李麗，謝娜，王鶴瑋，賈杰,

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率為42.02/10萬[1]。乳腺癌患者根據(jù)病情需要，術(shù)前或術(shù)后接受放射治療，放射治療后可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)功能障礙，具有進行性發(fā)展、不可逆轉(zhuǎn)的特點，稱之為放射性臂叢神經(jīng)損傷(radiation-induced brachial plexus injury,RIBPI)。在隨訪30年的患者中，RIBPI發(fā)病率可達50%，與單次放射劑量和總放射劑量有明確聯(lián)系[2]，也與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)量、化療等相關(guān)[3]。RIBPI潛伏期5.5個月～9年，平均2.4年[4]，與放射劑量有密切關(guān)系。RIBPI目前無統(tǒng)一診斷標準，多根據(jù)患者病史、臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)、無癥狀間歇期、肌電圖等檢查明確診斷。

1 病歷摘要

患者女性，63歲，因“左上肢運動障礙伴麻木疼痛8月余”，于2017年1月3日來本院就診?；颊?014年11月16日在全麻下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+右乳象限切除術(shù)，腫瘤大小3×2.5×2 cm，熒光原位雜交(-)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/19，Ki-67 50%+，雌激素受體90%+，孕激素受體+，CerbB-2/neu(2+)；病理類型浸潤性導管癌，組織學分級Ⅱ級。

術(shù)后定期化療(3周方案4+4)。共行4次CEF方案(環(huán)磷酰胺800 mg+替加氟1000 mg+表阿霉素120 mg)，4次艾素120 mg序貫化療，最后一次化療時間2015年2月26日。2015年4月1日至2015年5月12日予左胸壁、左鎖骨上放療，腫瘤治療劑量5000 cGy/25次。2015年5月開始來曲唑內(nèi)分泌治療至今。

2016年4月，患者出現(xiàn)左肩運動受限；2016年7月出現(xiàn)左上肢麻木疼痛感，主要局限于左上臂及左手。予中藥治療未見好轉(zhuǎn)，并呈進行性加重。

既往病史：高血壓??；甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺切除術(shù)后；卵巢囊腫卵巢切除術(shù)后；子宮平滑肌瘤剝除術(shù)后。

體格檢查見神清，精神可，步入病房，言語清晰，對答切題，營養(yǎng)良好。頸部可見陳舊性瘢痕。左側(cè)乳房缺如，右側(cè)上象限乳房凹陷性缺如。左側(cè)胸部可見大片狀瘢痕，色黑。左上肢較右上肢質(zhì)地硬，皮溫略高。左肩前屈70°，外展50°，后伸20°，被動活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛。左上肢肩前屈、外展肌力Ⅴ級，屈肘Ⅲ級，屈腕Ⅳ級，屈掌指關(guān)節(jié)Ⅳ級；右上肢肌力Ⅴ級。左手較右側(cè)輕觸覺減退，兩點辨別覺下降。疼痛數(shù)字分級量表評分3分。改良Barthel指數(shù)95分。

2016年4月肩關(guān)節(jié)MRI：左肩袖撕裂，肱骨上端骨髓水腫，左肩關(guān)節(jié)囊及肩峰下滑囊積液，左肩周圍軟組織水腫，左肩關(guān)節(jié)退行性變。2016年7月5日肌電圖：左側(cè)正中神經(jīng)運動支及尺神經(jīng)運動支波幅降低，考慮為腋深部瘢痕卡壓。

2 診療經(jīng)過

患者63歲女性，2014年11月左側(cè)乳腺腫瘤切除，2015年2月結(jié)束化療，2015年5月結(jié)束放療，2016年4月發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，2016年7月發(fā)生左上肢感覺麻木疼痛。因患者為乳腺癌患者，有放療、化療病史，考慮患者關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及感覺麻木為臂叢神經(jīng)損傷所致，需要鑒別放射性損傷或放射引發(fā)臂叢神經(jīng)腫瘤，或腫瘤復發(fā)侵襲神經(jīng)。

2017年1月5日本院臂叢神經(jīng)MRI掃描：左側(cè)C5-8臂叢神經(jīng)中遠段略增粗，損傷可能，周圍軟組織腫脹(圖1)。

圖1 2017年1月5日臂叢神經(jīng)MRI

2017年1月6日肌電圖提示左側(cè)臂叢神經(jīng)鎖骨上損傷之電生理表現(xiàn)，累及上干為主。

2017年1月11日左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI：左岡上肌肌腱輕度損傷，關(guān)節(jié)積液，肱骨退變，軟組織腫脹(圖2)。

圖2 2017年1月11日左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI

結(jié)合病史、查體、檢查，診斷為左側(cè)放射性臂叢神經(jīng)損傷，左側(cè)肩袖損傷。予運動療法、關(guān)節(jié)松動、肩關(guān)節(jié)推拿、激光療法等康復治療改善肩關(guān)節(jié)活動度，以及加巴噴丁每次0.3 g，每天3次治療麻木疼痛。治療過程中注意保護肩關(guān)節(jié)，防止進一步損傷。

治療2周，患者肩關(guān)節(jié)主動活動度前屈90°，外展60°，后伸20°；被動活動仍有疼痛，疼痛數(shù)字分級量表評分2分。自覺麻木不適感顯著好轉(zhuǎn)。

3 討論

本例患者以左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限、上肢麻木疼痛、肌力下降為主要癥狀，查體有輕觸覺及兩點辨別覺減退。結(jié)合乳腺癌病史及放療病史，首先考慮臂叢神經(jīng)損傷。但患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限出現(xiàn)均在放療結(jié)束后出現(xiàn)，以及患者肩前屈、外展肌力Ⅴ級，主因疼痛導致活動受限，以及肩關(guān)節(jié)MRI顯示肩袖損傷，故認為該患者肩關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀與放射治療導致局部軟組織損傷炎癥有關(guān)。

目前認為RIBPI的發(fā)病機制是放射導致血管損傷，微血栓形成，從而引起神經(jīng)缺血性改變；同時放射也可導致周圍軟組織損傷，使軟組織纖維化，卡壓神經(jīng)導致功能受損[5-6]，持續(xù)缺血及壓迫最終導致不可逆性神經(jīng)損傷[7]。RIBPI的發(fā)生與放射劑量密切相關(guān)，當放射治療的單次劑量2.2～4.58 Gy，總劑量43.5～60 Gy，RIBPI的發(fā)生率從1.7%上升到73%。如果單次劑量控制在2.2～2.5 Gy，總劑量控制在34～40 Gy，則發(fā)病率下降到1%以下。生物有效劑量高于55 Gy后，會使發(fā)病率顯著升高。腋窩處手術(shù)方式和化療也被認為與臂叢神經(jīng)損傷有關(guān)[8]。

放療結(jié)束后1年余出現(xiàn)左上肢麻木疼痛，兩次肌電圖檢查均顯示臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)根MRI檢查示C5-8臂叢神經(jīng)中遠段略增粗，損傷可能?？紤]疼痛麻木及肌力下降與臂叢神經(jīng)損傷有關(guān)。需要將放射性損傷和腫瘤侵襲相鑒別。腫瘤侵襲臂叢神經(jīng)通常表現(xiàn)為頑固性劇痛，進展較迅速，常伴有Horner征。RIBPI疼痛為輕中度，進展稍慢，肌電圖檢查常有纖顫電位[9]。

有研究顯示，作業(yè)治療可改善RIBPI患者日常生活能力[10]；高壓氧治療可改善部分感覺障礙，但不能減緩或逆轉(zhuǎn)RIBPI的惡化[11-12]；手術(shù)治療包括松解、皮瓣移植和大網(wǎng)膜移植，可改善部分患者麻木疼痛癥狀，但較難恢復肢體功能[13-14]。服用普瑞巴林可改善患者麻木疼痛感[15]。必要時可使用鎮(zhèn)痛藥物和抗焦慮、抑郁藥物。

隨著乳腺癌患者存活時間延長，治療所致的遲發(fā)反應發(fā)生率也有所增加。乳腺癌患者應該至少隨訪5年[16]，以早期發(fā)現(xiàn)RIBPI的發(fā)生，給予積極治療，延緩疾病進展。當乳腺癌有放射治療史的患者以麻木疼痛和患側(cè)上肢功能受限就診時，需要考慮RIBPI，但也需要與局部軟組織損傷及腫瘤轉(zhuǎn)移或臂叢神經(jīng)新發(fā)腫瘤相鑒別。

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