張明東+王士雷

摘 要：目的 探討超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉在腰椎疾病行下肢手術(shù)中的應(yīng)用可行性。方法 選取2016年12月～2017年6月于我院行下肢手術(shù)的腰椎疾病患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，對(duì)照組患者行單純?nèi)砺樽?，觀察組在全身麻醉的同時(shí)聯(lián)合B超引導(dǎo)前路坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯。分析兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、蘇醒后躁動(dòng)情況及麻醉藥物的用量。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)中麻醉藥物用量少于對(duì)照組，患者的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間也比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者蘇醒后的躁動(dòng)情況發(fā)生率及躁動(dòng)程度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在腰椎疾病患者中，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量，維持穩(wěn)定的術(shù)中血流，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)拔管與早期活動(dòng)，是理想的下肢骨折手術(shù)麻醉方式。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；全身麻醉；下肢骨折手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.4；R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.035

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0101-02

Abstract：Objective To investigate the feasibility of ultrasound-guided anterior sciatic nerve and femoral nerve block anesthesia combined with general anesthesia in lumbar surgery.Methods 80 patients with lumbar spine disease undergoing lower extremity operation in our hospital from December 2016 to June 2017 were randomly divided into observation group and control group，40 cases in each group，patients in the control group underwent general anesthesia.The observation group underwent general anesthesia combined with B-guided anterior sciatic nerve and femoral nerve block.Analysis of two groups of patients after the recovery time，wake up after the rest and the amount of anesthetic drugs.Results The amount of anesthetic used in the observation group was less than that of the control group.The extubation time and recovery time were also shorter in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of restlessness and degree of restlessness in the observation group were lower than those in the control group after awakening，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided anterior sciatic nerve and femoral nerve block combined with general anesthesia can reduce the dosage of analgesic drugs maintain stable intraoperative blood flow improve the analgesic effect and promote extubation and early activity in patients with lumbar vertebrae disease.It is an ideal anaesthesia for lower limb fracture surgery.

Key words：Ultrasonic guidance；Nerve block；General anesthesia；Lower extremity fracture surgery

下肢骨折常用治療方式為手術(shù)治療，但存在時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大及對(duì)患者呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)影響大的缺點(diǎn)，尤其合并腰椎骨折或腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)麻醉安全性與有效性要求更高[1]。合并腰部疾病的患者臨床上以全身麻醉為主，具有確切的療效，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，患者出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)[2]。近年來(lái)外周區(qū)域神經(jīng)阻滯的相關(guān)研究逐漸增多，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)干擾小，并發(fā)癥與相關(guān)禁忌癥也更少。其鎮(zhèn)痛關(guān)鍵在于保證麻醉藥物充分?jǐn)U散于神經(jīng)區(qū)域，以超聲阻滯最為確切。本課題對(duì)超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯與全身麻醉在腰部疾病導(dǎo)致需給予下肢骨折手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的可行性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月～2017年6月于蘭陵縣人民醫(yī)院擇期進(jìn)行下肢手術(shù)治療的患者80例，所有患者都患有嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出癥或者高處墜落傷導(dǎo)致的腰椎骨折。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，所有患者均簽署知情同意書(shū)，近期均未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，均無(wú)周?chē)窠?jīng)阻滯禁忌證，排除內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、對(duì)麻醉藥物過(guò)敏、意識(shí)障礙者[3]。所有患者隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組與觀察組，每組各40例患者。對(duì)照組中男22例，女18例，年齡30～63歲，平均年齡（47.86±5.48）歲，BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（21.96±3.21）kg/m2，合并冠心病5例，糖尿病7例，陳舊性心肌梗死2例；高血壓10例，手術(shù)類(lèi)型：脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)26例，足踝跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)15例。觀察組中男21例，女19例，年齡30～64歲，平均年齡（47.90±5.52）歲，BMI 18～30kg/m2，平均BMI（22.01±3.18）kg/m2，合并冠心病4例，糖尿病4例，陳舊性心肌梗死4例；高血壓11例，手術(shù)類(lèi)型：脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)22例，足踝跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)17例。兩組患者在年齡、性別及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。endprint

1.2方法 所有患者均給予全身麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg依次靜脈注射，患者意識(shí)消失后順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg緩慢注入，待顯效，置入喉罩并用呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣。手術(shù)中以瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）進(jìn)行靜脈維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前的10 min 停止。術(shù)后還需依據(jù)患者HR、血壓及BIS 值的變化對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)還需加用血管活性藥物。

聯(lián)合組在全身麻醉后，給予超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯取仰臥位，給予常規(guī)消毒后將索諾聲EDGE高頻探頭平行置于腹股溝韌帶水平調(diào)整探頭及深度獲取圖像，對(duì)股靜脈、股動(dòng)脈及股神經(jīng)進(jìn)行確認(rèn)[4]。將穿刺針從股動(dòng)脈外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)行阻滯，穿刺針穿過(guò)髂筋膜，可以感受到明顯的突破感，以0.5%羅哌卡因15 ml 注入即完成阻滯。前路坐骨神經(jīng)定位：髂前上棘與恥骨上端連線中內(nèi)1/3與大轉(zhuǎn)子水平線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。將低頻探頭橫向放置在定位點(diǎn)調(diào)整探頭位置深度以及增益獲取坐骨神經(jīng)圖像，避開(kāi)股骨進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針，肥胖患者平面外進(jìn)針，到達(dá)坐骨神經(jīng)前面將穿刺位置固定，回抽無(wú)血，以0.5%羅哌卡因20 ml注入即完成阻滯，局麻藥將神經(jīng)壓向后方顯影更清晰。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、蘇醒后的躁動(dòng)情況及麻醉藥物的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的對(duì)比，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料比較，P<0.05則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者手術(shù)中麻醉藥物瑞芬太尼、丙泊酚的用量顯著少于對(duì)照組患者，患者的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間也顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者蘇醒后的躁動(dòng)情況對(duì)比 觀察組患者蘇醒后的躁動(dòng)情況發(fā)生率及躁動(dòng)程度均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

下肢骨折手術(shù)會(huì)對(duì)循環(huán)及呼吸功能造成較大影響，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中的麻醉方式應(yīng)慎重選擇。全身麻醉為傳統(tǒng)麻醉方式，但弊端較多。腰叢、腰骶叢為下肢主要神經(jīng)支配，且以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)最為重要。采用神經(jīng)阻滯時(shí)其效果又取決于對(duì)神經(jīng)的定位，準(zhǔn)確置入神經(jīng)導(dǎo)管，能夠降低損害且使局麻藥發(fā)揮最佳效果。前路坐骨的優(yōu)勢(shì)在于患者不用調(diào)整體位避免了側(cè)臥位時(shí)患者骨折引起的刺激，更加舒適。

本次結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)中麻醉藥物瑞芬太尼、丙泊酚的用量顯著減少，患者的拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間也顯著縮短，觀察組患者蘇醒后的躁動(dòng)情況發(fā)生率及躁動(dòng)程度均顯著低于對(duì)照組患者。進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量，維持穩(wěn)定的術(shù)中血流，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)拔管與早期活動(dòng)，是理想的下肢骨折手術(shù)麻醉方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]史創(chuàng)國(guó)，吳蕾，張怡，等.腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年人工股骨頭置換手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（3）：56-58.

[2]封華勛，黃增平，吳華，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，（01）：12-13，71.

[3]平斯妍，劉丹彥.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016，42（1）：12-14.

[4]陸小龍，梅斌，陳士壽，等.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（3）：237-240.

收稿日期：2017-7-24；修回日期：2017-8-16

編輯/王朵梅endprint