易進(jìn)+蘇虔+褚東曉

【關(guān)鍵詞】 頑固性跟痛癥；關(guān)節(jié)鏡；跖筋膜松解；病案

跟痛癥是足踝外科非常多見(jiàn)的一種疾病。其主要癥狀是足跟部周圍的疼痛腫脹，在足跟負(fù)重時(shí)癥狀加重，休息時(shí)可緩解。有文獻(xiàn)表明，美國(guó)至少有10%的人口會(huì)在他們的一生中經(jīng)歷足跟痛的相關(guān)疾病，每年因此就診的患者超過(guò)200萬(wàn)[1]，我國(guó)目前還沒(méi)有報(bào)道跟痛癥發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)。生活中常見(jiàn)的主要是足跟骨刺性的跟痛癥，其中癥狀反復(fù)發(fā)作、治療難以痊愈的又被稱為頑固性跟痛癥。頑固性跟痛癥對(duì)患者的生活和就業(yè)造成極大的影響。目前，本病的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療的方法和效果各不相同。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，眾多一線醫(yī)生做了各種相關(guān)的臨床探索。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治1例頑固性跟痛癥患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及治療結(jié)果匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者，男，57歲。因左足跟反復(fù)疼痛2年余入院，曾多次在外院行中醫(yī)理療及局部封閉等保守治療，癥狀反復(fù)。近1個(gè)月來(lái)癥狀加重，行走時(shí)足跟部刺痛，行DR示足跟部骨刺?；颊呒韧】禒顩r良好，無(wú)相關(guān)病史。?？魄闆r：左足跟部稍腫脹，皮膚未見(jiàn)明顯異常，足跟中點(diǎn)壓痛明顯，未觸及明顯突起，左足背伸、跖屈稍受限，四肢肌力、肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.50×109·L-1，淋巴細(xì)胞比率46.7%，單核細(xì)胞百分比8.7%，中性粒細(xì)胞百分比38.2%，紅細(xì)胞4.63×1012·L-1，血紅蛋白141 g·L-1，血小板230×109·L-1。乙肝表面抗體135.39 mIU·mL-1；抗Ro-52抗體陽(yáng)性；總蛋白62.2 g·L-1，球蛋白22.0 g·L-1，乳酸脫氫酶130 IU·L-1，三酰甘油2.38 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol·L-1，同型半胱氨酸16 μmol·L-1，碳酸氫鹽17 mmol·L-1。凝血六項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率等未見(jiàn)明顯異常。心電圖正常。腹部彩超提示脂肪肝。膽、胰、脾、雙腎回聲及血流未見(jiàn)明顯異常。右足跟正側(cè)位DR示右跟骨骨刺，見(jiàn)圖1。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后，置患者于仰臥位，消毒鋪巾，標(biāo)記筆沿后踝外側(cè)劃一條豎線，再沿跖筋膜走向畫線，兩線交點(diǎn)為操作入路，于此前方2 cm處做一觀察入路（見(jiàn)圖2）。用尖刀片在兩處入路切開(kāi)皮膚，用直鉗鈍性分離至骨贅處，于觀察入路置入關(guān)節(jié)鏡，操作入路置入刨刀（見(jiàn)圖3），清理增生跖筋膜組織后顯露骨贅，然后置入磨鉆清理骨贅（見(jiàn)圖4、圖5），C臂透視骨贅清理干凈（見(jiàn)圖6），再次刨刀清理增生跖筋膜，然后在骨贅清理處用2號(hào)克氏針打孔減壓，最后用等離子刀燒灼止血，關(guān)閉窗口，用繃帶加壓包扎。

3 術(shù)后患足功能評(píng)估方法

采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）足部功能評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，分別記錄術(shù)前、術(shù)后1周及1，3，6個(gè)月時(shí)AOFAS足部功能評(píng)分及VAS評(píng)分。

4 結(jié) 果

患者手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血少，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。術(shù)前VAS評(píng)分為8分，術(shù)后1周為6分，術(shù)后1，3，6個(gè)月均降為3分。AOFAS后足評(píng)分，術(shù)前為65分，術(shù)后1周恢復(fù)為70分，術(shù)后1，3，6個(gè)月后足評(píng)分恢復(fù)到90分左右。

5 討 論

足跟痛機(jī)制尚不明確，目前有文獻(xiàn)報(bào)道，跟痛癥的主要發(fā)病因素有跖筋膜炎、跟周滑囊炎、跟骨骨刺，以及踝管綜合征等[2-4]。面對(duì)保守治療無(wú)效的頑固性跟痛癥存在各種手術(shù)方式的選擇，目前對(duì)于理想的外科手術(shù)方法沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[5]。現(xiàn)有的手術(shù)方式包括切開(kāi)或微創(chuàng)方式的跖筋膜松解，跟骨骨刺切除以及跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)松解等[6-8]。跟痛癥的發(fā)病機(jī)制雖然還不明確，但有文獻(xiàn)報(bào)道，其與相關(guān)部位的解剖特點(diǎn)有著密切關(guān)系[9]。足底筋膜的解剖分為內(nèi)側(cè)帶，中央帶和橫向帶3個(gè)帶。中央帶近端內(nèi)側(cè)為跟骨結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)端過(guò)渡形成5個(gè)獨(dú)立的分支，這些分支附著于籽骨和2～5腳趾底板[10]。跖筋膜的生物力學(xué)應(yīng)力及其與跟骨的影響是跟痛癥發(fā)生的原因，這個(gè)是最常被引用的。跖筋膜提供著重要的功能，特別是支撐足弓，有助于腳在推進(jìn)中翻轉(zhuǎn)。跖筋膜的起點(diǎn)為中央帶近端，處于負(fù)重區(qū)，長(zhǎng)期受到行走時(shí)產(chǎn)生的牽拉刺激，這個(gè)特點(diǎn)導(dǎo)致跖筋膜容易累積損傷，形成慢性無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致周圍產(chǎn)生疼痛[11]。由于跖筋膜與跟骨的解剖關(guān)系，跟骨容易對(duì)跖筋膜周圍滑囊刺激，繼而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，這樣會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。跖筋膜對(duì)跟骨的刺激則會(huì)使跟骨產(chǎn)生骨贅，也就是跟骨骨

刺；同樣，跟骨骨刺也會(huì)加重足跟的疼痛。骨贅、跖筋膜及跟周的滑囊炎癥，在這些因素的共同作用下，更容易引起頑固性跟痛癥。針對(duì)上述因素，頑固性跟痛癥的治療不能忽略跖筋膜炎對(duì)其的影響。筆者對(duì)本例患者跖筋膜進(jìn)行了充分的松解，對(duì)頑固性跟痛癥的癥狀緩解會(huì)有治療效果。

本研究的局限性為，影響跟痛癥治療效果的因素很多，如足底跖腱膜損傷、跟墊病變神經(jīng)性跟痛、跟骨病變等[12]；因此，只考慮松解跖筋膜和切除骨刺，這對(duì)治療跟痛癥的干預(yù)不具有唯一性。跟痛癥是否與骨刺有關(guān)一直存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為，跟痛癥與跟骨骨刺無(wú)關(guān)，11%～16%的青中年人群有跟骨骨刺，但是并沒(méi)有癥狀[1]。也有研究認(rèn)為，跟骨骨刺與跟痛癥密切相關(guān)，大約75%的跟痛癥患者有跟骨骨刺[13]。對(duì)于跖筋膜松解也存在爭(zhēng)議。LUNDEEN等[14]研究了53例患者行關(guān)節(jié)鏡足底筋膜松解術(shù)，有近50%的患者反映有跖痛癥出現(xiàn)，但是該研究中有21%不是單純的跟痛癥。NERY等[15]長(zhǎng)期隨訪（9.6年）的研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜松解安全有效。然而，治療結(jié)果是患者的主觀表述以及醫(yī)生根據(jù)評(píng)分規(guī)則的主觀評(píng)價(jià)，無(wú)法獲得有效的客觀結(jié)果，這些主觀結(jié)果可能影響了最終治療效果的評(píng)定。將來(lái)可以進(jìn)行不同手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，以對(duì)其治療結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

總之，足底筋膜拉伸造成長(zhǎng)期的足底筋膜炎、滑囊炎是引起疼痛的重要原因。跟骨骨刺是直接引起跟痛癥的常見(jiàn)原因，關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解結(jié)合跟骨骨刺清除術(shù)通過(guò)松解跖筋膜和清除周圍的炎癥組織，結(jié)合切除跟骨骨刺，解決了頑固性跟痛癥的病理特征，維護(hù)了跖筋膜的完整性及其附件，對(duì)患者足部功能影響小，是治療頑固性跟痛癥創(chuàng)新的手術(shù)方法，其療效有待進(jìn)一步研究。endprint

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收稿日期：2017-09-17；修回日期：2017-11-16endprint