韓靜，邱慧，聶志紅，蘇婭麗，劉均娥

1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京市100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市100050通訊作者：劉均娥。E-mail:liujune66@163.com

疾病認(rèn)知，也稱疾病感知，是指?jìng)€(gè)體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅情況下，通過(guò)個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)及對(duì)疾病的情緒表述，從而喚起自身的心理應(yīng)對(duì)反應(yīng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病的認(rèn)知會(huì)影響其對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)和調(diào)適，如就醫(yī)行為、治療依從性、情緒等[2-3]，從而直接或間接對(duì)疾病的預(yù)后以及患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能產(chǎn)生重要影響[4-5]。

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，平均患病年齡45～55歲[6-7]。隨著乳腺癌診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者生存率明顯提高，生存期延長(zhǎng)，乳腺癌已被視為一種慢性疾病[8]，乳腺癌患者對(duì)疾病的不良感知或認(rèn)知會(huì)影響其應(yīng)對(duì)方式和身心康復(fù)[9-10]。

目前用于測(cè)量患者對(duì)疾病感知和疾病認(rèn)知的工具主要有疾病感知問(wèn)卷(簡(jiǎn)化版)(Brief Illness Perception Questionnaire,B-IPQ)和疾病認(rèn)知問(wèn)卷(Illness Cognition Questionnaire,ICQ)。IPQ是Weinman等[11]根據(jù)自身調(diào)節(jié)理論模型(self-regulatory model,SRM)理論編制的。SRM將患者對(duì)疾病的認(rèn)知分為5個(gè)方面：疾病同一性、疾病延續(xù)性、疾病控制性、致病因素和嚴(yán)重后果[12-13]。IPQ已被廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病患者人群，并在乳腺癌患者中有較好的信效度[14-15]。然而，IPQ主要用于測(cè)量患者對(duì)當(dāng)前的癥狀(或疾病)的分析解釋，心理層面的認(rèn)知較少涉及。ICQ是Evers等[16]于2001年編制，用于評(píng)估患者在心理行為層面對(duì)疾病的壓力和厭惡特征的認(rèn)知，包括無(wú)助感、接納和感知益處3個(gè)維度。該問(wèn)卷在慢性病患者中有良好的信效度，如慢性疼痛、疲乏、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[16-18]。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)ICQ在乳腺癌患者中的應(yīng)用及信效度研究的報(bào)道。研究者在征得原問(wèn)卷作者同意后，對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行漢化，并將其應(yīng)用于乳腺癌患者，對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月至2017年5月，采用方便抽樣的方法選取北京天壇醫(yī)院乳腺科和北京抗癌樂(lè)園的313例乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理診斷為Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌，知曉病情；③有基本的文字閱讀和語(yǔ)言交流能力；④自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；②患有其他惡性腫瘤；③既往患有精神病史。

本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批(No.2015 SY46)。

1.2 方法

在醫(yī)院及抗癌樂(lè)園相關(guān)人員的幫助下，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定問(wèn)卷調(diào)查的對(duì)象。問(wèn)卷發(fā)放前，研究者向患者說(shuō)明研究的目的、意義，在取得知情同意后，研究人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查，要求患者獨(dú)立填寫(xiě)，調(diào)查時(shí)間10～15 min。

選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20例患者間隔2周進(jìn)行2次問(wèn)卷填寫(xiě)并收回，回收有效問(wèn)卷20份。患者的年齡47～63歲，平均(56.0±5.9)歲，病程3～11個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 ICQ

ICQ包括無(wú)助感、接納、感知益處三個(gè)維度，每個(gè)維度各6個(gè)條目，共18個(gè)條目，采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，從“全不同意”到“完全同意”。該問(wèn)卷3個(gè)維度獨(dú)立計(jì)分，分值6～24，得分越高表示在該維度上的感知越高，各維度分不累加。該問(wèn)卷英文版的Cronbachα系數(shù)為0.81～0.91，各條目的重測(cè)信度大于0.67，同時(shí)具有較好的結(jié)構(gòu)效度[16-18]。經(jīng)原作者授權(quán)后，按照國(guó)際量表跨文化調(diào)適的程序進(jìn)行量表的翻譯、回譯及預(yù)試驗(yàn)[19]。

1.3.1.1 翻譯

以保持原問(wèn)卷結(jié)構(gòu)完整和不變?yōu)樵瓌t，以語(yǔ)言表達(dá)通俗、簡(jiǎn)潔，符合中國(guó)人的語(yǔ)言習(xí)慣為目的進(jìn)行翻譯。①請(qǐng)2名具有醫(yī)學(xué)背景、母語(yǔ)為漢語(yǔ)，但精通醫(yī)學(xué)及心理學(xué)專業(yè)英文的博士生分別獨(dú)立對(duì)原量表進(jìn)行翻譯，形成翻譯稿Ⅰ和Ⅱ。②研究者將翻譯稿Ⅰ、Ⅱ?qū)Ρ日喜⑴c2名翻譯者討論，形成初期翻譯稿。③請(qǐng)2名護(hù)理專家和8名課題組成員在課題組組會(huì)上對(duì)初期翻譯稿討論與修改，并達(dá)成一致意見(jiàn)，確定翻譯稿Ⅲ。

1.3.1.2 回譯

請(qǐng)1名不了解原問(wèn)卷的精通漢語(yǔ)和英語(yǔ)的美籍華人醫(yī)學(xué)博士和1名不了解原問(wèn)卷的精通漢語(yǔ)和英語(yǔ)的澳籍華人護(hù)理專家對(duì)翻譯后的量表進(jìn)行回譯，得到英文回譯稿Ⅰ和Ⅱ。對(duì)比分析兩份回譯稿與原問(wèn)卷，并與參與回譯的專家討論，確定中文用語(yǔ)，修改翻譯稿Ⅲ，獲得中文版ICQ初稿。

1.3.1.3 預(yù)試驗(yàn)

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇30例乳腺癌患者進(jìn)行中文版ICQ的預(yù)施測(cè)?；颊咴谔顚?xiě)完問(wèn)卷后，研究者詢問(wèn)其對(duì)問(wèn)卷說(shuō)明、條目和選項(xiàng)的理解；以“清楚”、“不清楚”二分法統(tǒng)計(jì)患者意見(jiàn)的一致性，一致率均超過(guò)80%。研究者根據(jù)患者標(biāo)記的詞句和對(duì)條目難易程度的評(píng)價(jià)對(duì)初稿進(jìn)行完善，形成中文版ICQ。

1.3.1.4 專家修訂及評(píng)價(jià)

邀請(qǐng)5名腫瘤心理康復(fù)專家對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)后修訂的中文版ICQ進(jìn)行文化調(diào)適和內(nèi)容效度評(píng)價(jià)。5名專家均從事腫瘤心理康復(fù)領(lǐng)域10年以上，其中高級(jí)職稱2名，副高級(jí)職稱3名，根據(jù)專家建議對(duì)條目表述進(jìn)行修訂，最終確定中文版ICQ的內(nèi)容。請(qǐng)專家就每一條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性(或代表性)進(jìn)行評(píng)價(jià)得到條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index,I-CVI)，并計(jì)算量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index,S-CVI)，對(duì)整個(gè)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷各條目的評(píng)定采用4個(gè)等級(jí)的評(píng)分，即：1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)，給出評(píng)分為3或4的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)即為相應(yīng)的CVI[20]。結(jié)果得出I-CVI=1.0，全體一致S-CVI=1.0，平均S-CVI=1.0。

1.3.2 B-IPQ

選擇B-IPQ作為校標(biāo)，該問(wèn)卷由Broadbent等[21]根據(jù)疾病感知問(wèn)卷(Illness Perception Questionnaire,IPQ)編制，包括9個(gè)條目，分別為影響、時(shí)程、個(gè)人控制、治療控制、癥狀鑒別、關(guān)注、理解、情緒反應(yīng)、病因。前8個(gè)條目采用0～10分計(jì)分，反向計(jì)分條目為3、4、7條目，總分為0～80分，得分越高代表個(gè)體認(rèn)為疾病對(duì)其造成的危害越嚴(yán)重。第9個(gè)條目為開(kāi)放性問(wèn)題，由患者列出3個(gè)認(rèn)為最重要的致病因素。中文版B-IPQ在乳腺癌患者中具有較好的信度和效度，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbachα為0.77[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的一般資料采用(xˉ±s)、頻數(shù)和百分比描述。采用Cronbach α信度系數(shù)和重測(cè)信度檢驗(yàn)量表信度，采用AMOS 21.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，采用結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度分析量表的效度。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度的檢驗(yàn)

ICQ中無(wú)助感、接納、感知益處3個(gè)維度的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)分別為0.855、0.857、0.878。

采用Pearson相關(guān)分析分別計(jì)算20例患者前后兩次測(cè)驗(yàn)各維度的相關(guān)系數(shù)，ICQ中無(wú)助感、接納、感知益處3個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)分別為0.946、0.963、0.901(P＜0.001)。

2.2 一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷313份，回收有效問(wèn)卷297份，有效回收率94.9%。297例患者年齡29～77歲，平均(59.94±8.23)歲；病程9～4831 d，中位數(shù)為632 d；ICQ 3個(gè)維度得分分別為無(wú)助感維度(13.70±4.24)分，接納維度(16.86±4.30)分，感知益處維度(17.93±3.86)分?；颊咂渌丝趯W(xué)和疾病資料見(jiàn)表1。

2.3 結(jié)構(gòu)效度的檢驗(yàn)

采用最大似然法對(duì)ICQ進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)擬合指數(shù)。卡方自由度比(χ2/df)為2.500，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(root mean square residual,SRMR)為0.063，比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.920。詳細(xì)擬合結(jié)果指標(biāo)見(jiàn)表2。

圖1 結(jié)構(gòu)方程圖

由結(jié)構(gòu)方程模型圖(圖1)可見(jiàn)，無(wú)助感維度6個(gè)條目的因子載荷為0.63～0.80，接納維度6個(gè)條目的因子載荷為0.71～0.84，感知益處維度6個(gè)條目的因子載荷為0.37～0.81。無(wú)助感與接納、感知益處的相關(guān)系數(shù)分別為-0.61和-0.49；接納與感知益處的相關(guān)系數(shù)為0.81(P＜0.001)。

表1 患者基本資料(n=297)

2.4 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的檢驗(yàn)

控制了年齡、子女?dāng)?shù)、疾病分期、手術(shù)方式、生活自理能力7個(gè)相關(guān)變量后，將ICQ的3個(gè)維度得分分別與B-IPQ的總分進(jìn)行偏相關(guān)分析，ICQ各個(gè)維度與校標(biāo)量表B-IPQ顯著相關(guān)。無(wú)助感維度與B-IPQ正相關(guān)，r=0.727(P＜0.001)；接納維度與B-IPQ負(fù)相關(guān)，r=-0.291(P＜0.001)；感知益處維度與B-IPQ負(fù)相關(guān)，r=-0.200(P＜0.005)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在297例乳腺癌患者中中文版ICQ 3個(gè)維度的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)0.855～0.878，提示該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)部一致性，各條目間具有較好的同質(zhì)性[22]。2周后對(duì)20例乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷重測(cè)，結(jié)果顯示重測(cè)信度系數(shù)r＞0.9，與原版問(wèn)卷相當(dāng)[16-17]，提示該問(wèn)卷具有較好的重測(cè)信度，隨時(shí)間的變化具有一定的穩(wěn)定性[23]。根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90表示量表的內(nèi)容效度好[21]，CFI為0.90～0.94，SRMR＜0.09時(shí)表示模型擬合度合理[24-25]。本研究結(jié)果提示，該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度，模型擬合合理，且模型擬合指數(shù)及因子負(fù)荷與Lauwerier等[17]在慢性疼痛、疲乏患者中的研究結(jié)果一致。

ICQ的3個(gè)維度中無(wú)助感維度測(cè)量的是患者對(duì)疾病所致的不好變化感受程度，接納和感知益處維度測(cè)量的是患者積極的身體和心理的變化[16]。IPQ是測(cè)量患者對(duì)疾病的負(fù)性感知，得分越高提示患者自認(rèn)為疾病對(duì)其造成的危害越嚴(yán)重，同時(shí)體驗(yàn)著更為嚴(yán)重的負(fù)性情緒[3]。本研究選用B-IPQ作為校標(biāo)量表，該問(wèn)卷有9個(gè)條目，簡(jiǎn)單省時(shí)。一般認(rèn)為，校標(biāo)效度在0.4～0.8之間較為理想[26]。ICQ的無(wú)助感維度與IPQ得分呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.727。即患者認(rèn)為疾病對(duì)自己造成的危害越嚴(yán)重，那么他們的無(wú)助感越強(qiáng)?？梢?jiàn)，ICQ具有較好的效標(biāo)效度。

綜上所述，中文版ICQ具有良好的信度和效度，可以作為乳腺癌患者疾病認(rèn)知的測(cè)量工具，從不同心理角度較為準(zhǔn)確測(cè)量乳腺癌患者對(duì)疾病的認(rèn)知狀況。本研究有利于將中文版ICQ這一問(wèn)卷在國(guó)內(nèi)的推廣，同時(shí)為評(píng)估和測(cè)量乳腺癌患者對(duì)疾病的無(wú)助感、接納和感知益處的心理認(rèn)知水平提供了一個(gè)有效的工具，有助于腫瘤醫(yī)護(hù)人員識(shí)別乳腺癌患者心理調(diào)節(jié)不良的危險(xiǎn)因素，從而為乳腺癌患者提供心理社會(huì)支持提供參考依據(jù)。

表2 結(jié)構(gòu)模型的擬合度檢驗(yàn)

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