董 亮，周 青，紀永利，崔永勝，王 濤

(1.勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，2.婦產(chǎn)科，3.口腔科，山東 東營 257034)

超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)已廣泛用于對胸部病變的定性診斷，其各具優(yōu)缺點。本研究回顧性分析接受超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的244例無骨無肺氣遮擋胸部病變患者的臨床資料，旨在對比兩種活檢方法的診斷效能及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年1月在我院接受診治的胸部病變患者244例。納入標準：①影像學(xué)提示病變分別位于胸壁或胸膜、肺周圍、前縱隔，且病變均無骨及肺氣遮擋；②影像學(xué)或纖維支氣管鏡檢查、痰細胞學(xué)檢查不能確診；③病變均可在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，具有超聲可視的特點，且病變均有安全穿刺路徑；④術(shù)前查凝血四項及血常規(guī)均正常；⑤>60歲老年人無嚴重心肺功能不全，且均可配合并能耐受手術(shù)。根據(jù)穿刺的引導(dǎo)方法不同，將244例患者分為超聲組(n=114)和CT組(n=130)。兩組患者的一般資料見表1。超聲組病變位于胸壁及胸膜32例、肺周圍64例、前縱隔18例；CT組病變位于胸壁及胸膜31例、肺周圍84例、前縱隔15例?；颊呋蛑毕涤H屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 超聲組：采用百勝MyLab75彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭，深部病變探頭頻率4.5 MHz，淺表病變探頭頻率5.0～10.0 MHz；CT組：采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機，金屬柵欄。采用BARD全自動穿刺活檢槍，射程15 mm或22 mm，穿刺活檢針均使用日本八光18G活檢針，取材長度10 mm或17 mm。對位于心包、前縱隔、大血管旁且直徑<3 cm的病變首選超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

由具有10年以上穿刺經(jīng)驗的介入醫(yī)師進行穿刺操作。

超聲組：行消毒皮膚、局部麻醉，在超聲動態(tài)監(jiān)測下沿安全穿刺路徑對目標穿刺1～3針，取材后即刻對標本進行固定，送病理科。在穿刺完成后6 h內(nèi)監(jiān)測患者血壓、呼吸頻率、脈搏等，12 h后對患者進行CT掃描明確有無氣胸，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。CT組：患者接受胸部平掃確定病變位置，并以柵欄定位；行皮膚消毒、局部麻醉；穿刺病灶，CT再次掃描確認是否刺入病灶，穿刺1～3針，取材后即刻固定后送病理科；術(shù)后立刻掃描穿刺部位，觀察穿刺路徑有無出血，并注意患者有無咯血及氣胸的發(fā)生，術(shù)后監(jiān)測同超聲組。

1.3 穿刺活檢評估標準 活檢成功的標準：①術(shù)后病理證實穿刺結(jié)果為惡性或良性；②穿刺針刺入病灶，組織取材滿意；③病理未證實良惡性者影像學(xué)隨訪3～6個月顯示病灶縮小或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率 超聲組112例穿刺成功，2例刺入病灶邊緣、穿出物為血液混雜少量組織碎片，患者因術(shù)中咯血終止穿刺；穿刺成功率98.25%(112/114)；CT組113例一次性穿刺成功，17例未刺入病灶，其中8例刺穿病灶、9例刺入病灶邊緣，穿出物為血液混雜少量組織碎片；穿刺成功率86.92%(113/130)。超聲組與CT組穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.84，P<0.01)。

2.2 活檢成功率 超聲組：活檢成功110例，其中惡性病變70例，包括腺癌24例、鱗癌27例、惡性間皮瘤5例、胸腺瘤B3型4例、血管肉瘤3例、胸膜滑膜肉瘤2例、胸腺癌2例、彌漫大B細胞淋巴瘤2例、卵巢癌1例；良性病變40例，包括炎癥21例、結(jié)核14例、出血性梗死3例、結(jié)節(jié)病2例。2例由于穿出物中有效細胞數(shù)量太少不足以明確診斷、2例未刺入病灶。活檢成功率為96.49%(110/114)。

CT組：活檢成功103例，其中惡性病變73例，包括腺癌30例、鱗癌33例、惡性間皮瘤3例、胸腺癌2例、胸腺瘤B3型2例、血管肉瘤2例、轉(zhuǎn)移性母細胞瘤1例；良性病變30例，包括炎癥15例、結(jié)核11例、出血性梗死2例、結(jié)節(jié)病2例。10例由于穿出物為壞死組織或有效細胞太少不足以明確診斷、17例未刺中病灶?；顧z成功率79.23%(103/130)。超聲組和CT組活檢成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.32，P<0.01)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 超聲組4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為術(shù)后少量氣胸，2例為術(shù)后少量氣胸合并術(shù)中少量咯血，經(jīng)抗感染治療后病灶消失；4例患者術(shù)后觀察24 h后癥狀均消失。超聲組并發(fā)癥發(fā)生率3.51%(4/114)。CT組22例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中14例術(shù)后發(fā)生氣胸、8例氣胸合并出血；2例肺壓縮>50%，經(jīng)治療后氣胸消失；余觀察24 h后氣胸未加重，1周后氣胸消失；8例穿刺路徑出血患者，給予氨甲環(huán)酸止血后好轉(zhuǎn)，觀察1周未見加重。CT組并發(fā)癥發(fā)生率16.92%(22/130)。超聲組和CT組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.48，P<0.01)。

表1 超聲組與CT組一般資料比較

圖1 患者女，47歲，坐位CEUS引導(dǎo)穿刺前縱隔病變 CT引導(dǎo)穿刺針進入壞死區(qū)(A)，病理顯示壞死組織(B； HE，×20)， CEUS引導(dǎo)穿刺針避開壞死區(qū)(C)，病理顯示彌漫大B細胞淋巴瘤(D；HE，×400) (長箭示穿刺針；短箭示壞死區(qū)) 圖2 患者男，62歲，CT引導(dǎo)右下肺表面病變穿刺 CT顯示穿刺針經(jīng)過含氣肺刺入病變引發(fā)氣胸(A)，病理顯示腺癌(B；HE，×400) (箭示穿刺針) 圖3 患者女，60歲，超聲引導(dǎo)左下肺表面病變穿刺 超聲顯示穿刺針經(jīng)過病變與胸膜接觸部(A)，病理顯示卵巢癌肺轉(zhuǎn)移(B；HE，×400) (箭示穿刺針)

3 討論

位于胸壁及胸膜、肺周圍、前縱隔且無骨骼無肺氣遮擋的胸部病變，屬于超聲下可視病變，目前常用超聲或CT引導(dǎo)穿刺活檢。研究[1-3]顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周圍病變穿刺活檢的成功率可達90%以上，并發(fā)癥發(fā)生率為0～8.10%，且多為氣胸(2.84%)和出血(3.55%)。Khosla等[4]認為超聲引導(dǎo)下胸壁及胸膜病變活檢成功率與CT一致，且并發(fā)癥發(fā)生率較CT低，手術(shù)時間較CT短，是更經(jīng)濟、無輻射、操作更方便的穿刺引導(dǎo)方法。本研究CT組穿刺成功率為86.92%，與王昌國等[5]報道的CT引導(dǎo)下肺周圍病變穿刺活檢一次取材成功率87.20%相近，均低于本研究超聲組穿刺成功率(98.25%)?？赡艿脑驗椋孩佼敳≡顑?nèi)出現(xiàn)壞死或液化時，超聲可通過造影增強技術(shù)顯示目標病灶的造影高增強區(qū)域(惡性病灶局部組織微血管密度及分布增多[6-7])，進而可精準引導(dǎo)穿刺針避開病灶壞死區(qū)，而CT引導(dǎo)下穿刺避開壞死區(qū)相對困難(圖1)；②當病灶長軸方向與z軸形成角度時，超聲探頭可靈活調(diào)整，沿病灶長軸方向引導(dǎo)穿刺針準確刺入病灶，尤其當上胸部病變被肩胛骨遮擋時，可囑患者抬高上肢，使肋間隙增寬，以清晰顯露病變；③當病灶體積小且位于肺組織深部時，超聲引導(dǎo)下穿刺針仍較易準確刺入目標，而CT引導(dǎo)下穿刺針則易偏出目標病灶[1-3]；④CT引導(dǎo)下穿刺活檢并非實時動態(tài)顯示，故其穿刺成功率與術(shù)者的熟練程度有關(guān)[4-6]。

本研究超聲組活檢成功率為96.49%，高于CT組(79.23%)。當取材為變性壞死組織或組織量太少時，無法滿足病理診斷需要[8-11]。本研究10例CT引導(dǎo)下穿出物出為壞死組織或有效細胞太少不足以明確診斷。王連學(xué)等[8-10]報道病變直徑越大，出現(xiàn)壞組織的概率越大，病灶直徑>5 cm時，穿刺物為壞死組織的概率高達53.50%，且壞死區(qū)域范圍和形狀差異大，以病灶中央?yún)^(qū)多見。超聲血流成像聯(lián)合CEUS可識別局部組織微血管密度及分布增多區(qū)域，有效避開壞死區(qū)，達到有效取材，以滿足病理診斷需求[6-7,9]。當病灶壞死區(qū)域范圍較大時，CT引導(dǎo)下穿刺易致取材少或穿出物為壞死組織。當病灶直徑較小時，超聲仍可精確引導(dǎo)穿刺，取材較滿意，而CT引導(dǎo)下穿刺針易穿過或偏出病灶，導(dǎo)致取材不足。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥為氣胸和出血，且其發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)[1,4-6,10]。本研究CT組并發(fā)癥的發(fā)生率高于超聲組(P<0.01)，可能的原因是：①當肺表面病灶直徑較小時，病灶與胸膜接觸面積小，CT較難避開含氣的肺，易劃傷胸膜導(dǎo)致氣胸和出血[2](圖2)；而超聲可實時動態(tài)調(diào)節(jié)穿刺針，在病變與胸膜接觸部位進針(圖3)，易避開含氣肺，故氣胸及出血發(fā)生率低；②CT引導(dǎo)下穿刺時間較長，胸膜在呼吸運動中反復(fù)受穿刺針損傷，更易引起氣胸和出血，當病灶周圍存在肺氣腫及肺大皰時氣胸和出血的發(fā)生概率增加[6,11-12]；超聲引導(dǎo)下肺穿刺用時短，患者屏氣數(shù)秒即可完成，但炎癥情況下氣胸、出血發(fā)生率也會增高[13]；③CT引導(dǎo)肺穿刺可能穿透病灶或偏離病灶從而損傷到含氣肺，尤其當病灶直徑<3 cm時，這種概率增加[10-11]，而超聲引導(dǎo)下肺穿刺前可精確測量穿刺距離，調(diào)整活檢槍的量程，避免穿透病灶引發(fā)出血。

總之，對于無骨無肺氣遮擋胸部病變的診斷，超聲引導(dǎo)下穿刺具有實時動態(tài)、省時省力、操作方便、無輻射、經(jīng)濟、可鑒別富血供區(qū)域等優(yōu)點[14]，與CT引導(dǎo)下比較，穿刺成功率及活檢成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。

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