謝娜，阮祥梅，陳旦，王鶴瑋，賈杰,2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海市200040

乳腺癌術(shù)后持續(xù)性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)15%～25%[1]，更有研究認(rèn)為有60%患者會在術(shù)后早期受到PPBCS的影響[2]。PPBCS作為乳腺癌術(shù)后患者潛在的問題，主要表現(xiàn)為術(shù)后胸部、手臂、腋窩等部位，持續(xù)性3個(gè)月或更長時(shí)間的慢性疼痛，對患者造成的影響也逐漸被關(guān)注與重視。越來越多的研究表明，PPBCS患者存在嚴(yán)重的社會心理問題，如災(zāi)難化、焦慮、抑郁、軀體化和睡眠質(zhì)量等[3]。

目前，PPBCS的機(jī)制尚未明確，其發(fā)生被認(rèn)為與多種因素有關(guān)，術(shù)中組織損傷、術(shù)前術(shù)后疼痛、年齡、遺傳、心理、社會及神經(jīng)敏化等因素與PPBCS的發(fā)生和發(fā)展均有著重要關(guān)聯(lián)[4-7]。對于PPBCS目前的主要康復(fù)治療方法包括物理療法、音樂療法、認(rèn)知療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中醫(yī)康復(fù)等[8-12]。

某些疼痛被認(rèn)為是皮質(zhì)起源，因錯(cuò)誤的感覺反饋引起腦皮質(zhì)的異常重塑，從而影響患者的疼痛體驗(yàn)[13]。基于鏡像神經(jīng)元(mirror neuron,MN)理論的動作觀察，通過鏡像錯(cuò)覺提供視覺反饋輸入，影響人腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經(jīng)形成的腦皮質(zhì)模式，從而減輕患者疼痛。其對腦卒中肩手綜合征疼痛康復(fù)的效果已被證實(shí)[14]，對高位脊髓損傷后上肢Ⅱ型復(fù)雜性局部疼痛綜合征也被認(rèn)為可能有效[15]。本研究采用鏡像設(shè)備提供健側(cè)上肢運(yùn)動的視覺反饋，旨在觀察鏡像療法(mirror therapy)對PPBCS患者上肢疼痛及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年6月在本院門診就診的PPBCS隨訪患者。目前PPBCS尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級，乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)胸部、手臂、腋窩等部位疼痛，且持續(xù)時(shí)間達(dá)3個(gè)月或以上，排除其他導(dǎo)致上肢疼痛的疾病或干擾因素，即可確定PPBCS診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～65歲，乳腺癌為初次、單側(cè)發(fā)??；②TNM分期Ⅱ期或Ⅲ期，并行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；③生命體征平穩(wěn)，言語表達(dá)及認(rèn)知能力正常；④疼痛數(shù)字分級量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分≥4分；⑤重要臟器功能正常；⑥預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑦自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知、情感障礙無法配合治療；②并發(fā)心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭；③既往有神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導(dǎo)致上肢及胸部疼痛；④正在服用止痛藥物或正在接受神經(jīng)阻滯等疼痛治療。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算

根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需樣本量的估計(jì)公式，參照相關(guān)文獻(xiàn)，取抽樣誤差δ=0.8，標(biāo)準(zhǔn)差σ=0.7，Ⅰ類錯(cuò)誤顯著性水平α=0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤顯著性水平β=0.10，并允許10%的脫落率，代入公式得最小樣本量約為60例，本研究實(shí)際入組62例。

1.2.2 試驗(yàn)分組

符合條件的病例按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組(n=31)和鏡像組(n=31)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

充分告知患者本研究的可能受益及不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。

1.2.3 試驗(yàn)方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，鏡像組在對照組的基礎(chǔ)上每天增加鏡像訓(xùn)練30 min，每周5次，共4周。由經(jīng)過培訓(xùn)的治療師執(zhí)行。

常規(guī)康復(fù)治療主要包括有氧運(yùn)動和傳統(tǒng)康復(fù)治療。有氧運(yùn)動每次40 min，每周5次。傳統(tǒng)康復(fù)治療包括針灸和推拿，每次20 min，每周5次。

鏡像訓(xùn)練[14]在指定的安靜治療間內(nèi)進(jìn)行，患者端坐位，患側(cè)上肢藏在正前方桌上的鏡像盒里，注意力集中于鏡子中出現(xiàn)的健側(cè)上肢動作上。本研究共選擇5組動作用于患者觀察，包括健側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指集團(tuán)屈伸。待患者熟悉環(huán)境放松后，治療師首先向患者解釋鏡像訓(xùn)練流程，并逐個(gè)動作演示給患者看，直到患者完全理解。患者完全理解后開始重復(fù)前面提到的5個(gè)上肢動作，每個(gè)動作重復(fù)5 min，速度約1次/s，重復(fù)5個(gè)動作之前，先讓患者安靜觀察鏡像中健側(cè)上肢5 min。在安靜觀察及動作訓(xùn)練過程中，均強(qiáng)調(diào)患者盡量想象鏡像中的上肢是患側(cè)上肢。全部動作練習(xí)結(jié)束后，治療師通過引導(dǎo)語讓患者把注意力重新集中于自己身體和周圍環(huán)境，然后讓其體會訓(xùn)練過程中肢體運(yùn)動的感覺。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在治療前，治療后4周、8周、12周，對患者進(jìn)行相關(guān)檢查，采集病例資料并進(jìn)行量表評定。記錄每次隨訪情況，脫落病例剔除，對失訪及退出研究的病例進(jìn)行意向分析。

1.3.1 NRS

采用數(shù)字0～10評估癥狀嚴(yán)重程度，其中0代表沒有癥狀，10代表可以想象最嚴(yán)重癥狀。

1.3.2 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,EORTCQLQ-C30)

該量表由患者自評。共30個(gè)項(xiàng)目，包括5個(gè)功能量表領(lǐng)域，3個(gè)癥狀量表和6個(gè)癥狀單項(xiàng)領(lǐng)域，以及1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域。分析時(shí)每個(gè)領(lǐng)域作為一個(gè)獨(dú)立變量。為了使得各領(lǐng)域評分能互相比較，采用極化差方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)化得分[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，重復(fù)測量設(shè)計(jì)采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有病例完成試驗(yàn)，無脫落和失訪。

2.1 NRS

Box協(xié)方差矩陣齊性檢驗(yàn)P=0.991，符合重復(fù)測量方差分析條件。分析顯示，時(shí)間效應(yīng)顯著(F時(shí)間=69.910,P＜0.05)，時(shí)間與干預(yù)之間存在交互效應(yīng)(F交互=4.404,P＜0.05)。進(jìn)一步行主效應(yīng)單變量方差分析，治療前和治療后4周，兩組NRS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后8周和12周，鏡像組NRS評分均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 EORTCQLQ-C30

治療12周后，除軀體功能外，鏡像組各項(xiàng)功能評分均有高于對照組的趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。鏡像組各癥狀評分均有低于對照組的趨勢，但除疼痛癥狀(P=0.012)外，其他癥狀均無顯著性差異（P＞0.05）。鏡像組總健康狀況評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后NRS評分比較

表3 治療后12周兩組EORTC QLQ-C30評分比較

2.3 不良反應(yīng)

本研究所有病例未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 討論

PPBCS對患者的影響已被逐漸關(guān)注。疼痛不僅影響患者的生理狀態(tài)及功能障礙，還會給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[3]。目前，PPBCS的治療方法較多，均以緩解疼痛為目標(biāo)，療效顯著，但存在個(gè)體差異及不穩(wěn)定性[12]。藥物作為臨床治療疼痛的首選方式，在PPBCS患者中也應(yīng)用最多，療效確定，但在治療過程中患者要面對一系列的藥物副反應(yīng)?？祻?fù)治療作為一種非創(chuàng)傷性治療方式，近年來也逐漸應(yīng)用至疼痛領(lǐng)域，通過調(diào)動患者積極參與，在緩解疼痛的同時(shí)，對改善患者的肢體功能、精神心理癥狀等都起著積極的作用。

PPBCS的病理機(jī)制研究尚無統(tǒng)一定論。術(shù)中對肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve,ICBN)的損傷被認(rèn)為是可能的原因之一，但仍存在爭議[3-4,17]。有研究認(rèn)為PPBCS的發(fā)生與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)有關(guān)[18]，并且術(shù)后的抑郁、焦慮等心理因素可加重患者疼痛[19]。神經(jīng)敏化也被研究者認(rèn)為是可能促進(jìn)PPBCS發(fā)生的原因之一，并曾嘗試通過圍手術(shù)期使用環(huán)氧合酶-2抑制劑減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以期改善中樞神經(jīng)敏化并提高痛閾，效果不顯著[20]。

鏡像療法是基于MN理論的康復(fù)手段之一，最早被用于截肢后幻肢痛的治療，目前國外已用于減輕疾病或損傷引起的各種疼痛[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法改善PPBCS的療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療。

本研究中，患者鏡像治療涉及上肢全部關(guān)節(jié)運(yùn)動，通過健側(cè)肢體運(yùn)動提供的視覺反饋輸入，重建感覺反饋與運(yùn)動執(zhí)行之間的無痛性關(guān)系，進(jìn)而改善PPBCS癥狀[22]。鏡像治療過程中患者的精神放松與注意力轉(zhuǎn)移可能也是緩解疼痛的因素之一[14]。本研究還顯示，治療后12周，鏡像組EORTC QLQ-C30總健康狀況評分高于對照組，表明鏡像療法緩解PPBCS癥狀的同時(shí)，對患者生活質(zhì)量的改善可能會有幫助。在分類指標(biāo)中，除軀體功能外，其他癥狀均有所改善；但除疼痛癥狀外，其他較對照組均無顯著性差異。可能與研究納入樣本量不足、放療劑量及不同化療藥物等導(dǎo)致PPBCS的病理機(jī)制存在差異等有關(guān)。

綜上所述，鏡像療法可以改善PPBCS患者的臨床癥狀，并對患者生活質(zhì)量的改善有所幫助。進(jìn)一步研究需要擴(kuò)大樣本量，并嚴(yán)格選擇患者放療劑量及化療藥物等。

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