔和肺部感染；術(shù)中還可以對(duì)縱隔膿腫進(jìn)行抽吸和沖洗，使原有的感染能夠得到很好控制，也有利于局部瘺口的臨床愈合。本組共成功置入食管支架58例，術(shù)后2 d復(fù)查自膨到位，放置成功率達(dá)100%，說(shuō)明該治療方案安全易行。所有患者在放置支架后原發(fā)進(jìn)食梗阻及進(jìn)食嗆咳等癥狀均得到快速緩解，并發(fā)的感染癥狀在后續(xù)抗感染治療后均有明顯的好轉(zhuǎn)以至消失，有效率亦達(dá)100%。但是，相當(dāng)一部分在治療中及治療后也出現(xiàn)了諸如胸痛、惡心、嘔吐、消化道出血等較為明顯的不良反應(yīng)。可喜的是，這些患者在持續(xù)對(duì)癥處理后癥狀能夠得到有效控制，21例出現(xiàn)少量消化道出血的患者在未給予干預(yù)措施的情況下亦能夠自行好轉(zhuǎn)；放療科醫(yī)師在后續(xù)的臨床工作中對(duì)于這些不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)保持足夠的重視。

總之，應(yīng)用覆膜食管支架置入治療食管癌放療后并發(fā)的食管狹窄及食管瘺操作方便、安全，療效確切，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存周期有很大的幫助，在臨床工作中值得推廣。

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